蔡瑜瑋　王亞平　屠益微　陳宏才

[摘要] 目的 探討腎病血液透析患者中心靜脈置管血栓及纖維鞘形成護(hù)理干預(yù)方法及其效果。 方法 選擇本院2014年10月～2015年10月間收治的65例中心靜脈導(dǎo)管功能不良患者為研究對象，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配原則分為兩組，其中對照組32例（給予常規(guī)護(hù)理模式），研究組33例（給予針對性溶栓護(hù)理+健康教育模式），統(tǒng)計(jì)并對比兩組Kt/V值以及血栓、纖維鞘形成情況和感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)及導(dǎo)管打折等的并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組Kt/V值[（1.21±0.16）g/L]明顯小于對照組[（1.31±0.11）g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組一次及再次導(dǎo)管血栓、纖維鞘形成率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)、導(dǎo)管打折的并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%，顯著低于對照組的43.75%（P<0.05）。 結(jié)論 對腎病血液透析中心靜脈導(dǎo)管患者予以針對性護(hù)理干預(yù)，給予口服華法林溶栓護(hù)理可有效降低腎病血液透析患者的血栓及纖維鞘形成率，適當(dāng)健康教育還可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療效果顯著，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；中心靜脈置管；血栓形成；纖維鞘形成；護(hù)理措施

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0153-04

[Abstract] Objective To explore the nursing intervention and effect of central venous catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the patients with renal disease receiving hemodialysis. Methods A total of 65 patients with central venous catheter dysfunction who were collected from October 2014 to October 2015 in our hospital were included in the study subjects. According to the principle of computer randomization， the patients were divided into two groups， with 32 patients in the control group （conventional nursing model）， and 33 patients in the study group （targeted thrombolytic nursing care+health education model）. Kt/V value and thrombosis， fibrous sheath formation and the incidence rates of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization were statistically analyzed and compared. Results In the comparison of the Kt/V value， the study group （1.21±0.16） g/L was significantly lower than that of （1.31±0.11） g/L in the control group， and the difference between groups was significant（P<0.05）； the incidence rates of single and repeated catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the study group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In terms of the incidence rate of complications， the incidence rate of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization was 15.15%， which was significantly lower than that of 43.75% in the control group（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing intervention of oral administration of warfarin thrombolytic nursing for the patients with renal disease receiving hemodialysis by central venous catheter can effectively reduce the incidence rate of thrombosis and fibrous sheath formation. Appropriate health education can also reduce the complication rate， and the clinical efficacy is remarkable， which has the value of popularization and application.

[Key words] Hemodialysis； Central venous catheterization； Thrombosis； Fibrous sheath formation； Nursing measures

血液透析通過將患者體內(nèi)血液引流至透析器，對腎病患者體內(nèi)過多的水分及代謝“廢物”進(jìn)行清除，同時(shí)補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的鈣、碳酸氫根等物質(zhì)，從而代替腎臟行代謝功能。每次血液透析治療時(shí)間通常為4～5 h，可將患者體內(nèi)55%～75%的肌酐或尿素氮清除出體外，同時(shí)將體內(nèi)多余的水分一并清除。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，2013年我國登記在冊的慢性腎臟病患者超過1億，其中尿毒癥患者高達(dá)120萬～210萬，如果全部腎臟病患者都接受血液透析治療，每年醫(yī)療費(fèi)用可達(dá)1100億。而目前我國腎臟病患者數(shù)量仍在持續(xù)增加，需要進(jìn)行血液透析治療的患者也會隨之增加，血液透析治療已經(jīng)成為終末期腎病最主要的一種腎臟替代療法。對于血液透析患者來說，血管通路就是其維持生存的根本。但該治療方法對于伴有糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等自身血管置管條件較差的中高齡患者，很難建立動(dòng)靜脈瘺，對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立困難的患者，只能選擇長時(shí)間留置中心靜脈導(dǎo)管[1]。目前中心靜脈導(dǎo)管在臨床上的應(yīng)用越來越廣，大部分患者長期留置中心靜脈導(dǎo)管，但導(dǎo)管功能不良極易形成血栓及纖維鞘，繼而影響患者血液透析臨床療效，并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和時(shí)間[2]。本研究主要針對腎病血液透析患者中心靜脈置管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理干預(yù)及其效果展開探析，選擇本院2014年10月～2015年10月間收治的65例中心靜脈導(dǎo)管功能不良患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，其中對照組32例（給予常規(guī)護(hù)理模式），研究組33例（實(shí)施針對性溶栓護(hù)理+健康教育模式），統(tǒng)計(jì)并對比兩組Kt/V值以及血栓、纖維鞘形成情況和感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)及導(dǎo)管打折等并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年10月～2015年10月間收治的65例中心靜脈置管功能不良（根據(jù)血液透析充分性要求，保持透析最低體外循環(huán)血量應(yīng)大于體重的4倍，即通常標(biāo)準(zhǔn)在200 mL/h以上，主要表現(xiàn)為不具有充分透析體外循環(huán)血量）患者隨機(jī)分成研對照組和研究組，其中對照組32例，男19例，女13例，年齡33～68歲，平均（43.65±5.24）歲，留置管時(shí)間10～18個(gè)月，平均（13.36±3.15）個(gè)月，病程3～23年，平均（9.02±1.59）年；研究組33例，男18例，女15例，年齡35～69歲，平均（41.36±4.98）歲，留置管時(shí)間9～17個(gè)月，平均（12.03±4.38）個(gè)月，病程5～19年，平均（8.18±1.68）年。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2纖維鞘形成判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

