張珊珊等

摘要：目的 了解兩種不同規(guī)格抗感染單腔中心靜脈導管在臨床的應用效果，以及發(fā)生深靜脈穿刺置管內(nèi)血栓堵塞管路的原因，以指導抗感染單腔中心靜脈導管在臨床的應用。方法 隨機選取2013年5月～11月在我院住院治療并需要留置深靜脈穿刺置管的患者，我們隨機使用兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導管留置深靜脈穿刺置管，其中有26例患者使用抗感染單腔單孔中心靜脈導管留置深靜脈穿刺置管，有5例患者使用抗感染單腔多孔中心靜脈導管留置深靜脈穿刺置管。結(jié)果 使用抗感染單腔多孔中心靜脈導管留置深靜脈穿刺置管的患者均發(fā)生腔內(nèi)血栓堵塞管路，使用抗感染單腔單孔中心靜脈導管的患者均未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵塞管路。結(jié)論 抗感染單腔多孔中心靜脈導管不適用于深靜脈穿刺置管，在臨床中可用于胸腔引流或腹腔引流。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導管；深靜脈穿刺置管；腔內(nèi)血栓堵塞

深靜脈穿刺留置靜脈導管是重癥監(jiān)護中常用的操作技術(shù)之一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一[1]。由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床，但如果深靜脈穿刺置管時選擇的導管規(guī)格不當，不但影響深靜脈穿刺置管的繼續(xù)使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經(jīng)濟損失。如何選擇不同規(guī)格的中心靜脈導管對預防穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對醫(yī)務人員提出了越來越高的要求?，F(xiàn)結(jié)合臨床談一談抗感染單腔中心靜脈導管兩種規(guī)格的應用體會。

抗感染單腔中心靜脈導管分為兩種規(guī)格，一種為抗感染單腔單孔中心靜脈導管，一種為抗感染單腔多孔中心靜脈導管。兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導管均為16 G，長度為20 cm，抗感染單腔單孔中心靜脈導管僅在導管頭端有一個液體排出孔，而抗感染單腔多孔中心靜脈導管除了在導管頭端有一個液體排出孔外，在距離頭端1 cm、2 cm處分別各有一個側(cè)孔。

1臨床資料

2013年5月～11月，我病房住院患者共留置深靜脈置管31例，用于腸外營養(yǎng)治療、惡性腫瘤術(shù)前及術(shù)后化療等。其中男性患者19例，女性患者12例；年齡32～90歲，平均年齡71.6歲；留置深靜脈置管時間為4～198 d，平均時間為41.96 d。

2導管規(guī)格的選擇

在31例患者中隨機使用了兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導管，其中26例患者使用抗感染單腔單孔中心靜脈導管，5例患者使用抗感染單腔多孔中心靜脈導管。

3深靜脈穿刺置管的方法

31例患者均選取鎖骨下靜脈做為穿刺部位。穿刺時患者取頭低15°仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因5 ml局部麻醉，以鎖骨為標志，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，沿鎖骨上方約1.0 cm處進針，針身與鎖骨呈45°角，在冠狀面呈水平或稍向前略偏15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進針1.5～2 cm即可入鎖骨下靜脈。沿穿刺部位緩慢進針見回血后抽出暗紅色血液即停止進針，將中心靜脈導管穿刺針經(jīng)原方向引入，保持負壓下緩慢進針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導絲至合適長度后，邊進導絲邊退針頭，擴張器擴充皮下，經(jīng)導絲置入深靜脈導管，連接三通輸液裝置。

根據(jù)患者配合程度，考慮導管末端是否需要用縫線固定。導管末端接輸液接頭并旋緊，穿刺部位予一次性透明敷料貼敷保護。深靜脈穿刺置管成功后給予胸部X線檢查，確認中心靜脈導管頭端位置是否留置在上腔靜脈內(nèi)，確認置管成功后即可用于靜脈輸液。

