羅先虎

[摘要]目的 探討曲美他嗪對(duì)冠心病介入治療后患者腎功能及造影劑腎?。–IN）發(fā)生率的影響。方法 選取2017年6月～2018年12月我院收治的200例冠心病介入術(shù)后患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為曲美他嗪組和常規(guī)治療組，每組各100例。曲美他嗪組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪片，常規(guī)治療組患者僅給予常規(guī)藥物治療。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h的血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），并記錄兩組患者的CIN發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)前的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均低于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的eGFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均高于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曲美他嗪組患者的CIN發(fā)生率為10%，顯著低于常規(guī)治療組的60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 曲美他嗪對(duì)冠心病介入治療后患者的腎臟功能具有保護(hù)作用，并且能降低CIN的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]曲美他嗪;冠心病介入治療;腎功能;造影劑腎病發(fā)生率

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0041-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Trimetazidine on renal function and incidence rate of contrast-induced nephropathy （CIN） in patients with coronary heart disease after interventional therapy. Methods A total of 200 patients with coronary heart disease after interventional therapy who were admitted to our hospital from June 2017 to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the Trimetazidine group and the conventional treatment group， with 100 cases in each group. Patients in the Trimetazidine group were given Trimetazidine Tablets on the basis of conventional drug therapy， and patients in the conventional treatment group were only treated with conventional drugs. The serum creatinine， blood urea nitrogen， and glomerular filtration rate （eGFR） were compared between the two groups before surgery and 24， 48， and 72 h after surgery， and the incidence rate of CIN was recorded. Results There were no significant differences in the levels of blood urea nitrogen and serum creatinine between the two groups before surgery （P>0.05）. The blood urea nitrogen and serum creatinine levels in the conventional treatment group at 24， 48 and 72 h after surgery were higher than those before surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The blood urea nitrogen and serum creatinine levels in the Trimetazidine group at 24， 48 and 72 h after surgery were lower than those before surgery and in the conventional treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in eGFR between the two groups before surgery （P>0.05）. The eGFR at 24， 48 and 72 h after surgery in the conventional treatment group was lower than that before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The eGFR at 24， 48 and 72 h after surgery in the Trimetazidine group was higher than that before surgery and in the conventional treatment group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Trimetazidine has a protective effect on renal function in patients with coronary heart disease after interventional therapy and it can reduce the incidence rate of CIN.

[Key words] Trimetazidine; Coronary heart disease after interventional therapy; Renal function; Incidence rate of contrast-induced nephropathy

目前，冠心病的發(fā)生率越來(lái)越高，2017年全國(guó)冠心病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者達(dá)60多萬(wàn)，PCI已成為冠心病的主要診斷與治療手段之一，在手術(shù)過(guò)程中所使用的造影劑會(huì)引起腎臟功能的損害造成造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）。研究認(rèn)為，CIN已成為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第3位常見(jiàn)原因[1]，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物所致的腎損傷。CIN發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還增加患者的死亡率[2]。大多數(shù)情況下，CIN表現(xiàn)為非少尿或無(wú)癥狀，從而造成術(shù)后未常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能[3]。CIN的治療措施無(wú)特效，預(yù)防是關(guān)健。生理鹽水水化對(duì)CIN的預(yù)防效果已得到廣泛認(rèn)可[4]，目前認(rèn)為碳酸氫鈉和等滲鹽水的水化方案優(yōu)于口服和半滲鹽水的水化方案[5]，但并不能完全阻止CIN的發(fā)生。曲美他嗪（商品名：萬(wàn)爽力），不但能減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒，保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，而且能抑制中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)及其介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生[6]，減少氧自由基的生成[7]，并且能提高線粒體的活性，抑制氧自由基的生成，減輕對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用，從而減少CIN的發(fā)生[8-9]。目前，曲美他嗪治療PCI患者術(shù)后對(duì)腎臟功能影響的報(bào)道少見(jiàn)，本研究旨在觀察曲美他嗪對(duì)PCI患者術(shù)后血肌酐、血尿素氮以及腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的影響，以便探討曲美他嗪對(duì)PCI患者腎功能保護(hù)的可能機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年12月我院收治的200例冠心病介入術(shù)后患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為曲美他嗪組和常規(guī)治療組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影符合行PCI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重腎功能損害的患者;嚴(yán)重感染患者;重度心力衰竭患者;急性腦出血患者;消化道出血以及造影劑過(guò)敏患者。本研究獲得重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽訂知情同意書(shū)。兩組患者的性別、吸煙、飲酒史、年齡、血脂[三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）]、空腹血糖、血壓、及造影劑用量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

