張慧++馬玲

摘 要： 為了探討Fogarty球囊導(dǎo)管在前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功再次手術(shù)的應(yīng)用效果，本研究將40例急性自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功患者分為2組：觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。對(duì)照組行原位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)。觀察2組患者術(shù)后透析時(shí)血流量、內(nèi)瘺3、6、12個(gè)月通暢率及再次血栓、腫脹手綜合征發(fā)生率的情況。結(jié)果觀察組3個(gè)月內(nèi)瘺透析時(shí)血流量、內(nèi)瘺通暢率與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），觀察組再次血栓、腫脹手綜合征發(fā)生率均與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。組間總有效率比較，觀察組較對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05）。觀察組6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組相比具有顯著性差異（P<0.05）。應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管處理失功動(dòng)靜脈內(nèi)瘺效果滿意，長期通暢率較常規(guī)手術(shù)組有明顯優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞： Fogarty球囊導(dǎo)管 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF） 應(yīng)用

自體前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血液透析首選的血管通路，血管通路功能的好壞直接影響患者透析及生活質(zhì)量，甚至影響患者生存[1]。由于單次超濾過多引起透析時(shí)低血壓、內(nèi)瘺使用年限、高齡、糖尿病、血管粥樣硬化、血管纖細(xì)等不良血管條件，而導(dǎo)致上臂內(nèi)瘺失功，需再次建立合適的血管通路。如果能夠在失功內(nèi)瘺原位處再次建立內(nèi)瘺，那么對(duì)于保存寶貴的淺靜脈，減少使用人造血管及長期導(dǎo)管的使用有重要意義。Fogarty導(dǎo)管在取出血栓的同時(shí)，又利用導(dǎo)管球囊機(jī)械擴(kuò)張的作用，提高內(nèi)瘺的通暢率。2010年7月-2014年10月，我們對(duì)40例上臂內(nèi)瘺失功的血透患者用Fogarty導(dǎo)管擴(kuò)張后重新建立AVF?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料。所有病例均為本院住院及門診血透病人40例，男16例，女24例；年齡20-75歲。確診為慢性腎功能不全，并使用前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路。在原位重新建立AVF，采用的是頭靜脈橈動(dòng)脈端端吻合。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）血透患者；（2）血管通路為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；（3）內(nèi)瘺功能不良致不能滿足血透要求。

1.3內(nèi)瘺失功定義：原可充分滿足透析要求的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)已不能滿足順利血液透析的要求。

1.4治療方法：同側(cè)頭靜脈重建AVF的方法.0.5%利多卡因局麻。橈骨莖突處行橫切口或縱切口，分離出頭靜脈及橈動(dòng)脈吻合端，有血栓的取出血栓，伴有動(dòng)脈瘤給以切除。隨機(jī)分為兩組，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管組（觀察組）和常規(guī)手術(shù)組（對(duì)照組）。常規(guī)手術(shù)組手術(shù)方法：取栓及肝素鹽水沖洗后，修剪吻合端后再次吻合。Fogarty導(dǎo)管組手術(shù)方法：近端根據(jù)靜脈直徑選擇Fogarty6F或5F取栓導(dǎo)管。向頭靜脈插入取栓導(dǎo)管，向球囊內(nèi)注入肝素鹽水，球囊直徑超過血管直徑10%～20%，起到擴(kuò)張血管的作用。拉出導(dǎo)管取栓至血流通暢，并擴(kuò)張頭靜脈。分別阻斷橈動(dòng)脈和頭靜脈血流，修剪頭靜脈及橈動(dòng)脈，以肝素鹽水沖洗，用7-0無損傷血管縫線連續(xù)或間斷外翻行端端吻合。兩組因頭靜脈已經(jīng)動(dòng)脈化，內(nèi)瘺的成熟時(shí)間較首次手術(shù)者均明顯變短，導(dǎo)管組由于頭靜脈經(jīng)過導(dǎo)管充分?jǐn)U張，成熟時(shí)間較短。一般拆線后就可穿刺透析，且能達(dá)到滿意流量。40例患者用同側(cè)頭靜脈重建AVF均成功。內(nèi)瘺血流量均能滿足透析要求。

兩組均觀察治療3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月后，分別統(tǒng)計(jì)療效。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：透析血流量≥300ml/min；（2）有效：透析血流量≥200ml/min∪<300ml/min可順利完成透析；（3）無效：血流量<200ml/min，不能順利完成血透。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)*100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用χ2檢驗(yàn)；兩樣本率的比較采用X2等效檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察3、6、12月總有效率及術(shù)后并發(fā)癥，兩組情況如下表。

2.1組間總有效率比較，觀察組較對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05）。見表1。

2.22組手術(shù)后3月無明顯差異，6月后2組，與治療前相比均有顯著性差異，P均<0.05。觀察組6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組相比具有顯著性差異（P<0.01）。表明觀察組長期通暢率具有優(yōu)勢(shì)。而3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)兩組間則無明顯差別（p>0.05），提示短期通暢率導(dǎo)管組沒有明顯優(yōu)勢(shì)。見表2。

2.3副作用。觀察組：出現(xiàn)4例出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體麻木，無血栓形成和血腫?；颊咝g(shù)肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在，無肢體發(fā)冷、運(yùn)動(dòng)喪失、感覺減退等癥狀。對(duì)照組出現(xiàn)2例血栓形成，3例肢體麻木。見表3。

3.討論

血液透析患者AVF失功情況比較常見，一般需采用手術(shù)方法重建AVF。再次手術(shù)重建AVF如果采用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈頭靜脈瘺及其他部位自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，再次重建內(nèi)瘺，患者表淺靜脈動(dòng)脈化還需時(shí)間，需要留置導(dǎo)管，增加感染機(jī)會(huì)。因此，再次利用已經(jīng)動(dòng)脈化的頭靜脈重建AVF，既避免了浪費(fèi)寶貴的淺靜脈，又節(jié)省了內(nèi)瘺成熟時(shí)間。Fogarty導(dǎo)管取栓兼顧擴(kuò)張血管的作用，可以根據(jù)血管內(nèi)徑調(diào)節(jié)球囊大小，便于血管吻合，還可解決頭靜脈的狹窄，對(duì)血管內(nèi)膜損傷不大[2]。

用Fogarty導(dǎo)管重建AVF的注意事項(xiàng)：手術(shù)切口盡量靠近首次手術(shù)吻合口，最大限度地利用已擴(kuò)張的靜脈。使用7-0無損傷血管縫線連續(xù)縫合，血管邊緣保持外翻及平整，吻合口可有一定角度，避免扭曲。Fogarty導(dǎo)管以插入靜脈的長度以30cm為宜，逐步深入；血管狹窄處牽拉導(dǎo)管的動(dòng)作要輕柔且迅速，重復(fù)2～3次，對(duì)靜脈局部狹窄部分進(jìn)行緩慢擴(kuò)張，直到牽拉導(dǎo)管感覺順暢。合并靜脈瘤時(shí)可以一并切除。

參考文獻(xiàn)：

[1]JNational Kidney Foundation.K—DOQI clinical practice guidelines for～a8一cular access：update 2000.Am J Kidney Dis，2001，37：S137-81.

[2]范隆華，葉建榮，符偉國，等.急性上肢動(dòng)脈栓塞的外科治療[J].中華外科雜志，2003，41（1）：50-51.