潘金英　陳友明　鄭露莉　田潔　曾艷

[摘要]目的 探討不同血管通路在血液透析（HD）患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2017年6月～2018年6月我院收治的77例維持性血液透析（MHD）患者的臨床資料，按血管通路不同分為內(nèi)瘺組（n=50例）和導管組（n=27例）。內(nèi)瘺組采用自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）行HD治療，導管組采用永久性皮下隧道帶滌綸套導管（CTC）行透析治療。比較兩組治療前后的血清鐵（Fe）、鐵蛋白（Fr）、血紅蛋白（Hb）、鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療1年后的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療前，兩組的CRP和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;內(nèi)瘺組治療后的CRP和IL-6水平明顯低于導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。內(nèi)瘺組的感染及栓塞發(fā)生率明顯低于導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論AVF較中心導管能減輕患者微炎癥狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是HD患者首選的血管通路。

[關(guān)鍵詞]血管通路;動靜脈內(nèi)瘺;中心靜脈導管

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（a）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different vascular access in hemodialysis （HD） patients. Methods The clinical data of 77 maintenance hemodialysis （MHD） patients treated in our hospital from June 2017 to June 2018 were retrospectively analyzed. According to different vascular access， the patients were divided into internal fistula group （n=50） and catheter group （n=27）. The patients in internal fistula group were received hemodialysis treatment by arteriovenous internal fistula （AVF）. The patients in catheter group were received dialysis treatment by central venous catheter （CTC）. Serum iron （Fe）， ferritin （Fr）， hemoglobin （Hb）， calcium （Ca）， phosphorus （P）， parathyroid hormone （PTH）， urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， β2-microglobulin （β2-MG）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and the incidence of complications were compared between the two groups before and after treatment. Results There were no statistically significant differences in the levels of Fe， Fr， Hb， Ca， P， PTH， BUN， Cr， β2-MG after 1 year of treatment between the two groups. Before treatment， there were no statistically significant difference in CRP and IL-6 levels between the two groups （P>0.05）. After treatment， CRP and IL-6 levels in the fistula group were significantly lower than those in the catheter group （P<0.05）. The incidence of infection and embolism in the internal fistula group were significantly lower than those in the catheter group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion AVF can reduce the micro-inflammatory state of patients， reduce the incidence of complications， and is the preferred vascular access for HD patients.

[Key words] Vascular access; Arteriovenous internal fistula; Central venous catheter

血管通路是維持性血液透析（MHD）患者的生命線，良好的血管通路是持續(xù)血液透析（HD）治療的前提。目前長期血管通路有自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF），永久性皮下隧道帶滌綸套中心靜脈導管（CTC）。本研究旨在研究兩種不同血管通路對長期HD患者在腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀態(tài)及并發(fā)癥方面的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年6月～2018年6月我院收治的77例MHD患者的臨床資料，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎44例（57.1%），良性腎小動脈硬化9例（11.7%），糖尿病腎病20例（26.0%），梗阻性腎病1例（1%），其他病因及不詳3例（3.9%）。將77例患者按血管通路不同分為內(nèi)瘺組（n=50例）和導管組（n=27例）。內(nèi)瘺組中，男25例，女25例;年齡27～83歲，平均（57.04±13.97）歲;透析時間1～12.5年，平均（6.40±2.85）年。導管組中，男15例，女12例;年齡33～82歲，平均（59.41±12.27）歲;透析時間1～9年，平均（5.63±2.21）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合慢性腎臟病5期診斷，且所有透析患者均為每周3次透析，透析時間4 h/次。②使用AVF或CTC治療患者。排除標準：①惡性腫瘤、肝硬化、腎移植、原發(fā)性甲狀旁腺疾病、結(jié)締組織病及使用激素及免疫抑制劑患者;②近3個月內(nèi)發(fā)生抗生素治療的感染疾病，如肺部感染、急性感染、敗血癥等。