經(jīng)導(dǎo)管造影動(dòng)脈注入造影劑可見造影劑無法迅速散開；導(dǎo)管回撤造影：中心靜脈置管撤回5～10 cm后向動(dòng)/靜脈注入10 mL造影劑可見造影劑線樣下行，并未充滿血管腔；血管內(nèi)超聲可見管周異?；芈昜4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》中腎功能衰竭血栓及纖維鞘形成診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液透析前動(dòng)脈端和（或）靜脈端回抽受阻；超聲顯示血栓、纖維鞘形成；均自愿參與研究；排除嚴(yán)重心、肝等重要臟器功能不全者；排除既往有消化道出血者[5]。

1.4 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)透析治療，每周3次，3.5～4 h/次，透析后均予以25 mg/mL低分子肝素封管，動(dòng)靜脈端各1～2 mL。

對照組：僅在血液透析中心靜脈置管治療過程中予以常規(guī)護(hù)理，所有操作均嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行，并積極處理并發(fā)癥。

研究組：研究組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，予以針對性溶栓及健康教育。護(hù)理人員要注意觀察患者導(dǎo)管變化情況，如出現(xiàn)導(dǎo)管打折，應(yīng)盡快處理，臨床出現(xiàn)這種情況應(yīng)將導(dǎo)管切開，重新置管并加強(qiáng)固定[6]。血管內(nèi)血栓是透析患者最常見并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致導(dǎo)管功能障礙的重要原因，出現(xiàn)這種狀況很有可能封管時(shí)抗凝劑不足，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血管內(nèi)血栓時(shí)，應(yīng)進(jìn)行早期溶栓，可根據(jù)患者情況適當(dāng)予以華法林抗凝[7]。此外，血管栓塞除包括血管內(nèi)栓塞外還包括一種臨床上不易覺察的血管外栓塞，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者是否有出現(xiàn)此種狀況，一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀應(yīng)立即拔管，避免癥狀進(jìn)一步加重[8]。鑒于大多數(shù)患者除接受血液透析的8～12 h在院內(nèi)，其余時(shí)間在家度過，所以應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育，提高其自我護(hù)理能力，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行穿刺部位清理，具體內(nèi)容如下：拆線后，淋浴前應(yīng)采用保鮮膜包裹并密封導(dǎo)管插管處，淋浴時(shí)要注意避免導(dǎo)管處沾水，對于導(dǎo)管附近皮膚的清洗，可采用擦拭的方式，沐浴結(jié)束后采用消毒液消毒并更換留置導(dǎo)管及插管出口處敷料[9]。囑患者注意個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，鍛煉時(shí)不可選擇強(qiáng)度太大的運(yùn)動(dòng)方式，可根據(jù)自身?xiàng)l件，選擇慢跑、散步及打太極等較為柔和的方式，此外鍛煉時(shí)間不易過長，堅(jiān)持每日鍛煉，以此提高自身免疫力[10]。此外在飲食禁忌方面，患者要低鹽少油、低脂低蛋白飲食，禁食牛羊狗肉及海鮮，避免生冷、辛辣等刺進(jìn)性食物。在日常生活中，要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起，不熬夜，戒煙戒酒[11]。

1.5觀察指標(biāo)

