徐秋勝　楊寶華　徐鈞　趙錫珍

[摘要] 目的 探討腹內(nèi)壓監(jiān)測對開放危重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的影響。 方法 選取2014年5月～2016年6月期間我院EICU收治的危重癥患者85例，依據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為研究組40例和對照組45例。對照組給予常規(guī)空腸營養(yǎng)，研究組則在對照組基礎(chǔ)上進行腹內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測。分別對兩組患者治療前和治療14 d后腹內(nèi)壓變化情況、腹內(nèi)高壓發(fā)生情況、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分變化情況以及治療后7 d和14 d后腹脹、腹瀉及胃潴留等不良事件發(fā)生情況進行比較分析。 結(jié)果 患者發(fā)生胃潴留時平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg，同一患者當其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時鼻飼通暢。與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分、治療后7 d胃潴留發(fā)生率、治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹內(nèi)壓監(jiān)測能夠反映患者胃腸道功能，并可作為危重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)指標。同時，腹內(nèi)壓監(jiān)測對提高危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果、降低不良事件發(fā)生率、提高預后具有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 腹內(nèi)壓監(jiān)測；危重癥患者；胃腸內(nèi)營養(yǎng)；APACHE-Ⅱ

[中圖分類號] R459；R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）12-0028-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure monitoring on gastrointestinal nutrition in critically ill patients. Methods A total of 85 critically ill patients admitted to EICU in our hospital from May 2014 to June 2016 were randomly divided into study group（n=40） and control group（n=45） according to random number method. The control group was given routine jejunal nutrition， and the study group was given dynamic monitoring of intra-abdominal pressure based on the treatment of the control group. The changes of intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension， blood lactic acid， endotoxin and APACHE-Ⅱscores before treatment and after treatment for 14 days， and the occurrence of adverse events including abdominal bloating， diarrhea and gastric retention at 7 days and 14 days after treatment between the two groups were compared and analyzed. Results The average intra-abdominal pressure of patients with gastric retention was （17.42±0.41） mmHg. The same patient had gastric retention when the intra-abdominal pressure value was greater than the value， and after lowering abdominal pressure treatment， the intra-abdominal pressure value was less than the value and the nasal feeding was unobstructed. Compared with those before treatment， the intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin and APACHE-Ⅱscore were significantly lower in the two groups after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin， APACHE-Ⅱscore ，the gastric retention rate at 7 days after treatment and abdominal bloating and gastric retention rates at 14 days after treatment in the study group were significantly lower than those in the control group， and the difference was significant after statistical treatment（P<0.05）. Conclusion Intraocular pressure monitoring can reflect the gastrointestinal function of patients， and can be used as indicators of gastrointestinal nutrition in critically ill patients. At the same time， intra-abdominal pressure monitoring is of great significance for improving the nutritional effect and the prognosis， and reducing adverse events of critically ill patients.

[Key words] Intra-abdominal pressure monitoring； Critically ill patients； Gastrointestinal nutrition； APACHE-Ⅱ

