吉中磊　薛金鈴

[摘要]目的 探討不同治療方法在剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥中的治療效果。方法 選取2016年12月～2017年11月我院收治的75例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象。按治療方式的不同將其分為觀察組（35例）及對(duì)照組（40例）。觀察組患者給予手術(shù)及藥物治療，對(duì)照組患者采用藥物治療。比較兩組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率以及治療前后兩組患者臨床癥狀（包括手術(shù)切口腫塊、經(jīng)期腫塊增大及經(jīng)后腫塊縮小）的恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組患者的治愈率（100.0%）高于對(duì)照組（80.0%），復(fù)發(fā)率（2.9%）低于對(duì)照組（17.5%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的臨床癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的手術(shù)切口腫塊發(fā)生率、經(jīng)期腫塊增大率及經(jīng)后腫塊縮小率均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的手術(shù)切口腫塊發(fā)生率、經(jīng)期腫塊增大發(fā)生率及經(jīng)后腫塊縮小率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合藥物治療，可提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜異位癥;臨床治療;剖宮產(chǎn);癥狀

[中圖分類號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0169-04

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effects of different treatment methods in abdominal wall incision endometriosis after cesarean section. Methods A total of 75 patients with abdominal wall incision endometriosis after cesarean section admitted to our hospital from June 2017 to May 2018 were selected as research objects. According to different treatment methods， they were divided into observation group （n=35） and control group （n=40）. Patients in the observation group were given surgery and drug therapy， while patients in the control group were given drug therapy. The cure rate and recurrence rate of the two groups of patients were compared， as well as the recovery of clinical symptoms （including tumor in surgical incision， tumor enlargement during menstruation and tumor reduction after menstruation） of the two groups patients before and after treatment. Results The cure rate （100.0%） of the patients in the observation group was higher than that in the control group （80.0%）， and the recurrence rate （2.9%） was lower than that in the control group （17.5%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the rates of clinical symptoms between the two groups （P>0.05）. After treatment， the incidence rate of surgical incision mass， the increase rate of menstrual mass and the decrease rate of post-menstrual mass in the two groups were lower than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of surgical incision mass， menstrual mass enlargement and postmenstrual mass reduction in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of surgery combined with drug therapy for abdominal wall incision endometriosis after cesarean section can improve the therapeutic effect and reduce the recurrence rate， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Endometriosis; Clinical treatment; Cesarean section; Symptoms

子宮內(nèi)膜異位癥是指本該生長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜組織因某些因素通過(guò)各種途徑到達(dá)子宮腔以外的部位進(jìn)行生長(zhǎng)的一種婦科疾病。有活性的內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜以外的位置進(jìn)行種植、生長(zhǎng)，導(dǎo)致周?chē)M織的纖維化，形成結(jié)節(jié)，同時(shí)，異位的子宮內(nèi)膜也可隨著機(jī)體激素水平的變化出現(xiàn)周期性的出血，造成患者嚴(yán)重痛經(jīng)，引發(fā)盆腔粘連、月經(jīng)異常甚至不孕等[1]。異位種植的內(nèi)膜組織可發(fā)生于卵巢、宮骶韌帶、腹腔等位置。剖宮產(chǎn)者因腹壁切口導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)膜移植，子宮內(nèi)膜異位癥是剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥之一。臨床中，該類疾病的治療方案較多，一般依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、年齡、生育要求等進(jìn)行治療方案的擬定，較為常用的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療，兩種治療方法各有優(yōu)劣，有研究顯示[2]，剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的最佳治療方案為手術(shù)治療與藥物聯(lián)合治療。因此，本研究選取我院收治的75例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在探討不同治療方法在剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥中的治療效果，為提供更好的治療方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月～2017年11月我院收治的75例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。按治療方式的不同將其分為觀察組（35例）及對(duì)照組（40例）。觀察組患者，年齡23～42歲，平均（32.01±3.54）歲;剖宮產(chǎn)術(shù)距離發(fā)病時(shí)間4～19個(gè)月，平均（11.21±3.01）個(gè)月;剖宮產(chǎn)切口：橫切口26例，縱切口9例。對(duì)照組患者，年齡22～43歲，平均（31.79±3.43）歲;剖宮產(chǎn)術(shù)距離發(fā)病時(shí)間5～19個(gè)月，平均（11.30±3.00）個(gè)月;剖宮產(chǎn)切口：橫切口29例，縱切口11例。兩組患者的年齡、發(fā)病時(shí)間、剖宮產(chǎn)切口等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)治療內(nèi)容知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史者;②有腹壁手術(shù)位置疼痛性腫塊者;③每次月經(jīng)前2 d疼痛明顯者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜異位癥者;②有宮頸腫瘤者;③對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