常規(guī)治療組患者僅給予常規(guī)藥物治療，如阿托伐他汀鈣片、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β受體阻斷劑。曲美他嗪組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪片（施維雅天津制藥有限公司，批號(hào)31711011）20 mg治療，3次/d（術(shù)前48 h給藥）。PCI中的造影劑選用碘海醇（江蘇揚(yáng)子江制藥公司，批號(hào)17051261）。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、48、72 h的血肌酐、血尿素氮、eGFR，并記錄兩組的CIN發(fā)生率。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)注射碘造影劑后3 d內(nèi)，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、48及72 h血尿素氮水平的比較

兩組患者術(shù)前的血尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮水平均低于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、48及72 h血肌酐水平的比較

兩組患者術(shù)前的血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的血肌酐水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的血肌酐水平均低于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、48及72 h eGFR的比較

兩組患者術(shù)前的eGFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均高于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組患者CIN發(fā)生率的比較

曲美他嗪組患者發(fā)生CIN 10例，發(fā)生率為10%（10/100），常規(guī)治療組患者發(fā)生CIN 60例，發(fā)生率為60%（60/100）。曲美他嗪組患者的CIN發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.945，P<0.0001）。

3討論

CIN是醫(yī)學(xué)影像對(duì)比材料使用過(guò)程中發(fā)生的一種腎功能損傷，且排除其他疾病的影響[11-12]。隨著人們生活水平的提高，心血管疾病發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)，尤其是當(dāng)今冠心病介入治療數(shù)量增加，2017年達(dá)到60多萬(wàn)。PCI治療需要使用大劑量的造影劑，隨之CIN的發(fā)生率也增高，死亡率也明顯增加，故尋找預(yù)防CIN的方法已成為當(dāng)今的熱點(diǎn)之一。曲美他嗪應(yīng)用于臨床30多年，臨床主要用于心絞痛患者，體外實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)曲美他嗪能減少缺血細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制鈉和鈣離子的內(nèi)流，保持細(xì)胞內(nèi)ATP的水平，減少肌酸激酶的釋放，維持線粒體的功能，抑制中性粒細(xì)胞的活化及其介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生[13]。研究表明，氧化應(yīng)激是腎臟疾病發(fā)生的重要病理生理機(jī)制，應(yīng)用抗氧化劑對(duì)于腎臟疾病的治療是有效的[14]。曲美他嗪還能促進(jìn)體內(nèi)血清超氧化物歧化酶（SOD）的生產(chǎn)，抑制氧自由基的產(chǎn)生，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧自由基的清除作用;曲美他嗪通過(guò)減少體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，從而間接減少了腎小管上皮細(xì)胞溶解和內(nèi)膜損傷，緩解了對(duì)比劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用[15]。CIN的發(fā)生可能與造影劑增加了腎臟縮血管物質(zhì)，降低了腎臟舒血管物質(zhì)，從而導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[16]。最近國(guó)內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大鼠發(fā)生CIN時(shí)腎臟氧化應(yīng)激顯著增強(qiáng)，提示氧化應(yīng)激可能參與CIN的發(fā)生，并且造影劑腎毒性大小可能與其對(duì)腎臟氧化應(yīng)激影響程度有關(guān)[17]。而且造影劑停用5和22 h后，造影劑對(duì)細(xì)胞的影響仍存在[18]。崔進(jìn)等[19]研究證實(shí)，服用曲美他嗪的患者術(shù)后發(fā)生CIN的概率明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后血肌酐、SOD和丙二醛（MDA）水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示曲美他嗪可能是通過(guò)抗氧化作用而降低穩(wěn)定性心絞痛患者CIN的發(fā)生率，同時(shí)改善腎臟的缺血再灌注損傷，減少腎毒性藥物引起的急性腎損傷。黃瀠瑩等[20]研究曲美他嗪能顯著減少穩(wěn)定型心絞痛患者CIN的發(fā)生，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的血尿素氮、血肌酐水平均低于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的eGFR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;常規(guī)治療組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;曲美他嗪組患者術(shù)后24、48及72 h的eGFR均高于術(shù)前和常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曲美他嗪組患者的CIN發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示曲美他嗪具有保護(hù)腎臟的功能，并且可以預(yù)防和降低CIN發(fā)生率。因此，在接受PCI患者術(shù)前可考慮聯(lián)用曲美他嗪，通過(guò)其清除氧自由基、抗氧化、抑制毒物積聚等機(jī)制，對(duì)保護(hù)腎功能和減少CIN的發(fā)生起到重要作用。

綜上所述，曲美他嗪對(duì)冠心病介入治療后患者的腎臟功能具有保護(hù)作用，并且能降低CIN的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范利.慢性心力衰竭與腎損害[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010， 29（3）：184-186.