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）為腹腔內(nèi)潛在的壓力，當患者處于危重狀況時，其IAP會出現(xiàn)5～7 mmHg的波動，當IAP持續(xù)增高或反復增高12 mmHg以上者，則會造成腹腔高壓（intra abdominal hypertension，IAH）的發(fā)生[1]；當IAP持續(xù)增高達20 mmHg以上，并伴有器官功能障礙或衰竭者，則會導致腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生[2]。因而，對危重癥患者腹內(nèi)壓的監(jiān)測對臨床診斷、治療和預后的判斷均具有十分重要的參考價值[3]。同時，胃腸功能障礙也是危重癥患者臨床上較為常見的并發(fā)癥，且胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為危重癥患者重要的營養(yǎng)手段，但由于危重癥患者病情的復雜性，往往對胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持表現(xiàn)出不耐受，從而影響了患者的治療效果和預后康復[4]。由于IAP與胃腸道功能密切相關(guān)，并能夠作為危重癥患者能否進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的關(guān)鍵指標[5]。因此，本研究通過對危重患者IAP水平的監(jiān)測及其對患者營養(yǎng)方式選擇的影響，旨在為提高患者的臨床治療和預后效果提供更有價值的參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年6月期間我院EICU收治的危重癥患者85例，其中男52例，女33例；年齡34～79歲，平均（59.48±11.36）歲；原發(fā)疾病主要包括：重型顱腦損傷25例，重癥肺炎23例，感染性休克15例，重癥胰腺炎13例，嚴重多發(fā)傷9例。納入標準：①患者發(fā)病后72 h內(nèi)入院者；②年齡<80歲者；③空腸營養(yǎng)前患者未見腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀；④患者本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①妊娠狀態(tài)及產(chǎn)后3個月內(nèi)；②年齡<18周歲；③膀胱術(shù)后、胃十二指腸術(shù)后；④低鉀血癥，糾正后不排除；⑤診斷為腸梗阻。監(jiān)測終點：①患者離開EICU；②拔除導尿管或鼻胃管；③患者死亡。依據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為研究組40例和對照組45例，兩組患者在性別比例、平均年齡、原發(fā)疾病等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者入院時和治療14 d后常規(guī)進行血乳酸、內(nèi)毒素以及APACHE-Ⅱ評分，并給予胃腸減壓、禁食、抗感染等對癥治療。兩組患者均在CT引導下放置鼻腸導管至空腸內(nèi)，經(jīng)體液回抽，pH測定在堿性范圍內(nèi)。對照組給予常規(guī)空腸營養(yǎng)，即患者入院后48 h后行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，留置FOLEY導尿管、鼻胃管、給予鼻飼營養(yǎng)。營養(yǎng)液：瑞能（1 mL∶1.3 kcal，200 mL/瓶），營養(yǎng)物質(zhì)給予按照由少至多、由慢至快、由淡至濃的原則進行。研究組則在對照組基礎(chǔ)上進行腹內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測，選用膀胱測壓法進行檢測，即測壓前常規(guī)對患者的呼吸道進行清理，取平臥位，頭部抬高30°，留置FOLYE導尿管和集尿器，向膀胱內(nèi)注入50～80 mL無菌等滲鹽水，并連接測壓尺進行腹內(nèi)壓的測定。動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓，每12小時測量1次，連續(xù)測量2次，取平均值。連續(xù)兩次監(jiān)測IAP均≥12 mmHg診斷為腹內(nèi)高壓。胃內(nèi)營養(yǎng)方式為留置鼻胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)泵微泵加溫（37℃～40℃）鼻飼，第1天50 mL/h，如果通暢，第2天及之后以（50～100）mL/h給予輸注，如不通暢改為50 mL/h。如果出現(xiàn)胃潴留，即時測腹內(nèi)壓，記錄數(shù)值。潴留后第2天，鼻飼溫開水觀察何時鼻飼通暢再予以腸內(nèi)營養(yǎng)。同時給予患者全面綜合的護理干預措施：①密切觀察胃腸功能的變化：密切觀察并記錄患者在治療過程中的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等臨床癥狀的發(fā)生及頻次，一旦發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時報告主管醫(yī)師進行對癥處理；②胃腸道營養(yǎng)支持：盡早給予患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進胃腸黏膜的合成，增強胃腸道內(nèi)的殺菌功能，并補給免疫調(diào)節(jié)性物質(zhì)，以維持共生厭氧菌的正?；盍Γㄆ谶M行灌腸清潔，以降低胃腸內(nèi)毒素的含量；③促進胃腸道的運動：以患者臍部為中心，順時針方向行環(huán)形按摩，引導患者進行有效的深呼吸，刺激胃腸道蠕動。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析危重癥患者腹內(nèi)壓與胃潴留的相關(guān)性。對兩組患者治療前和治療14 d后腹內(nèi)壓變化情況、腹內(nèi)高壓發(fā)生情況、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分變化情況以及治療后7 d和14 d后腹脹、腹瀉及胃潴留等不良事件發(fā)生情況進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患者腹內(nèi)壓與胃潴留的相關(guān)性

患者發(fā)生胃潴留時平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg。同一患者當其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時鼻飼通暢。

2.2 兩組危重癥患者治療前后腹內(nèi)壓變化情況和腹內(nèi)高壓發(fā)生情況比較

與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組危重癥患者治療前后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分變化情況比較

與治療前相比，兩組患者治療后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組患者相比，研究組危重癥患者治療后血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組危重癥患者不同時間不良事件發(fā)生情況比較