1.2方法

內(nèi)瘺組采用AVF行MHD治療，導管組采用CTC行HD治療。兩組均采用德國費森尤斯公司生產(chǎn)聚砜膜中空纖維透析器F60（膜面積1.5 m2），透析機為費森尤斯4008系列。采用碳酸氫鹽透析液，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析4 h/次，3次/周，使用普通肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，批號51703110）抗凝。導管組常規(guī)采用動靜脈導管端各用肝素50 mg+尿激酶（麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司，批號170104）50 000 U封管。當深靜脈長期管栓塞時采用尿激酶200 000 U加生理鹽水3.5 ml，按導管標記毫升數(shù)封管，留置30 min后回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊;動靜脈內(nèi)瘺栓塞時采用尿激酶局部溶栓或局部切開取栓。對于感染患者在留取外周血和導管端血培養(yǎng)后，根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素，待血培養(yǎng)結(jié)果回報后根據(jù)藥敏選擇抗生素全身使用或封管，療程2周。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組治療前后的臨床指標、炎癥指標及并發(fā)癥發(fā)生率。①臨床指標包含貧血指標和毒素指標。貧血指標：血清鐵（Fe）、鐵蛋白（Fr）、血紅蛋白（Hb）;甲狀旁腺功能亢進指標：鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺素（PTH）;毒素指標：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）。②炎癥指標：C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）（各項指標抽血均在透析治療前進行）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較行t檢驗;不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后各臨床指標的比較

治療前，兩組的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，內(nèi)瘺組的Fe、Fr、Hb、Ca、P、PTH、BUN、Cr、β2-MG水平與導管組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后炎癥指標的比較

治療前，兩組的CRP和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，內(nèi)瘺組的CRP和IL-6水平低于導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;內(nèi)瘺組治療后的CRP和IL-6水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;導管組治療后的CRP和IL-6水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

內(nèi)瘺組的感染及栓塞發(fā)生率低于導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前慢性腎臟病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高，我國約有1億多人患有程度不同的慢性腎臟病，當慢性腎臟病進入終末期階段需行腎臟替代治療，MHD是終末期腎病患者常選用的替代治療方式之一。而MHD治療的前提是有一個可靠的血管通路，不同血管通路對MHD患者的臨床療效及并發(fā)癥的影響可能存在差異。

近年來，研究顯示MHD患者每年的病死率高達20%～30%[1]，患者高病死率與腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀態(tài)等并發(fā)癥密切相關(guān)。腎性貧血作為終末期腎病患者并發(fā)癥之一，其病死率高達40%～50%，大量研究指出腎性貧血是由鐵元素、微炎癥反應(yīng)、甲狀旁腺功能亢進[2-3]等因素造成。分析其可能的機制[4-6]：高水平PTH增強破骨細胞活性，導致骨髓纖維化、抑制骨髓造血;會干擾能量代謝，導致紅細胞壽命縮短;會抑制紅細胞膜表面鈣三醇受體活性，致活性維生素D缺乏，導致內(nèi)源性重組人紅細胞生成素（EPO）釋放減少，降低外周組織對EPO的反應(yīng)性，造成EPO抵抗。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是腎臟功能減退時，由于鈣磷代謝紊亂、維生素D調(diào)節(jié)失衡等因素刺激甲狀旁腺增生、肥大，分泌大量PTH，大量PTH可致機體貧血、脂質(zhì)代謝紊亂、心肌肥厚、血管及心臟瓣膜鈣化等不良反應(yīng)。在MHD患者中發(fā)現(xiàn)高水平PTH會增加HD患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率[7]。本研究中，在毒素（BUN、Cr、β2-MG）、貧血（HB、Fe、Fr）及甲狀旁腺功能亢進（Ca、P、PTH）等臨床指標方面，內(nèi)瘺組與導管組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與錢慕周[8]、Ramirez等[9]研究結(jié)果一致，可見兩種血管通路，在透析治療方面均能滿足MHD患者一般透析要求。不同血管通路對HD患者在腎性貧血、毒素清除及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進方面的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但該研究觀察時間較短，還有待進一步臨床觀察與總結(jié)。