[2]李國(guó)富，田志，周嘉瓊，等.慢性心力衰竭不同階段的腎功能損害比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（20）：2034-2035.

[3]Michael A，F(xiàn)aga T，Pisani A，et al.Molecular mechanisms of renal cellular nephrotoxicity due to radiocontrast media[J].Biomed Res Int，2014，2014：249 810.

[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)老年學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).心血管疾病防治指南和共識(shí)2014[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：16-17.

[5]Alonso P，Sanz J，García-Orts A，et al.Usefulness of sodium bicarbonate for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients undergoing cardiac resynchronization therapy[J].Am J Cardiol，2017，120（9）：1584-1588.

[6]Tritto I，Wang P，Kuppusamy P，et al.The anti-anginal drug trimetazidine reduces neutrophil-mediated cardiac reperfusion injury[J].J Cardiovasc Pharmacol，2005，46（1）：89-98.

[7]Sulikowski T，Domanski L，Ciechanowski K，et al.Effect of trimetazidine on xanthine oxidoreductase expression in rat kidney with ischemia-reperfusion injury[J].Arch Med Res，2008，39（4）：459-462.

[8]Nadkarni GN，Konstantinidis I，Patel A，et al.Trimetazidine decreases risk of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease：a Meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther ，2015，20（6）：539-546.

[9]Ye Z，Lu H，Su Q，et al.Clinical effect of trimetazidine on prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal in-sufficiency：An updated systematic review and meta-analysis[J].Medicine （Baltimore），2017，96（9）：e6059.

[10]Wong GT，Lee EY，Irwin MG.Contrast induced nephropathy in vascular surgery[J].Br J Anaesth，2016，117（S2）：63-73.

[11]Akkoyun DC，Akyüz A，Kurt ■，et al.Relationship between red cell distribution width and contrast-induced nephropathy in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention[J].Turk Kardiyol Dern Ars，2015，43（7）：613-620.

[12]Onk D，Onk OA，Turkmen K，et al.Melatonin attenuates contrast-induced nephropathy in diabetic rats：the role of interleukin-33 and oxidative stress[J].Mediators Inflamm，2016，2016：9 050 828.

[13]Luk L，Steinman J，Newhouse JH.Intravenous contrast-induced nephropathy-the rise and fall of a threatening idea[J].Adv Chronic Kidney Dis，2017，24（3）：169-175.

[14]Tylicki L，Rutkowski B，H■rl WH.Antioxidants：a possible role in kidney protection[J].Kidney Blood Press Res，2003，26（5-6）：303-314.

[15]Adamczyk-Sowa M，Sowa P，Pierzchala K，et al.Antioxidative enzymes activity and malondialdehyde concentration during mitoxantrone therapy in multiple sclerosis patients[J].J Physiolo Pharmacolo，2012，63（6）：683-690.

[16]Bakris GL，Lass NA，Glock D.Renal hemodynamics in rad-iocontrast medium-induced renal dysfunction：a role for dopamine-1 receptors[J].Kidney Int，1999，56（1）：206-210.

[17]彭炎強(qiáng)，黃少偉，閆純英，等.造影劑對(duì)大鼠腎臟氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響及可能意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（17）：5-9.

[18]關(guān)曉鳳，陳清潔，尹文俊，等.含碘造影劑對(duì)人腎小管上皮細(xì)胞壞死的誘導(dǎo)作用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2017， 33（3）：248-250.

[19]崔進(jìn)，蔣作峰，黃偉光，等.曲美他嗪預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛患者造影劑腎病的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（14）：1919-1921.

[20]黃瀠瑩，葉自亮，蘇強(qiáng).曲美他嗪對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者造影劑腎?。–IN）的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（8）：1223-1227.

（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）