仇威富+王金樹

[摘要] 目的 探討危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析ICU患者89例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者低鈣血癥發(fā)生率，分析影響患者發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 89例患者中41例患者血鈣<2.1 mmol/L，低鈣血癥發(fā)生率為46.07%。無高鈣血癥發(fā)生。低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，乳酸含量顯著高于正常血鈣患者，白蛋白水平顯著低于正常血鈣患者，低鈣血癥患者全身感染的比例最高，而正常血鈣患者以神經(jīng)系統(tǒng)疾病比例最高（P<0.01）。 結(jié)論 ICU危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率較高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照時(shí)間、疾病種類等均與低鈣血癥發(fā)生具有一定的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 危重癥患者；低鈣血癥；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R589 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0037-03

低鈣血癥是血鈣低于正常值的現(xiàn)象，屬于鈣代謝紊亂。危重癥患者容易發(fā)生低鈣血癥，尤其是感染患者[1]。低鈣血癥可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，加重患者病情，因此ICU患者應(yīng)注意篩查患者是否發(fā)生低鈣血癥，及時(shí)預(yù)防和治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[2-3]。本研究回顧性分析ICU危重癥患者89例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)低鈣血癥的發(fā)生率，并分析低鈣血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月～2012年2月在深圳市西麗人民醫(yī)院ICU治療的危重癥患者89例的臨床資料，排除甲狀旁腺疾病的患者、合并慢性腎功能不全的患者，排除入組前應(yīng)用維生素D治療的患者以及接受鈣劑治療的患者，排除采集標(biāo)本前輸血治療的患者，2周內(nèi)曾住院的患者。其中男47例，女42例，年齡15～79歲，平均（65.3±13.7）歲。

1.2 研究方法

患者入院當(dāng)天檢測(cè)血鈣、血磷、動(dòng)脈血pH值、乳酸、白蛋白等指標(biāo)，并記錄患者年齡、性別、診斷情況、平時(shí)日照時(shí)長(zhǎng)等信息。血鈣、血磷、白蛋白、乳酸采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，血?dú)夥治霾捎醚獨(dú)夥治鰞x測(cè)定。統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生率，并分析可能的影響因素。血鈣正常范圍：2.1～2.5 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈣血癥發(fā)生率

89例患者中41例患者血鈣<2.1 mmol/L，低鈣血癥發(fā)生率為46.07%。無高鈣血癥發(fā)生。

2.2 影響低鈣血癥的因素分析

低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，乳酸含量顯著高于正常血鈣患者，白蛋白水平顯著低于正常血鈣患者，低鈣血癥患者全身感染的比例最高，而正常血鈣患者以神經(jīng)系統(tǒng)疾病比例最高（P<0.01）（表1）。

表1 影響低鈣血癥的因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

患者的血磷水平、乳酸水平、白蛋白下降、日照時(shí)間≥2 h/d、全身感染是低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

體內(nèi)鈣的生理功能主要有構(gòu)成牙齒和骨骼，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放，神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，維持神經(jīng)以及骨骼肌的活動(dòng)，參與心肌跨膜電位過程，對(duì)心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性、自律性以及興奮性均產(chǎn)生影響，鈣離子還參與激素分泌過程、凝血過程、維持酸堿平衡等。ICU患者病情為重，患者多出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[4]。低鈣血癥表現(xiàn)相對(duì)隱匿，因此在臨床工作中常常被忽視。體內(nèi)血鈣基本全部存在于血漿內(nèi)，擴(kuò)散性的游離鈣為具有生理活性的鈣，大約占血漿總鈣的50%。擴(kuò)散性非游離鈣是與重碳酸根、枸櫞酸結(jié)合的鈣，大約占血漿總鈣的10%。非擴(kuò)散鈣是與血漿白蛋白結(jié)合的鈣，含量為總鈣的40%，與血漿白蛋白的水平有關(guān)，非擴(kuò)散鈣不容易通過血管壁，無生理活性。當(dāng)血漿白蛋白下降時(shí)，非擴(kuò)散性鈣含量下降，因此總鈣量也會(huì)下降，但是有生理活性的游離鈣并不減少，因此患者可能并不表現(xiàn)出明顯的低鈣血癥癥狀[5-6]。游離鈣和非擴(kuò)散性鈣之間可相互轉(zhuǎn)換，表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)平衡，因此當(dāng)游離鈣下降，非擴(kuò)散性鈣可釋放為游離鈣。以往臨床認(rèn)為危重患者發(fā)生低鈣血癥不需要積極處理，認(rèn)為主要是因應(yīng)激導(dǎo)致白蛋白下降，導(dǎo)致非擴(kuò)散鈣下降，而具有生理功能的游離鈣水平正常，當(dāng)糾正低蛋白血癥后，總鈣水平也會(huì)恢復(fù)。但研究顯示，應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)總鈣水平下降的同時(shí)，游離鈣也會(huì)同時(shí)下降。因此危重癥患者發(fā)生低鈣血癥也會(huì)因不能發(fā)揮正常的生理功能而出現(xiàn)心血管系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。

