徐宗勝

摘要：目的：探討術(shù)中磁共振成像在神經(jīng)外科的精準(zhǔn)應(yīng)用。隨著科學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科的交叉，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)人類疾病的認(rèn)識(shí)更加精準(zhǔn)，磁共振的出現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)界的一大奇跡，進(jìn)而在神經(jīng)外科手術(shù)的需求中，大膽設(shè)想，誕生了術(shù)中MR，極大地解決了外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)的盲點(diǎn)，豐富了外科醫(yī)生的手術(shù)助手。磁共振無(wú)放射性，軟組織分辨率高，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)成像效果佳;并可提供橫冠矢等任意平面的影像，在術(shù)前，利用磁共振多參數(shù)、多序列對(duì)病灶的評(píng)估，在術(shù)中，借助于導(dǎo)航工作站可以隨時(shí)更新導(dǎo)航，指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)后復(fù)查對(duì)腦功能的影響程度及恢復(fù)情況。資料與方法：總結(jié)北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院從2017年2月開業(yè)以來(lái)，使用磁共振復(fù)合手術(shù)室完成近600例手術(shù)，其中包括膠質(zhì)瘤207臺(tái)，腦血管畸形197臺(tái)，垂體瘤97臺(tái)，立體定向活檢80臺(tái)，隨機(jī)選取用磁共振復(fù)合手術(shù)室20臺(tái)膠質(zhì)瘤手術(shù)和常規(guī)手術(shù)室手術(shù)膠質(zhì)瘤20臺(tái)對(duì)比切除率。結(jié)果：根據(jù)以上數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，使用術(shù)中磁共振手術(shù)切除率高于常規(guī)手術(shù)切除率，且P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)中磁共振在中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用廣泛[3-5]，具有重要意義。

關(guān)鍵詞：術(shù)中磁共振 成像技術(shù) 安全規(guī)范 臨床意義

中圖分類號(hào)：R445.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2020.06.17

Abstract： Objective： We explore the accurate application of intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery. With the development of science and the crossing of multiple disciplines， people have a more accurate understanding of human diseases in the medical field. The appearance of magnetic resonance imaging is a great miracle discovery in the medical field. Hence， in the demand of neurosurgery， the bold assumption was made and the intraoperative MR was born， which greatly solved the blind spots of surgeons during the operation and enriched the surgical assistants of surgeons. MRI is non-radioactive， with high soft tissue resolution， and has good imaging effects on the nervous system. Images in any plane such as transverse coronal vector can be provided. Preoperatively， multi-parameters and multi-sequences of magnetic resonance can be used to evaluate the lesions. During the operation， the navigation can be updated at any time with the help of the navigation workstation to guide the operation. The degree of impact and recovery of postoperative reexamination on brain function is also provided. Methods Since the opening of peking university international hospital in february 2017， nearly 600 cases have been completed using mri compound operating rooms， including 207 gliomas， 197 cerebrovascular malformations， and 80 stereotactic biopsies for 97 pituitary tumors. twenty gliomas operated in mri compound operating rooms and 20 gliomas operated in conventional operating rooms were randomly selected to compare the resection rates. Results According to the above data， the resection rate of intraoperative magnetic resonance surgery was higher than that of conventional surgery， and there was a statistical significance（P<0.05）. Conclusion During the operation， magnetic resonance imaging is widely used in central nervous system， and it is of great significance.

Key words： Intraoperative magnetic resonance; Imaging technology; Safety regulations; Clinical significance

背景：1993年，世界第一臺(tái)術(shù)中磁共振在美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Brigham醫(yī)院投入臨床應(yīng)用[1];我國(guó)第一家術(shù)中磁共振在解放軍301醫(yī)院于2009年投入使用[2]。目前，全世界運(yùn)行的1.5T以上高場(chǎng)強(qiáng)術(shù)中磁共振分兩類，一類是磁體動(dòng)，床不動(dòng);另一類是床動(dòng)，磁體不動(dòng)。目前，全世界有121臺(tái)，中國(guó)國(guó)內(nèi)處在使用狀態(tài)的只有11臺(tái)，其中我國(guó)新裝機(jī)的有兩臺(tái)（宣武醫(yī)院，天壇醫(yī)院），也投入使用。2017年2月26日，我院復(fù)合磁共振手術(shù)室舉行開機(jī)典禮并投入使用。本款由美國(guó)EMRI公司整體設(shè)計(jì)，手術(shù)室設(shè)計(jì)復(fù)雜，裝機(jī)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月;采用西門子verioDot3.0T磁共振。磁體重量8.3噸左右，采用天軌懸吊式，一臺(tái)磁共振拖兩間手術(shù)室，磁體可以在天軌來(lái)回滑動(dòng)，也可以180度旋轉(zhuǎn)，運(yùn)行及維護(hù)成本相對(duì)較高。手術(shù)室環(huán)境復(fù)雜，有專門培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)生、技師、護(hù)師、麻醉師各負(fù)其責(zé)又相互配合共同完成術(shù)中檢查。目前有術(shù)中超聲、C型臂等，對(duì)于神經(jīng)外科而言，因?yàn)镸R的多參數(shù)成像，尤其是多方面的結(jié)構(gòu)及功能神經(jīng)系統(tǒng)成像，MR圖像對(duì)于腦外科手術(shù)指導(dǎo)有著重要作用。

討論：在術(shù)前，根據(jù)具體病情，擇優(yōu)選擇相應(yīng)序列。通過(guò)對(duì)病人多參數(shù)、多序列掃描，借助其他圖像后處理工作站進(jìn)行可視化3D模型纖維束、腫瘤、血管、腦功能等重建，對(duì)病灶的良惡性鑒別、手術(shù)評(píng)估、導(dǎo)航手術(shù)計(jì)劃有重要意義。如圖1是腫瘤、腦動(dòng)脈和纖維束之間關(guān)系，圖2是手運(yùn)動(dòng)功能區(qū)纖維束關(guān)系。

