孫慧勤 宋璞 趙莉 陳巍巍 張青山

摘要目的：重癥肌無力是一種自身免疫病，可累及患者眼部，面部，吞咽及咀嚼功能，呼吸功能及四肢力量，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，但累及肌無力的疾病有很多，如格林巴利，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，如何在早期診斷重癥肌無力尤為重要，尤其眼肌型重癥肌無力，早期診斷早期治療，一定程度上可阻止其向全身型重癥肌無力發(fā)展。新斯的明試驗(yàn)一直以來被作為臨床中快速簡潔的早期篩查辦法，但需要注射藥物，但其有一定的陽性率，且有不少副作用，有一定的限制性。冰試驗(yàn)是一種更簡單快速準(zhǔn)確的試驗(yàn)方法，原理主要是通過降低眼部局部溫度從來增加突觸前膜乙酰膽堿釋放，同時(shí)能降低膽堿酯酶活性，減少其對(duì)乙酰膽堿的降解。但目前臨床應(yīng)用較少。故而該試驗(yàn)通過比較冰實(shí)驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)來觀察冰試驗(yàn)在診斷眼肌型重癥肌無力中的價(jià)值;方法：徐州市中心醫(yī)院2013年到2018年10位眼肌型重癥肌無力患者，予以冰試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)，比較二者之間的差異，及每種方法前后瞼裂距離的變化;結(jié)果：冰試驗(yàn)前瞼裂距離為3.75±1.24mm，冰試驗(yàn)后瞼裂距離為6.84±0.57mm，t=7.439，P=0.00，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;新斯的明試驗(yàn)前瞼裂距離為3.73±1.12mm，新斯的明試驗(yàn)后瞼裂距離為5.63±0.95，t=3.189，P=0.01<0.05，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故而冰試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)前后瞼裂變化均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：冰實(shí)驗(yàn)在眼肌型重癥肌無力患者中具有很高的診斷價(jià)值，可用于臨床中輔助快速簡便診斷眼肌型重癥肌無力。

關(guān)鍵詞：重癥肌無力冰實(shí)驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R-03【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-177-02

重癥肌無力是累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫病，主要導(dǎo)致骨骼肌的無力，主要累及范圍為呼吸肌，四肢肌肉，同時(shí)部分患者還可以累及眼部肌肉，咀嚼肌功能及吞咽功能。重癥肌無力的顯著特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)后無力加重，休息后癥狀好轉(zhuǎn)。重癥肌無力患者的生活質(zhì)量受到很大影響，即便比較輕的眼肌型患者因眼瞼下垂或者復(fù)視工作和生活受到很大影響，且部分患者會(huì)發(fā)展成全身型重癥肌無力，甚至?xí)＜吧?。故而早期、快速、便捷診斷重癥肌無力尤為重要。

重癥肌無力產(chǎn)生的主要原因是神經(jīng)遞質(zhì)在從神經(jīng)傳到肌肉時(shí)出現(xiàn)問題，該神經(jīng)遞質(zhì)為乙酰膽堿，乙酰膽堿在神經(jīng)末梢突觸前膜釋放后，到達(dá)突觸間隙，然后到達(dá)肌肉的突觸后膜，與突觸后膜上的乙酰膽堿受體相結(jié)合，導(dǎo)致動(dòng)作電位的產(chǎn)生，進(jìn)而產(chǎn)生肌肉的收縮。在重癥肌無力患者中，抗體阻斷、改變或者破壞了突觸后膜的乙酰膽堿受體，導(dǎo)致乙酰膽堿不能正常與受體結(jié)合，不能產(chǎn)生動(dòng)作電位。多數(shù)情況下，阻斷動(dòng)作電位產(chǎn)生的抗體主要為乙酰膽堿受體抗體，但也有其他抗體，如MusK（Muscle-SpecificKinase）抗體等。重癥肌無力累及眼部，面部，吞咽，呼吸及肢體等部位的肌肉，但它的發(fā)病形式可以是突然的，有時(shí)不容易被即刻診斷出。多數(shù)情況下，首發(fā)癥狀以眼部為主，約占重癥肌無力的一半[1]。當(dāng)然，吞咽困難或者言語障礙也會(huì)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。癥狀主要包括：一側(cè)或者雙側(cè)眼瞼下垂;視物模糊或者重影;面部表情的變化;吞咽困難及構(gòu)音障礙[2，3];呼吸短促;頸部及四肢的無力。