1.2方法

對(duì)照組患者給予孕三烯酮膠囊（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020）口服治療，劑量為2.5 mg/次，2次/周，連續(xù)用藥6個(gè)月。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。依據(jù)患者病情及與患者的商討結(jié)果，采取個(gè)體化的手術(shù)治療方案。消毒，硬膜外麻醉;切除腹壁腫塊，并切除病灶外1.5～2.0 cm的正常組織;鹽水沖洗;縫合，必要時(shí)用人工補(bǔ)片進(jìn)行局部加固[4]。兩組患者均隨訪7個(gè)月，患者定期進(jìn)行復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治愈率、復(fù)發(fā)率以及治療前后兩組患者臨床癥狀（包括手術(shù)切口腫塊、經(jīng)期腫塊增大及經(jīng)后腫塊縮?。┑幕謴?fù)情況。治療效果包括：治愈，切口位置疼痛消失，CT檢查下未呈現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié);無(wú)效，周期性疼痛未見(jiàn)明顯緩解，CT下仍有低回聲結(jié)節(jié)。復(fù)發(fā)：治療后隨訪7個(gè)月，腹部彩超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)出現(xiàn)新的囊腫，經(jīng)腹腔鏡進(jìn)一步檢查可斷定為由子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)而來(lái)。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。腫塊的發(fā)現(xiàn)及大小的變化均在腹部彩超檢查下判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治愈率、復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者的治愈率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)切口腫塊、經(jīng)期腫塊增大、經(jīng)后腫塊縮小率的比較