與對照組患者相比，研究組危重癥患者治療后7 d胃潴留發(fā)生率，治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床上危重癥患者普遍伴有不同程度的臟器功能不全，尤其是對于胃腸器官受創(chuàng)后的患者，其機體消化系統(tǒng)的完整性也遭到破壞，經(jīng)營養(yǎng)支持后亦極易產(chǎn)生不耐受等諸多不良情況，在某種程度上直接影響患者機體能量的獲取，甚至可能會進一步加重患者的病情，導致死亡現(xiàn)象的發(fā)生[6，7]。據(jù)相關(guān)文獻研究資料報道，危重癥患者由于受到嚴重的損傷，機體大多處于高應激狀態(tài)，一旦得不到及時有效的處理，則極有可能產(chǎn)生負氮平衡，故此時必須通過合理的營養(yǎng)支持才能充分滿足患者機體的營養(yǎng)需求[8]。已有研究證實，科學有效的營養(yǎng)方式對于控制患者病情發(fā)展及促進患者身體康復均具有顯著價值[9]。因此，如何對危重癥患者科學選擇安全、有效的營養(yǎng)支持方案，對于自身疾病具有十分重要的輔助治療意義。

國外相關(guān)研究表明，在ICU的危重癥患者約1/3患有不同程度的腹腔內(nèi)高壓[10]，其主要于腸腔內(nèi)積聚大量的氣體和液體，同時腸壁水腫以及腹膜大量血液占位，致使腹內(nèi)壓迅速升高，導致腸管、腸壁血管受壓迫嚴重，腸蠕動將隨之減弱或消失，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖，內(nèi)毒素含量上升，從而促進感染的發(fā)生，使病情進一步惡化[11，12]。

一般在正常情況下內(nèi)毒素大多積聚于腸腔內(nèi)，而在創(chuàng)傷、燒傷、多器官功能障礙等應激狀態(tài)下，其患者免疫功能大幅度降低，腸黏膜受損，腸內(nèi)菌群平衡被破壞，導致腸功能衰竭[13]。文獻研究顯示，應激狀態(tài)時危重癥患者普遍伴有胃腸道功能障礙，腸道作為各種應激的中心器官，其腸黏膜屏障功能受損、腸道細菌與內(nèi)毒素移位是引起腸源性感染和失控性炎癥反應的重要因素[14，15]。

乳酸屬于糖酵解特異性的產(chǎn)物之一，其水平的變化能夠直接反映組織及細胞無氧酵解的具體程度，從而更為直觀地反映組織及細胞的氧代謝狀態(tài)[16]。但對于危重癥患者由于其存在一系列損害氧供或氧利用的相關(guān)因素，常表現(xiàn)為乳酸代謝紊亂，機體組織清除乳酸能力下降，出現(xiàn)血乳酸水平顯著升高等異常癥狀[17]。已有研究表明，血乳酸水平與機體細胞水平能量代謝及各臟器功能狀態(tài)之間具有一定的相關(guān)性，能夠全面反映機體缺氧及各臟器衰竭的嚴重程度，故可作為監(jiān)測危重癥患者病情的重要指標[18]。

急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）是目前國內(nèi)外臨床應用最為廣泛和權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)，也是評定各類危重癥患者病情嚴重程度，評價醫(yī)療措施效果及預測患者預后的較為科學、客觀、可信的評價指標[19]。臨床研究證實，由于危重癥患者胃腸道功能衰竭大多為應激性損傷，從而與疾病嚴重程度之間密切相關(guān)，進而使APACHE-Ⅱ評分與胃腸道功能也具有一定的相關(guān)性，可作為指導患者營養(yǎng)時機選擇的有效方法之一[20]。

本研究結(jié)果表明，患者發(fā)生胃潴留時平均腹內(nèi)壓為（17.42±0.41）mmHg。同一患者當其腹內(nèi)壓數(shù)值大于該數(shù)值時出現(xiàn)胃潴留，給予降腹內(nèi)壓處理，腹內(nèi)壓下降小于該數(shù)值時鼻飼通暢。與治療前相比，兩組患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組患者相比，研究組危重癥患者治療后腹內(nèi)壓、腹內(nèi)高壓發(fā)生率、血乳酸、內(nèi)毒素、APACHE-Ⅱ評分、治療后7 d胃潴留發(fā)生率，治療后14 d腹脹和胃潴留發(fā)生率均明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，腹內(nèi)壓監(jiān)測能夠反映患者胃腸道功能，并可作為危重癥患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)指標。同時，腹內(nèi)壓監(jiān)測對于提高危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果，降低不良事件發(fā)生，提高預后具有十分重要的意義。

[參考文獻]

[1] Barnouti HN，Zhang LY. The effect of different types of abdominal binders on intra-abdominal pressure[J]. Saudi Med J，2016，37（7）：815-816.