目前重癥肌無力的診斷方法主要包括：

騰喜龍?jiān)囼?yàn)：鹽酸滕喜龍是一種短效的膽堿酯酶抑制劑。騰喜龍的起效時(shí)間短，容易導(dǎo)致假陰性的情況出現(xiàn)，全身型的患者尚未起效作用已經(jīng)消失，常見副反應(yīng)：心動(dòng)過緩、低血壓、流淚、潮紅、胃腸道痙攣等，需要可用阿托品對(duì)抗。20世紀(jì)90年代之前常應(yīng)用，現(xiàn)在多被新斯的明試驗(yàn)替代。

新斯的明試驗(yàn)[4，5]：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分鐘記錄1次，持續(xù)記錄時(shí)間不少于60min。采用臨床相對(duì)評(píng)分法為計(jì)量指標(biāo)，分別測(cè)定試驗(yàn)前后的絕對(duì)評(píng)分，以癥狀完全消失（醫(yī)療記錄或患者描述）或醫(yī)療記錄中相對(duì)評(píng)分>50%為陽性;但仍有部分重癥肌無力患者，其中包括眼肌型患者呈現(xiàn)新斯的明試驗(yàn)假陰性。但其有不少副作用，如心動(dòng)過緩、意識(shí)喪失，對(duì)于老年人、哮喘及心臟病患者并不適用。

血液檢測(cè)：很多重癥肌無力患者都有異常的相關(guān)受體抗體水平，如乙酰膽堿受體抗體，肌肉特異性酪氨酸肌酶受體抗體。但也有部分患者沒有相關(guān)抗體，但不能否定重癥肌無力疾病的存在。

電生理檢查：主要包括重復(fù)電刺激[6]，即小電流脈沖反復(fù)刺激人的神經(jīng)，使特定肌肉疲勞，重癥肌無力患者的肌纖維經(jīng)過反復(fù)的電刺激之后反應(yīng)不如正常人.單纖維肌電圖認(rèn)為是重癥肌無力比較特異性的檢查，可檢測(cè)出神經(jīng)肌肉接頭處的傳輸障礙，在其他檢查不能提供陽性結(jié)果但臨床又懷疑重癥肌無力是肌電圖的檢查比較重要。但肌電圖的應(yīng)用在眼部肌肉較四肢相比，并不占據(jù)優(yōu)勢(shì)。

影像學(xué)檢查：胸部CT或胸片可發(fā)現(xiàn)有無胸腺瘤的存在，進(jìn)一步查明重癥肌無力的原因，但并不是所有重癥肌無力患者均有胸腺瘤。

冰試驗(yàn)：Borenstein等認(rèn)為溫度下降可以改善神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿傳輸，可以增加突觸前膜釋放乙酰膽堿受體，同時(shí)減少膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的降解。最終可以使得到達(dá)突觸后膜的乙酰膽堿和其受體結(jié)合較多，利于動(dòng)作電位的產(chǎn)生。更重要的是冰試驗(yàn)簡單易行，操作簡單，快速簡便[7，8]。

方法選取2013-2018年我院就診的眼肌型重癥肌無力患者10例，累及單側(cè)眼瞼為主，重癥肌無力的診斷主要依據(jù)患者病史，癥狀波動(dòng)，胸腺影像學(xué)檢查，血液相關(guān)抗體檢測(cè)，重復(fù)電刺激檢查。10例患者男性6例，女性4例，平均年齡：47.5歲，4例有胸腺瘤，尚未行手術(shù)治療。平均病史時(shí)間：10.1月（表一）。

分別針對(duì)以上患者給予新斯的明試驗(yàn)和冰試驗(yàn)，比較二者之間對(duì)于眼肌型重癥肌無力診斷的靈敏度和特異性，兩種檢測(cè)辦法分別在相兩天上午進(jìn)行，先進(jìn)行冰試驗(yàn)，后行新斯的明試驗(yàn)，試驗(yàn)前一天停用溴比斯的明。

新斯的明試驗(yàn)方法：甲硫酸新斯的明注射液1.5mg配阿托品1.0mg，注射后每10分鐘記錄1次，持續(xù)記錄時(shí)間不少于60min。

冰袋實(shí)驗(yàn)方法：冰試驗(yàn)的具體檢查方法囑患者眼瞼閉合，是用塑料袋裝滿水密閉冰凍后制成小冰袋，貼敷于患者下垂眼瞼2min，瞼裂寬度改善2mm以上為陽性。