（1）對比分析兩組Kt/V值，即尿素清除指數(shù)，該值是指在一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對尿素的清除量與體積的比重，屬于小分子毒素的清除指標(biāo)，指標(biāo)越高說明越危險(xiǎn)[12]。具體計(jì)算公式為：Kt/V=Ln（R-0.008×t）+UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，t為每次透析治療時(shí)間，UF為此次透析治療中移除多少公升水分，W即是患者在透析治療后的體重，Ln即是對數(shù)。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組血栓及纖維鞘形成率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理；計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Kt/V值比較

研究結(jié)果顯示，研究組Kt/V值為（1.21±0.16）g/L，對照組為（1.31±0.11）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.8057，P<0.05）。

2.2 兩組血栓及纖維鞘形成率比較

研究組一次導(dǎo)管血栓形成率為27.27%（9/33）、纖維鞘形成率為30.30%（10/33）、再次血栓形成率為12.12%（4/33）、再次纖維鞘形成率為21.21%（7/33），均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組發(fā)生感染、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)、導(dǎo)管打折各1例，發(fā)生出血2例，其并發(fā)癥發(fā)生率為15.15%（5/33）；對照組發(fā)生出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)及導(dǎo)管打折各3例，發(fā)生感染5例，其并發(fā)癥發(fā)生率為14（43.75），兩組以上數(shù)據(jù)對比，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，目前在臨床病種上的應(yīng)用越來越廣泛，通常用于急性或慢性腎功能衰竭、急性肺水腫、充血性心力衰竭及急性藥物或毒物中毒等治療[13]。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡[14]；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析[15]。

血液透析已經(jīng)被廣大腎功能衰竭患者認(rèn)可，但是在建立血管通路問題上仍存在不足之處，主要表現(xiàn)在治療過程中易發(fā)生中心靜脈置管血栓及纖維鞘形成，這是血液透析過程中的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。中心靜脈導(dǎo)管可能由于感染或非感染等原因造成功能障礙，繼而影響治療的進(jìn)展。所以，臨床對整個(gè)操作過程應(yīng)嚴(yán)格要求，透析前應(yīng)嚴(yán)格導(dǎo)管消毒，全程遵循無菌觀念[17]；適當(dāng)加強(qiáng)患者自我管理；而對于需要長期臥床休息，血液循環(huán)不良者，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)患者翻身護(hù)理，并根據(jù)患者病情指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，積極處理并發(fā)癥[18]，臨床操作過程中會受到各種因素的影響而導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺建立困難，具體因素包括患者年齡較大，不易找到動(dòng)靜脈瘺，或者是患者血管發(fā)生硬化，這也給建立動(dòng)靜脈瘺增加了難度[19]。本次研究結(jié)果顯示，研究組Kt/V值[（1.21±0.16）g/L]顯著低于對照組[（1.31±0.11）g/L]。Kt/V值是評價(jià)血液透析是否充分的重要參數(shù)，美國透析研究中心指出，尿素下降率與病死率呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，尿素下降率上升，病死率就相應(yīng)降低，Kt/V值與尿素下降率一樣具有評估血液透析患者病死危險(xiǎn)率的臨床意義，此次研究對研究組33例患者進(jìn)行針對性溶栓護(hù)理及健康教育，其Kt/V值比對照組要低，說明研究組患者的病死危險(xiǎn)率降低幅度要比對照組大，給予研究組針對性護(hù)理，對預(yù)防各種危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)起到良好的促進(jìn)作用。本研究對兩組的血栓及纖維鞘形成率做了統(tǒng)計(jì)與比較，結(jié)果顯示：研究組一次導(dǎo)管血栓形成率27.27%（9/33）、纖維鞘形成率30.30%（10/33）及再次血栓形成率12.12%（4/33）、纖維鞘形成率21.21%（7/33）均低于對照組。說明給予患者針對性的溶栓治療，對防止中心靜脈血栓的發(fā)生及纖維鞘的形成具有良好的療效，護(hù)理人員對研究組患者的各項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行密切觀察，患者一旦有中心靜脈血栓或維鞘的形成，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者情況適當(dāng)予以華法林抗凝治療，以緩解患者不良癥狀。華法林作為一種常見的中效抗凝劑，其主要是通過競爭性拮抗維生素K，并干擾外源性凝血過程，是目前國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的防治血栓藥物，近幾年被應(yīng)用于維持中心靜脈導(dǎo)管血液通路的通暢[20]。血液透析中心靜脈導(dǎo)管患者常見并發(fā)癥有感染、出血、導(dǎo)管打折及導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)等，感染主要是由于長期靜脈留置管護(hù)理不當(dāng)發(fā)生留置管口感染，這與患者的自我護(hù)理知識缺乏有著直接關(guān)系[21]。大多數(shù)血液透析患者除接受血液透析的8～12 h在院內(nèi)，其余時(shí)間一般在家度過，在離院的時(shí)間里，如果患者自我護(hù)理不當(dāng)，很有可能會發(fā)生意外狀況。此次研究對33例研究組患者除了給予針對性的溶栓護(hù)理之外，還進(jìn)行健康教育，這有利于增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識，了解如何護(hù)理中心靜脈留置管。健康教育內(nèi)容可從衣食住行等各方面進(jìn)行宣講，例如指導(dǎo)患者正確穿衣步驟，避免牽拉導(dǎo)管，飲食方面要注意避免高脂、辛辣性食物，可少量多餐，培養(yǎng)自己良好的飲食習(xí)慣。生活中要注意居住環(huán)境的衛(wèi)生，日常出行盡量少到人流密集、混雜的公共場合等。通過健康知識的宣教，研究組患者發(fā)生感染、出血、導(dǎo)管皮下隧道扭轉(zhuǎn)及導(dǎo)管打折等不良并發(fā)癥率明顯比對照組要低，提示對腎病血透析患者進(jìn)行健康教育，有助于提高患者的自我護(hù)理能力，降低并發(fā)癥率。

