史兆駒

【摘要】 目的 探討抗菌藥物組合輪用策略對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療效果。方法 2012年6月～2014年12月收治的256例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染患者作為新策略組， 2010年1月～

2012年5月收治的210例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染患者作為舊策略組， 觀察和分析兩組患者的治療效果。結(jié)果 新策略組治療有效時(shí)間明顯短于舊策略組， 治療總有效率明顯高于舊策略組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；新策略組二線抗菌藥物耐藥率高于舊策略組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 抗菌藥物組合輪用策略能提高多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的治療效果， 保持抗菌藥物的敏感性， 值得臨床治療中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 多重耐藥性；鮑曼不動(dòng)桿菌；抗菌藥物；治療策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.001

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by combined antibacterial agents rotational strategy for multi-drug resistant acinetobacter baumannii. Methods There were 256 lower respiratory infection patients during June 2012～December 2014 with multi-drug resistant acinetobacter baumannii as new strategy group， another 210 patients during January 2010～May 2012 as old strategy group. Their curative effects were observed and analyzed. Results The new strategy group had obviously shorter effective treatment time and much higher total effective rate than the old strategy group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. The new strategy group also had higher drug resistance rate in 2-line antibacterial agents than the old strategy group， while their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Implement of combined antibacterial agents rotational strategy can improve curative effect for lower respiratory infection with multi-drug resistant acinetobacter baumannii. This method can maintain the sensitivity of antibacterial agents， and it is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Multi-drug resistance； Acinetobacter baumannii； Antibacterial agents； Treatment strategy

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種常見(jiàn)的條件致病菌， 傳播性強(qiáng)， 容易多重耐藥， 引發(fā)的醫(yī)院感染近年有廣泛報(bào)道[1]。目前可供選擇的抗菌藥物有限， 對(duì)其臨床治療策略的研究很有意義。本院從2012年6月起對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染患者采用抗菌藥物組合輪用策略（即新策略）進(jìn)行治療， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年6月～2014年12月收治的256例

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染患者作為新策略組， 2010年1月～2012年5月收治的210例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染患者作為舊策略組， 痰液標(biāo)本均采取無(wú)菌方法留取， 細(xì)菌培養(yǎng)前經(jīng)顯微鏡確認(rèn)是下呼吸道痰液。

1. 2 研究病例標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果診斷為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染， 需要使用抗菌藥物治療的病例（排除所用一線抗菌藥物組合過(guò)敏者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；病情危重要立即用二線抗菌藥物者；因故未能完成治療者）。

1. 3 治療策略 細(xì)菌培養(yǎng)明確是多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染且藥敏試驗(yàn)尚未完成前， 新舊策略組選藥不同。

1. 3. 1 舊策略組 由臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和病情選用抗菌藥物：①先一線藥物（A類(lèi)：氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦；B類(lèi)：米諾環(huán)素、丁胺卡那、左氧氟沙星）， 后二線藥物（亞胺培南）；

②聯(lián)合用藥：A和B類(lèi)各1種或A類(lèi)1種聯(lián)合亞胺培南；③可

根據(jù)其后的藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。

1. 3. 2 新策略組 ①僅使用當(dāng)時(shí)規(guī)定的一線藥物組合， 此組合根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果每3個(gè)月輪換， 由耐藥率較低的A和B類(lèi)抗菌藥物各1種組成， 3個(gè)月內(nèi)， 在用組合中的抗菌藥物耐藥率明顯高于備用抗菌藥物也進(jìn)行輪換；②病情特殊或一線抗菌藥物組合效果不佳需立即使用二線藥物， 必須用前申請(qǐng)；③可根據(jù)其后的藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整（2012年6月替加環(huán)素可用）。

1. 4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療有效時(shí)間：病情明顯好轉(zhuǎn)可減藥或停藥的時(shí)間；②治療總有效率：標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》， 分為痊愈、顯效和無(wú)效， 治療總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%；③二線抗菌藥物耐藥率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療有效時(shí)間 新策略組（225例）治療有效時(shí)間2～9 d， 平均有效時(shí)間（5.50±1.24）d， 舊策略組（150例）治療有效時(shí)間5～14 d， 平均有效時(shí)間（7.82±2.20）d， 新策略組明顯短于舊策略組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 治療效果 新策略組治療總有效率（87.9%）高于舊策略組（71.4%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 抗菌藥物耐藥情況 新策略組二線抗菌藥物對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高于舊策略組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3. 1 原因分析 新策略提高了一線抗菌藥物組合治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的效果， 縮短了療程， 原因在于新策略緊密跟蹤全院甚至地區(qū)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 充分利用了一線抗菌藥物多用耐藥率上升， 少用耐藥率下降的特點(diǎn)， 強(qiáng)制臨床醫(yī)生在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未知時(shí)盡量使用當(dāng)時(shí)最好的一線抗菌藥物組合。在這之前， 臨床醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和推薦， 使用最常用的一線抗菌藥物組合治療患者， 常用就是廣泛大量使用， 必定造成耐藥菌株急劇增加， 耐藥率大幅上升， 治療效果大打折扣。新策略應(yīng)用后， 二線抗菌藥物的使用大幅減少， 這對(duì)減少耐藥菌株的產(chǎn)生和減緩耐藥率的上升起到非常重要的作用， 為研發(fā)新藥贏得了時(shí)間[2]。

3. 2 提升抗菌藥物組合輪用策略應(yīng)用效果的探討 ①?lài)?yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用和依藥敏使用的用藥原則， 減少亂用與濫用， 減少耐藥菌株的產(chǎn)生和減緩耐藥率的上升， 保持現(xiàn)有抗菌藥物的敏感性 [3]。②在更多醫(yī)院推廣抗菌藥物組合輪用策略， 耐藥菌株會(huì)通過(guò)患者轉(zhuǎn)診和醫(yī)生會(huì)診等方式在醫(yī)院間傳播， 更多醫(yī)院共同應(yīng)用新策略將會(huì)減小某一醫(yī)院受外院耐藥菌株的影響， 提升抗菌藥物組合輪用策略的應(yīng)用效果[4]。③對(duì)更多致病菌應(yīng)用抗菌藥物組合輪用策略， 某些耐藥因子可在致病菌中傳導(dǎo)， 只有其他致病菌都應(yīng)用了抗菌藥物組合輪用策略， 耐藥因子傳導(dǎo)才會(huì)減少[5]。④對(duì)更多器官組織感染應(yīng)用抗菌藥物組合輪用策略， 多重耐藥菌感染可在各個(gè)器官組織蔓延， 這會(huì)降低抗菌藥物組合輪用策略的應(yīng)用效果[6]。⑤提高病原微生物送檢率， 盡早送檢和用抗菌藥物前送檢， 才可及早發(fā)現(xiàn)耐藥致病菌， 才能更有針對(duì)性地應(yīng)用抗菌藥物組合輪用策略治療耐藥致病菌[7]。⑥及時(shí)推廣高效安全的新抗菌藥物， 本院正探討使用更高效的氟喹諾酮類(lèi)新藥[8]和更安全的依替米星[9]替代左氧氟沙星和丁胺卡那。

綜上所述， 抗菌藥物組合輪用策略能提高一線抗菌藥物組合治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的效果， 縮短療程， 減輕患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；也能減少二線抗菌藥物使用， 保護(hù)其長(zhǎng)期敏感性， 值得向臨床醫(yī)生推廣。

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[收稿日期：2016-02-02]