眼瞼距測(cè)量辦法：讓受試者注視前方，測(cè)量上下瞼緣中點(diǎn)之間的寬度，兩名事先并不知道診斷的觀察者在開始試驗(yàn)前和試驗(yàn)結(jié)束后即刻各測(cè)量瞼裂寬度1次，取均數(shù)。

結(jié)果：對(duì)于眼肌型重癥肌無力患者來說，冰試驗(yàn)前瞼裂距離為3.75±1.24mm，冰試驗(yàn)后瞼裂距離為6.84±0.57mm，t=7.439，P=0.00，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故而冰試驗(yàn)前后患者癥狀改善明顯。新斯的明試驗(yàn)前瞼裂距離為3.73±1.12mm，新斯的明試驗(yàn)后瞼裂距離為5.63±0.95，t=3.189，P=0.01<0.05，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故而冰試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)前后瞼裂變化均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。均可用來檢測(cè)重癥肌無力。

討論：冰試驗(yàn)最早被Saovedra等報(bào)道，做為一種有效的方法來診斷早期重癥肌無力性瞼下垂;2006年，中山眼科顧欣祖等報(bào)道了冰試驗(yàn)的臨床應(yīng)用，通過對(duì)冰試驗(yàn)和休息試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)的對(duì)比研究，得出結(jié)論冰試驗(yàn)是診斷重癥肌無力上瞼下垂的一種簡單、安全且敏感度和特異度較好的檢查手段特異性100%，靈敏度78%[9]，Elrod等[10]認(rèn)為，對(duì)于眼肌型MG，冰試驗(yàn)在多數(shù)情況下可以替代膽堿酯酶抑制試驗(yàn)，但是，Larner[11]認(rèn)為，由于MG性上瞼下垂對(duì)冰試驗(yàn)敏感性不超過80%，提示存在一定的假陰性結(jié)果。而本組資料顯示依據(jù)大于2mm的陽性標(biāo)準(zhǔn)，冰實(shí)驗(yàn)的陽性率70%。但教新斯的明陽性率高。之所以我們的研究較之前的研究指標(biāo)結(jié)果稍低，可能能和樣本量有很大關(guān)系。但顯然冰試驗(yàn)可應(yīng)用于臨床用以輔助診斷眼肌型重癥肌無力。

參考文獻(xiàn)：

1.EvoliA，TonaliP，BartoccioniE，LoMonacoM.Ocularmyasthenia：diagnosticandtherapeuticproblems.Actaneurologica-Scandinavica.1988;77（1）：31–5.

2.GolnikKC，PenaR，LeeAG，EggenbergerER.Anicetestforthediagnosisofmyastheniagravis.Ophthalmology.1999;106（7）：1282–6.10.1016/S0161-6420（99）00709-5

3.KeeC，ChaDM，AhnJ，HwangJM.Myastheniamimickingmonocularelevationdeficiency.Journalofchildneurology.2013;28（1）：108–10.10.1177/0883073812438101

4.DaroffRB.TheofficeTensilontestforocularmyastheniagravis.Archivesofneurology.1986;43（8）：843–4.

5.Berrih-AkninS，F(xiàn)renkian-CuvelierM，EymardB.Diagnosticandclinicalclassificationofautoimmunemyastheniagravis.Journalofautoimmunity.2014;48–49：143–8.10.1016/j.jaut.2014.01.003

6.SandersDB.Theelectrodiagnosisofmyastheniagravis.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences.1987;505：539–56.

7.PalaceJ，VincentA，BeesonD.Myastheniagravis：diagnosticandmanagementdilemmas.Currentopinioninneurology.2001;14（5）：583–9.

8.ReddyAR，BackhouseOC."Ice-on-eyes"，asimpletestformyastheniagravispresentingwithocularsymptoms.Practicalneurology.2007;7（2）：109–11.

9.劉瑛顧欣祖葉秀蘭，等.冰試驗(yàn)診斷重癥肌無力上瞼下垂的價(jià)值.中華眼底病雜志，2006;22（6）：382-384.

10.LarnerAJ.Theplaceoftheicepacktestinthediagnosisofmyastheniagravis.IntJClinPract，2004，58（9）：887.

11.SchererK，BedlackRS，SimelDL.Doesthispatienthavemyastheniagravis？JAMA，2005，293（15）：1906

課題研究：徐州市科學(xué)技術(shù)局重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目（編號(hào)：KC17160）