[2] 莊育剛，陳遠卓，周書琴，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)對腹內(nèi)高壓Ⅰ～Ⅱ級患者腹內(nèi)壓影響的研究[J]. 同濟大學學報（醫(yī)學版），2015，36（4）：104-106.

[3] Smit M，Werner MJ，Lansink-Hartgring AO，et al. How central obesity influences intra-abdominal pressure：A prospective，observational study in cardiothoracic surgical patients[J]. Ann Intensive Care，2016，6（1）：99.

[4] 鄧云霞，孫志琴，徐正梅，等. ICU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度與腹內(nèi)壓的相關(guān)性研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21（5）：311-312.

[5] Bejarano N，Navarro S，Rebasa P，et al. Intra-abdominal pressure as a prognostic factor for tolerance of enteral nutrition in critical patients[J]. J Parenter Enteral Nutr，2013，37（3）：352-360.

[6] Almeida TM，Azevedo LC，Nosé PM，et al. Risk factors for agitation in critically ill patients[J]. Rev Bras Ter Intensiva，2016，28（4）：413-419.

[7] Kohn R，Halpern SD，Kerlin MP，et al. The implications of intensive care unit capacity strain for the care of critically ill patients[J]. Rev Bras Ter Intensiva，2016，28（4）：366-368.

[8] Harvey SE，Parrott F，Harrison DA，et al. A multicentre，randomised controlled trial comparing the clinical effectiveness and cost-effectiveness of early nutritional support via the parenteral versus the enteral route in critically ill patients[J]. Health Technol Assess，2016，20（28）：1-144.

[9] Bunyani A，Mtimuni B，Kalimbira A，et al. Experiences of health professionals with nutritional support of critically ill patients in tertiary hospitals in Malawi[J]. Malawi Med J，2015，27（1）：1-4.

[10] Smit M，van Meurs M，Zijlstra JG. Intra-abdominal pressure，acute kidney injury，and obesity in critical illness[J].Crit care med，2016，44（8）：e766-e767.

[11] Kurstjens RL，de Wolf MA，Konijn HW，et al. Intravenous pressure changes in patients with postthrombotic deep venous obstruction：Results using a treadmill stress test[J]. J Thromb Haemost，2016，14（6）：1163-1170.

[12] Facy O，Combier C，Poussier M，et al. High pressure does not counterbalance the advantages of open techniques over closed techniques during heated intraperitoneal chemotherapy with oxaliplatin[J]. Surgery，2015，157（1）：72-78.

[13] Ikeda T，Ikeda K，Suda S，et al. Usefulness of the endotoxin activity assay as a biomarker to assess the severity of endotoxemia in critically ill patients[J]. Innate Immun，2014，20（8）：881-887.

[14] Hehir DA，Easley RB，Byrnes J. Noncardiac Challenges in the Cardiac ICU：Feeding，Growth and Gastrointestinal Complications， Anticoagulation，and Analgesia[J]. World J Pediatr Congenit Heart Surg，2016，7（2）：199-209.

[15] Reintam Blaser A，Jakob SM，Starkopf J. Gastrointestinal failure in the ICU[J]. Curr Opin Crit Care，2016，22（2）：128-141.

[16] 黃紅華，黃承樂，丁凱宏，等. 血乳酸水平動態(tài)監(jiān)測在危重癥患者的應用的臨床價值分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12（17）：3278-3280.

[17] 盧濤，張戈，晉照明，等. APACHE Ⅱ評分與血乳酸清除率對危重癥患者預后評估的比較[J]. 河北醫(yī)學，2015， 21（4）：552-554.

[18] Chida J，Ono R，Yamane K，et al. Blood lactate/ATP ratio，as an alarm index and real-time biomarker in critical illness[J]. Plos One，2013，8（4）：e60561.

[19] 朱睿瑤，張迪，馮麗芝，等. 血乳酸、膽堿脂酶與APACHEⅡ評分在評估危重癥患者病情預后中的研究[J].醫(yī)學研究雜志，2014，43（3）：65-67.

[20] Bian Y，Zhang P，Xiong Y，et al. Application of the APACHE II score to assess the condition of patients with critical neurological diseases[J]. Acta Neurol Belg，2015， 115（4）：651-656.

（收稿日期：2017-02-17）