結(jié)果：經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)中磁共振在神經(jīng)外科手術(shù)中有著重要意義，對(duì)于術(shù)中次全切及難把握邊界病灶有著指導(dǎo)性意義。

在術(shù)中應(yīng)用[4-5]，對(duì)于一些病灶尚未確定是否切干凈，根據(jù)具體情況，也選擇相應(yīng)序列，是否需要增強(qiáng)掃描，結(jié)合主刀醫(yī)生判斷及客觀圖像評(píng)價(jià)，看是否病灶切干凈，如果切干凈，直接關(guān)顱完成手術(shù)，如果未切干凈，將掃描圖像傳至導(dǎo)航工作站，指導(dǎo)醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)。如圖3為術(shù)中掃描圖片。

術(shù)后對(duì)腦功能的各項(xiàng)評(píng)估，與術(shù)前相比，對(duì)腦功能的影響程度及恢復(fù)情況。術(shù)中磁共振的誕生，為腦外科手術(shù)增加了色彩，豐富了手術(shù)助手，也體現(xiàn)了現(xiàn)代科技的先進(jìn)和多學(xué)科交叉的重要性，使人類對(duì)大腦的認(rèn)識(shí)更進(jìn)了一步，對(duì)人體疾病的研究更加深入;科學(xué)技術(shù)是微妙的，是有意義的。

下面介紹一下術(shù)中MR基本構(gòu)成、手術(shù)室的環(huán)境、操作流程。

基本構(gòu)成：經(jīng)過(guò)術(shù)中磁共振數(shù)十年的發(fā)展，臨床專家意識(shí)到，磁共振復(fù)合手術(shù)室不是單純的常規(guī)磁共振，而是真正統(tǒng)一為一體，將磁共振于手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)密切連接，不改變以往流程的術(shù)中成像系統(tǒng)，才能稱之為磁共振復(fù)合手術(shù)室。磁共振復(fù)合手術(shù)室，是將磁共振、手術(shù)床、頭架、術(shù)中線圈、復(fù)合手術(shù)室屏蔽系統(tǒng)、復(fù)合手術(shù)室降噪系統(tǒng)、手術(shù)燈、手術(shù)吊塔及數(shù)字一體化手術(shù)室系統(tǒng)融合在一起，聯(lián)合手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、輸液泵、顯微鏡等一系列手術(shù)室設(shè)備均考慮在內(nèi)的全方位設(shè)計(jì)。以下為基本構(gòu)成系統(tǒng)：超大孔徑磁共振子系統(tǒng);術(shù)中磁共振運(yùn)動(dòng)子系統(tǒng);智能動(dòng)態(tài)勻場(chǎng)子系統(tǒng);術(shù)中專用多通道線圈子系統(tǒng);壓敏安全子系統(tǒng);磁共振兼容多功能手術(shù)床子系統(tǒng);頭部定位子系統(tǒng);Matrix智能數(shù)字手術(shù)室子系統(tǒng);復(fù)合手術(shù)室影像傳輸顯示子系統(tǒng);特殊屏蔽子系統(tǒng);復(fù)合手術(shù)室場(chǎng)地設(shè)計(jì)及項(xiàng)目管理;臨床合作和團(tuán)隊(duì)培養(yǎng);可升級(jí)拓展平面。

以下為術(shù)中磁共振復(fù)合手術(shù)室整體環(huán)境，如圖4所示。

手術(shù)床（MR掃描床）位于白色區(qū)域內(nèi)，固定不動(dòng)，白色區(qū)域邊緣為50高斯線，黃線為5高斯線（5高斯線外為安全線），50高斯至5高斯線之間可以放置磁共振兼容的呼吸機(jī)、麻醉劑等物品，如圖5所示，5高斯線外可以放置非磁共振兼容的手術(shù)器械、凳子等物品如圖6所示;嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員將個(gè)人物品帶入復(fù)合手術(shù)，嚴(yán)格按照復(fù)合手術(shù)室的管理規(guī)定。

工作流程：入室病人準(zhǔn)備如同放射科，有專門的安全核查表（如圖5）及術(shù)中MR增強(qiáng)知情同意書。病人入室后按照手術(shù)原則三方核查及麻醉手術(shù)，如圖4。所使用的不兼容器械，在術(shù)中掃描時(shí)應(yīng)按照要求安全撤離。在術(shù)中，如果手術(shù)醫(yī)生有需求在術(shù)中掃描，首先檢查設(shè)備的各項(xiàng)指標(biāo)狀態(tài)，是否符合在手術(shù)室運(yùn)行;對(duì)病人進(jìn)行無(wú)菌包裹，然后嚴(yán)格按照復(fù)合手術(shù)室規(guī)章制度核查，將物品擺放在指定位置。醫(yī)生、護(hù)士、技師、麻醉師四方要認(rèn)真核查（各負(fù)其責(zé)，責(zé)任到人），如圖4所示，核查表如圖5所示。確定安全無(wú)誤后，觀察周圍是否有未關(guān)閉的設(shè)備，以免電磁波影響圖像質(zhì)量。最后技師將屏蔽門打開，移動(dòng)磁體，護(hù)士、醫(yī)生協(xié)助將病人放在磁體中心。關(guān)閉總電源，然后技師按照需求擇優(yōu)選擇序列掃描;掃描完畢后拔掉線圈，撤回磁體，關(guān)掉屏蔽門，將掃描圖像上傳至導(dǎo)航工作站更新導(dǎo)航，醫(yī)生判斷手術(shù)情況，決定是否繼續(xù)手術(shù)。

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