綜上所述，通過對腎病血透析患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，可有效降低患者的Kt/V值，且大大降低血栓發(fā)生率、纖維鞘形成率，同時(shí)還可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生?？傊趯δI病患者實(shí)施血液透析中心靜脈導(dǎo)管治療時(shí)，應(yīng)采取全面護(hù)理干預(yù)，并積極防治并發(fā)癥，可有效提高期臨床治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江周群.腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（5）：161-162.

[2] 郭文霞. 腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2016，14（4）：271.

[3] 蔣幸麗. 護(hù)理干預(yù)在腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2015， 21（3）：44-45.

[4] 曹艷. 腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理研究[J]. 當(dāng)代護(hù)士旬刊，2016（9）：106-107.

[5] Shelbourne KD，Brueckmann RR. Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar frac tures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，6 4（2）：161-169.

[6] Stammberger HR，Kenney DW.Paranasal sinuses：Anatomic terminology and nomenclature Ann Oto Rhinol Laryngol，2013，167（suppl）：7-16.

[7] 張麗媛. 腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘的護(hù)理研究[J]. 微量元素與健康研究，2016，33（4）：10-11.

[8] 何莉芳. 維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的護(hù)理研究[J]. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，48（3）：231-233.

[9] 李慶平. 尿激酶通管預(yù)防血液透析患者留置中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的效果[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32（11）：128-129.

[10] WSB Lee KF. The agger nasi cell：The key to understanding the anatomy of the frontal recess[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，12（9）：497-507.

[11] Choi Bi，Lee HJ，Han JK，et al. Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas：Value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J]. AJR，2013， 157（2）：219-224.

[12] 李珊珊，周瑞. 探討護(hù)理干預(yù)在腎病血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)藥前沿，2015，（18）.

[13] 馬麗波. 護(hù)理干預(yù)對腎病患者血液透析中心靜脈導(dǎo)管血栓及纖維鞘形成的影響[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27（24）：115-116.

[14] 吳愛群. 血透中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的原因分析及護(hù)理對策[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（11）：2146-2147.

[15] KHAN MA，COM BS CS，BRUNT EM，et al. Positron emission tomography scanning in t he evaluaion of hepatocellular carcinoma[J]. Ann Nucl Med，2012，14（2）：121-126.

[16] 仝玉敏. 探討血液透析病人深靜脈置管感染的預(yù)防及護(hù)理[J]. 醫(yī)藥，2016，（5）：87.

[17] 楊雪群，梁業(yè)梅，鐘秋，等. 中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與管腔內(nèi)血栓形成相關(guān)性分析[J]. 中國血液凈化，2016， 15（2）：119-120.

[18] 吳鳳金，卓少賢，王小宏，等. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)措施對維持性血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，（19）：144-145，148.

[19] 陳濤. 外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管置管后的專項(xiàng)護(hù)理對并發(fā)癥的影響分析[J]. 中國藥物與臨床，2016，16（4）：605-607.

[20] Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：Molecular mechanisms and clinical implications[J]. Rev Endocr Metab Disord，2014，11（1）：61-74.

[21] Endemann DH，Schiffrin EL..Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2015，15（8）：1983-1992.

（收稿日期：2017-03-13）