既往報(bào)道危重患者低鈣血癥的發(fā)生率不盡一致，最低15%，最高88%，本研究中，有46.07%的患者發(fā)生低鈣血癥?？紤]原因可能與納入的研究對(duì)象病情、疾病種類等存在差異有關(guān)。本研究的結(jié)果顯示，全身感染的患者更容易發(fā)生低鈣血癥，其次為創(chuàng)傷的患者，而神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者發(fā)生率最低。全身感染時(shí)降鈣素原產(chǎn)生增加，從而導(dǎo)致低鈣血癥[9]。研究顯示，ICU患者發(fā)生低鈣血癥后患者并發(fā)腎衰、院內(nèi)感染的比率增加，接受血制品治療的概率也增加，并且發(fā)生低鈣血癥的患者往往病情更重、入住ICU時(shí)間更長(zhǎng)，病死率也更高。體內(nèi)有生理功能的鈣主要是游離鈣離子，因此對(duì)低鈣血癥的定義嚴(yán)格意義上應(yīng)該以游離鈣水平為主。通常臨床上將游離鈣≤1.12 mmol/L作為低鈣血癥的標(biāo)準(zhǔn)。但是在部分基層醫(yī)院，尚不能測(cè)定游離鈣，因此判斷患者是否存在低鈣血癥主要的指標(biāo)還是血總鈣。體內(nèi)鈣存在動(dòng)態(tài)平衡，血總鈣和游離鈣存在一定的相關(guān)性，研究顯示，血總鈣≤1.75 mmol/L的患者約85%存在游離鈣水平下降，而血總鈣在1.75～1.85 mmol/L的患者，33%出現(xiàn)血游離鈣下降，血總鈣在1.86～1.97 mmol/L的患者只有11%的患者發(fā)生游離鈣下降。

危重癥患者發(fā)生低鈣血癥的機(jī)制還不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為與細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，而不是由腎臟或骨骼代謝而致，也有學(xué)者認(rèn)為與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，在應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白和鈣的結(jié)合率增加，甲狀旁腺素相對(duì)不足，腎臟羥化酶活性下降等有關(guān)[10-11]。在本研究中低鈣血癥患者的白蛋白水平顯著低于正常血鈣的患者。這可能是因危重患者在應(yīng)激情況下導(dǎo)致血漿蛋白水平下降，導(dǎo)致鈣結(jié)合蛋白下降，因此血總鈣水平下降。有學(xué)者認(rèn)為血總鈣水平不能正常反映發(fā)揮生理作用的游離鈣水平，因此建議采用蛋白矯正公式計(jì)算矯正后的總鈣水平，但是有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICU的穩(wěn)重患者，應(yīng)用蛋白矯正公式計(jì)算得的血鈣水平存在高估的情況，靈敏性較差，考慮可能原因?yàn)樵撚?jì)算公式并不適用于危重患者。輸血是導(dǎo)致ICU患者發(fā)生低鈣血癥的重要原因之一，血制品中的枸櫞酸與鈣離子結(jié)合從而導(dǎo)致游離鈣水平下降。因此本次納入的研究對(duì)象排除了采集標(biāo)本前有輸血的患者。

堿中毒時(shí)白蛋白與鈣的結(jié)合率增加，pH值每增加0.1，血漿游離鈣大約下降0.05 mmol/L。因此在對(duì)酸中毒患者進(jìn)行糾正治療時(shí)應(yīng)考慮到鈣與蛋白結(jié)合率增加而導(dǎo)致的低鈣血癥的可能性。在本次研究中，低鈣血癥患者和血鈣正常的患者pH水平并沒有顯著差異，但是低鈣血癥患者乳酸水平顯著高于血鈣正常的患者。ICU患者病情為重，患者存在不同程度的缺血缺氧情況，而缺血缺氧導(dǎo)致乳酸生成增加，乳酸水平升高影響鈣螯合，血鈣水平下降。高乳酸血癥是低鈣血癥的危險(xiǎn)因素之一。

機(jī)體鈣磷的代謝主要通過PTH進(jìn)行調(diào)節(jié)，PTH具有升高血鈣降低血磷的作用[12-15]。在本次研究中，低鈣血癥患者的血磷水平顯著高于正常血鈣的患者，提示PTH可能參與了ICU危重癥患者低鈣血癥的過發(fā)生。機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷代謝的物質(zhì)還有1，25-（OH）2D3，維生素D活化而后生成1，25-（OH）2D3。陽光中的紫外線照射下皮膚和脂肪組織中7-脫氫膽固醇發(fā)生光化反應(yīng)生成維生素D，維生素D經(jīng)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的羥化酶形成25-（OH）D3，再經(jīng)位于近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)的1-α羥化酶強(qiáng)化，形成1，25-（OH）2D3。1，25-（OH）2D3通過與受體結(jié)合而促進(jìn)鈣磷的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)，提高血鈣和血磷水平。因此重組的日照時(shí)間對(duì)血鈣水平具有一定的影響。在本次研究中，低鈣血癥的患者每日日照時(shí)間≥2h的比例顯著低于血鈣正常的患者。

綜上所述，ICU危重癥患者低鈣血癥的發(fā)生率較高，而患者血磷水平、蛋白水平、乳酸水平、日照時(shí)間、疾病種類等均與低鈣血癥發(fā)生具有一定的相關(guān)性。在臨床工作中，應(yīng)注意觀察患者可能發(fā)生低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)防，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-10-09 本文編輯：郭靜娟）