張城

【摘要】：目的探討醫(yī)院獲得性肺炎患者耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為臨床耐藥菌防治提供科學(xué)依據(jù)。方法選擇2018年1月～2018年12月期間我院發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染的醫(yī)院獲得性肺炎患者162例，根據(jù)藥敏結(jié)果，分為CRAB組、CSAB（Carbapenem-sensitiveAcinetobacterbaumannii，碳青霉烯敏感鮑曼不動(dòng)桿菌）組，通過(guò)單因素和多因素logistic回歸確定CRAB發(fā)生危險(xiǎn)因素。結(jié)果CRAB組92例、CSAB組70例，男性119例，女性43例，平均年齡（66.73±16.18）歲，CRAB發(fā)生率56.79%。單因素分析顯示，入住ICU（2=5.759，P=0.016）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（2=3.411，P=0.065）、深靜脈置管（2=5.469，P=0.019）、碳青霉烯抗菌藥物使用（2=11.447，P=0.001）、聯(lián)合使用抗菌藥物（2=6.206，P=0.013）是CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示碳青霉烯抗菌藥物使用（OR=2.223，95%CI=1.087-4.546）是CRAB發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論碳青霉烯抗菌藥物使用是CRAB發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)抗菌藥物管理，防治耐藥菌發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】：鮑曼不動(dòng)桿菌，醫(yī)院獲得性肺炎，碳青霉烯耐藥，危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R183【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-186-02

醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）發(fā)生率和病死率高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研究顯示[1]，HAP平均全因死亡率22.3%，人均住院費(fèi)用較非HAP患者比較增加9.0萬(wàn)余元，住院時(shí)間亦延長(zhǎng)，較非HAP患者延長(zhǎng)10天。鮑曼不動(dòng)桿菌是HAP患者常見致病菌，2018年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，HAP患者痰標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌占比17%，位居第2位。CRAB的出現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題，2014年對(duì)我國(guó)的153家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，CRAB檢出率39.2-92.55%（中位數(shù)75.92%），發(fā)生CRAB感染后病死率明顯高于CSAB患者。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2018年1月～2018年12月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的162例HAP患者為研究對(duì)象，其中男性119（73.5%）例，女性43（26.5%）例，年齡18～101歲，平均（66.73±16.18）歲。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

HAP符合2005年美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];所有患者經(jīng)痰培養(yǎng)鑒定出鮑曼不動(dòng)桿菌。排除年齡<18歲、可疑標(biāo)本污染的患者。

1.3病原體鑒定

痰標(biāo)本涂片檢查每低倍鏡下見鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)或二者比值<1：2.5為合格標(biāo)本。臨床細(xì)菌標(biāo)本采集、培養(yǎng)符合第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，抗菌藥物的藥敏遵守臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的抗菌藥物藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

1.4研究方法

采用病例對(duì)照研究方法，根據(jù)藥敏結(jié)果，分為CRAB組患者92例、CSAB組患者70例。收集患者相關(guān)資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，入住ICU、有創(chuàng)操作史，抗菌藥物使用情況等。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。使用t檢驗(yàn)及2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素使用多因素Logistic回歸尋找獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CRAB發(fā)生情況

CRAB患者92例，CSAB患者70例，發(fā)生率56.79%。

2.2CRAB感染單因素分析

單因素分析顯示，入住ICU（2=5.759，P=0.016）、有創(chuàng)機(jī)械通氣（2=3.411，P=0.065）、深靜脈置管（2=5.469，P=0.019）、碳青霉烯抗菌藥物使用（2=11.447，P=0.001）、聯(lián)合使用抗菌藥物（2=6.206，P=0.013）是CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、留置尿管在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3CRAB感染多因素分析結(jié)果

將單因素分析有意義的5個(gè)指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析，顯示碳青霉烯抗菌藥物使用（OR=2.223，95%CI=1.087-4.546）是CRAB發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

醫(yī)院獲得性肺炎是最常見醫(yī)院感染之一，耐藥菌產(chǎn)生，特別是耐碳青霉烯革蘭陰性菌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。碳青霉烯類抗菌藥物屬于β-內(nèi)酰胺類家族的成員，作用機(jī)制是與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，阻礙細(xì)胞壁肽聚糖合成，使細(xì)胞壁缺損、細(xì)菌胞漿滲透壓改變、細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。它們是廣譜抗菌藥物，對(duì)包括厭氧菌在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌都有抗菌作用，用于治療復(fù)雜腹腔感染、院內(nèi)肺炎、腦膜炎等。碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外排泵的過(guò)度表達(dá)、青霉素結(jié)合蛋白改變、外膜孔蛋白的缺失均可導(dǎo)致碳青霉烯耐藥菌發(fā)生[4]。我院CRAB發(fā)生率達(dá)56.79%，低于2018年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的78.8%，與我院不斷加強(qiáng)抗菌藥物管理取得效果有關(guān)。我們的研究顯示入住ICU、有創(chuàng)機(jī)械通氣、深靜脈置管、碳青霉烯抗菌藥物使用、聯(lián)合使用抗菌藥物是CRAB發(fā)生的危險(xiǎn)因素，入住ICU、有創(chuàng)操作患者，病情危重、正常生理屏障被破壞，加之大量廣譜抗菌藥物使用，容易產(chǎn)生耐藥菌。多因素回歸分析顯示，碳青霉烯抗菌藥物使用是CRAB發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Astra等人研究[5]亦顯示，既往碳青霉烯類抗菌藥物暴露與耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（OR=10.1，95%CI=1.16-87.20）。納入多因素后，入住ICU、機(jī)械通氣等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮入住ICU、有創(chuàng)操作患者病情危重，且醫(yī)院獲得性感染以革蘭陰性菌為主，碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性菌引起的重癥獲得性感染的最常用藥物之一，相互之間存在共線性。臨床上應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理，合理使用抗菌藥物，防治耐藥菌發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉又寧，曹彬，王輝，等.中國(guó)九城市成人醫(yī)院獲得性肺炎微生物學(xué)與臨床特點(diǎn)調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（10）739-746.

[2]YangPing，ChenYunbo，JiangSaiping，etal.AssociationbetweenantibioticconsumptionandtherateofcarbapenemresistantGram-negativebacteriafromChinabasedon153tertiaryhospitalsdatain2014.[J].Antimicrobialresistanceandinfectioncontrol，2018，7.

[3]AmericanThoracicSociety，InfectiousDiseasesSocietyofAmerican.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospitalacquired，ventilatorassociated，andhealthcare-assoeiatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed，2005，171（4）.

[4]EichenbergerEmilyM，ThadenJoshuaT.EpidemiologyandMechanismsofResistanceofExtensivelyDrugResistantGram-NegativeBacteria[J].Antibiotics（Basel，Switzerland），2019，8（2）.

[5]AstraVitkauskiene，AstaDambrauskiene，KristinaCerniauskiene，etal.Riskfactorsandoutcomesinpatientswithcarbapenem-resistantAcinetobacterinfection[J].ScandinavianJournalofInfectiousDiseases，2013，45（3）.