治療前，兩組患者的臨床癥狀發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的手術(shù)切口腫塊發(fā)生率、經(jīng)期腫塊增大率及經(jīng)后腫塊縮小率均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的手術(shù)切口腫塊發(fā)生率、經(jīng)期腫塊增大發(fā)生率及經(jīng)后腫塊縮小率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的概率為0.05%～8.0%[5]，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，有活性的子宮內(nèi)膜組織或間質(zhì)通過(guò)無(wú)菌手套、器械、敷料等介質(zhì)在腹部切口處散落、種植，在卵巢分泌的激素作用下，異位的子宮內(nèi)膜隨在腹壁切口處生長(zhǎng)、分化，切口瘢痕處出現(xiàn)腫塊。并且，腫塊隨月經(jīng)周期的變化呈周期性的增大、變硬，促使周?chē)M織不斷纖維化，腫塊不斷增大，從而使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的痛經(jīng)，嚴(yán)重者可影響患者的生育[6]。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，藥物治療主要選用能抑制及對(duì)抗卵巢周期性分泌作用的藥物，常見(jiàn)療法包括假孕療法及假絕經(jīng)療法。假孕療法中，采用大劑量的孕激素類藥物口服，促使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間的處于分泌期，月經(jīng)來(lái)潮停止，從而促使異位的子宮內(nèi)膜處于分泌期，停止增生，促進(jìn)其逐漸萎縮。但是，該類藥物的使用時(shí)間較長(zhǎng)，至少連續(xù)用藥6個(gè)月[7]，劑量較大，患者接受度不高，常容易出現(xiàn)漏服、少服現(xiàn)象。假絕經(jīng)療法是通過(guò)藥物將卵巢功能進(jìn)行強(qiáng)烈抑制，制止卵巢發(fā)揮其功能，進(jìn)而避免了激素對(duì)異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)促進(jìn)作用，使其出現(xiàn)類似絕經(jīng)期內(nèi)膜萎縮樣表現(xiàn)。目前，臨床常用藥物有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，長(zhǎng)效緩釋制劑等減少了用藥頻次，患者依從性較好[8]。但是，實(shí)際臨床應(yīng)用中，因異位子宮內(nèi)膜形成的腫塊由纖維結(jié)締組織包裹，阻礙了甾體類激素的應(yīng)用效果，口服或注射后難以在局部達(dá)到有效的血藥濃度，雖然病灶可局限縮小，但是完全消失的難度較大。同時(shí)，異位的子宮內(nèi)膜具有一定的侵襲性，若未得到及時(shí)控制，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]。本研究中對(duì)照組患者采用的藥物為孕三烯酮，該藥為中等強(qiáng)度的孕激素，通過(guò)對(duì)促卵泡素、黃體生成素的合成對(duì)異位內(nèi)膜組織進(jìn)行抑制，降低血清雌激素水平，促使子宮內(nèi)膜組織凋亡，逐漸縮小異位子宮內(nèi)膜增生形成的腫塊，緩解患者癥狀，從而達(dá)到治療目的，但是該藥仍然存在假孕療法的弊端[10]。觀察組患者應(yīng)用的手術(shù)和藥物聯(lián)合治療，治愈率為100.0%，復(fù)發(fā)較低。通過(guò)手術(shù)直接將病灶切除，徹底解除了腫塊引起的一系列癥狀。但是，手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥有其對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，其中，手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)切除異位子宮內(nèi)膜的程度有重要影響，一般在月經(jīng)后3～5 d時(shí)進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)包塊受激素的影響縮小，利于完整切除。在術(shù)前進(jìn)行彩超檢查，確定腫塊的大小、深度及范圍，將腫塊及其周?chē)?.5～2.0 cm處的正常組織進(jìn)行整體切除[11]，以降低復(fù)發(fā)概率。在手術(shù)治療的適應(yīng)癥中，臨床上認(rèn)為卵巢巧克力囊腫、直徑超過(guò) 2 cm的異位子宮內(nèi)膜腫塊及連續(xù)藥物治療6個(gè)月以上仍無(wú)效者可考慮采取手術(shù)治療[12]，同時(shí)還應(yīng)評(píng)價(jià)患者有無(wú)生育需求。異位子宮內(nèi)膜增生手術(shù)治療中，依據(jù)術(shù)后保留的卵巢功能情況將手術(shù)分為保守手術(shù)、半根治性手術(shù)及根治性手術(shù)。保守性手術(shù)中，患者的子宮、子宮附件盡可能的保留，將肉眼可見(jiàn)的病灶部分切除，粘連部分分離，卵巢重建，恢復(fù)盆腔內(nèi)器官的正常解剖關(guān)系，但是該類手術(shù)容易復(fù)發(fā);半根治術(shù)適合應(yīng)用于病灶嚴(yán)重且無(wú)生育需求的年齡較大（>35歲）的患者，將患者子宮及病灶全部切除，盡最大可能保留一側(cè)的正常卵巢組織，可以適當(dāng)?shù)谋苊饣颊呓^經(jīng)癥狀過(guò)早出現(xiàn)，復(fù)發(fā)率低于保守治療;對(duì)于年齡接近絕經(jīng)期、異位子宮內(nèi)膜增生嚴(yán)重或既往復(fù)發(fā)患者，可進(jìn)行全子宮及雙側(cè)附件的切除[13]。整體而言，手術(shù)聯(lián)合藥物治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥可徹底地清除病灶，解除因異位子宮內(nèi)膜腫塊內(nèi)部引起的局部炎性反應(yīng)，避免病灶不斷分泌前列腺素導(dǎo)致的子宮肌肉攣縮，緩解患者疼痛，增加治療效果。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最佳腫塊病灶手術(shù)切除方法為囊腫剝除術(shù)[14]，可最大程度上保留正常的組織，但是仍要向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的后果，并盡可能地做好預(yù)防措施。對(duì)于即將分娩的患者提倡陰道自然分娩，掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)征，規(guī)范手術(shù)操作，降低子宮內(nèi)膜組織在腹壁切口散落、種植的概率，適當(dāng)延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)患者的母乳喂養(yǎng)時(shí)間，延長(zhǎng)卵巢及子宮修復(fù)的時(shí)間，改善子宮切口的愈合程度，降低子宮內(nèi)膜在切口處生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的有效治療方法，以我院子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以分組形式進(jìn)行臨床治療方案的應(yīng)用效果總結(jié)。研究結(jié)果提示，觀察組患者的治愈率高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。在臨床癥狀的對(duì)比分析中，所有患者均有既往剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置腫塊形成，部分患者甚至形成瘢痕組織，腫塊隨著經(jīng)期的變化而出現(xiàn)增大或縮小。治療后，所有患者的激素水平發(fā)生變化，月經(jīng)停止，異位的子宮內(nèi)膜在激素影響下產(chǎn)生類似妊娠的反應(yīng)，致使異位生長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜停止分化，逐漸萎縮，腫塊逐漸縮小。組間比較，觀察組患者癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者在手術(shù)下直接將增生的異位子宮內(nèi)膜切除，避免異位的子宮內(nèi)膜向臨近組織進(jìn)行侵襲，同時(shí)輔以藥物治療，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。高利平[15]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在38例患者中選12例患者進(jìn)行藥物保守治療，發(fā)現(xiàn)治療效果僅為67%，且在停藥后均出現(xiàn)病情反復(fù)，最終所有患者均接受手術(shù)治療;在手術(shù)治療后，22例患者輔以藥物控制，效果良好，僅出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.55%（1/22）。本研究結(jié)果與之相似，但是本研究并未對(duì)剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生因素進(jìn)行詳細(xì)研究，對(duì)于該項(xiàng)疾病的防控只是簡(jiǎn)述，并未進(jìn)行系統(tǒng)的臨床研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合藥物治療可提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，消除患者腹部切口腫塊，進(jìn)而消除腫塊與月經(jīng)的雙向影響，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-28? ?本文編輯：孟慶卿）