4深靜脈穿刺置管后的護理

4.1深靜脈穿刺置管后遵醫(yī)囑每日給予靜脈輸液，輸液前抽回血以確認導管位置是否在血管內(nèi)。回血抽吸順利方能證明中心靜脈導管在血管內(nèi)，才可進行靜脈輸液治療。

4.2靜脈輸液結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予肝素鈉生理鹽水注射液不少于10 ml/次（肝素鈉注射液濃度為100 U/ml）正壓封管，封管時采用脈沖式正壓封管的手法，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，邊退針邊推夾管，保證正壓封管。采用脈沖式動作沖管，使之在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈導管內(nèi)壁。封管液推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，著重對血管的保護。封管時確保管腔內(nèi)沒有血液殘留，降低腔內(nèi)血栓堵塞管路發(fā)生的風險。

4.3深靜脈置管穿刺處給予換藥2次/w，并更換一次性透明貼膜。換藥時嚴格遵守無菌操作的原則，使用碘伏消毒液順時針及逆時針各消毒3遍，完全帶干后再予一次性透明貼膜外敷，貼敷一次性透明貼膜時由穿刺點為中心向外緩慢貼敷，確保一次性透明貼膜與皮膚緊密結(jié)合，無氣泡產(chǎn)生。在更換敷料時應由向心端揭開敷料，避免將靜脈導管帶出，每次需觀察并記錄好留置在體外導管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

5結(jié)果

靜脈導管長期置于血管中對血管內(nèi)皮存在機械性刺激，留置導管作為體內(nèi)異物，引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥[2]，易導致血栓形成及管路相關(guān)性感染的發(fā)生，臨床使用中科學有效的導管維護可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。31例患者在留置靜脈導管期間未發(fā)生管路相關(guān)性感染，無管路滑脫。

有4例患者在臨床使用過程中出現(xiàn)腔內(nèi)血栓堵塞管路。護士在靜脈輸液前，抽吸回血時未有血液流出，經(jīng)反復抽吸均未見血液回流，確認患者留置的深靜脈置管發(fā)生了腔內(nèi)血栓堵管。發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管后首先排除客觀因素，如護理人員的操作手法、是否采取正壓封管、肝素鈉封管液的濃度等，均未發(fā)現(xiàn)問題。將發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的中心靜脈導管拔除后，證實4例發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的患者均使用的是抗感染單腔多孔中心靜脈導管。將中心靜脈導管拔除，保留導管，并將導管解剖，發(fā)現(xiàn)在導管頭端到遠端側(cè)孔間的導管內(nèi)壁附著血栓。

有 1例留置抗感染單腔多孔中心靜脈導管的患者，至靜脈輸液治療結(jié)束后，也未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管。待患者治療結(jié)束后，將抗感染中心靜脈導管拔除，保留導管，將導管解剖進行體外測試。在導管尾端連接預抽好生理鹽水的10 ml注射器，進行正壓封管，發(fā)現(xiàn)大部分生理鹽水從遠端側(cè)孔流出，少部分生理鹽水從導管頭端流出。當進行回抽時，三個孔全部都會有生理鹽水流入。

6結(jié)論

通過我們在臨床使用中的觀察，發(fā)現(xiàn)這兩種規(guī)格的中心靜脈導管在臨床應用中是有區(qū)別的，抗感染單腔單孔中心靜脈導管用于深靜脈置管時，未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的并發(fā)癥，而抗感染單腔多孔中心靜脈導管用于深靜脈置管時因易發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管，不適宜用于深靜脈置管，在臨床中可用于胸腔或腹腔引流。

參考文獻：

[1]董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展[J].第四軍醫(yī)大學吉林軍醫(yī)學院學報，2003，25（2）：113-115.

[2]吳玉芬.中心靜脈導管血栓形成的原因及預防措施[J].臨床合理用藥，2010，3（21）：151.

編輯/肖慧