張衛(wèi)星+員麗+秦珂君

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)鼻塞式雙水平正壓通氣（DuoPAP）、鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）早期治療中的臨床療效。方法 NICU住院RDS早產(chǎn)兒82例， 采用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)（PS）-拔管（INSURE）策略后， 分為DuoPAP組（42例）及NCPAP組（40例）， 比較兩組呼吸支持后氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）， 有創(chuàng)呼吸及總有創(chuàng)呼吸支持率， 無(wú)創(chuàng)呼吸支持總時(shí)間， 總用氧時(shí)間， 支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、腦室內(nèi)出血（IVH）的發(fā)病率等。結(jié)果 與NCPAP組相比DuoPAP組正壓通氣后1、12、24 h PaCO2均較低， OI較高， PaO2較高；FiO2在12、24 h均低， 其他時(shí)間組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DuoPAP組在24、48、72 h內(nèi)總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組（P<0.05）；兩組無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間、總用氧時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)病率、總住院時(shí)間比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早產(chǎn)兒RDS早期治療采用DuoPAP模式在提高氧合， 減少CO2潴留方面優(yōu)于NCPAP模式， 未增加并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；早產(chǎn)兒；正壓通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.071

RDS是PS缺乏所致， 多見于早產(chǎn)兒， 是導(dǎo)致NICU中早產(chǎn)兒死亡的最重要疾病之一， 近年來(lái)越來(lái)越多早產(chǎn)兒RDS的初始治療直接使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 即INSURE策略。本文在早產(chǎn)兒RDS初始治療中采用DuoPAP及NCPAP進(jìn)行對(duì)比， 給臨床診療提供一定的依據(jù)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采用開放性隨機(jī)對(duì)照研究， 選取本院NICU 2014年9月～2015年8月收治的RDS早產(chǎn)兒82例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生0～6 h；②胎齡<35周；③符合RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均同意使用PS。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<28周， 出生體重<1000 g， 重度窒息， 先天畸形， 嚴(yán)重感染， 入院已氣管插管， 家屬不同意使用PS， 放棄治療， 胎糞吸入綜合征， 肺出血等。INSURE治療后接受DuoPAP治療42例（DuoPAP組）， 接受NCPAP治療40例（NCPAP組）。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 INSURE操作步驟 患兒予清理呼吸道分泌物， 氣管插管-氣管內(nèi)滴入PS（200 mg/kg）-氣囊加壓通氣拔管， 然后給予DuoPAP或NCPAP呼吸支持?；純耗繕?biāo)氧飽和度為90%～95%， 按需調(diào)節(jié)參數(shù)。

1. 2. 2 分析指標(biāo) ①主要指標(biāo)：無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1、12、24、48、72 h的OI、PaCO2、PaO2、FiO2；生后24、48、72 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸及總有創(chuàng)呼吸支持率；②次要指標(biāo)：無(wú)創(chuàng)呼吸支持總時(shí)間， 總用氧時(shí)間， BPD、ROP、IVH等的發(fā)病率， 總住院時(shí)間等。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

主次要指標(biāo)：正壓通氣后DuoPAP組1、12、24 h OI高于NCPAP組（P=0.020、0.003、0.002<0.05）， PaCO2低于NCPAP組（P=0.003、0.009、0.031<0.05）， PaO2大于NCPAP組（P=0.000、0.000、0.000<0.05）；FiO2 12、24 h低于NCPAP組（P=0.005、0.012<0.05）；其他時(shí)間組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組在24 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.458>0.05）， DuoPAP組在24、48、72 h內(nèi)總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組（P=0.030、0.032、0.035<0.05）；無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間， 總用氧時(shí)間， ROP、BPD、IVH等的發(fā)病率， 總住院時(shí)間兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.892、0.415、0.458、0.344、0.549、0.399>0.05）。

3 討論

歐洲新生兒RDS防治指南提出， PS替代治療早產(chǎn)兒RDS， 采用INSURE的治療方法， 能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用。在以往INSURE中， 拔管后多使用NCPAP呼吸支持， 但無(wú)創(chuàng)通氣失敗例數(shù)較多， 患兒仍有發(fā)展為呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

該研究中， 與NCPAP相比DuoPAP通氣1、12、24 h PaCO2均較低， OI較高， PaO2較高；FiO2在12、24 h均低， 提示DuoPAP通氣能更好地在較低的FiO2下減少CO2潴留， 提高氧合作用， 與高翔羽等[3]研究一致。究其原因， DuoPAP通氣的工作原理為兩級(jí)CPAP水平， 即提供基礎(chǔ)CPAP的同時(shí)， 還間歇提供另一路疊加在基礎(chǔ)CPAP之上的混合氣體， 形成第2級(jí)CPAP水平， 提供更強(qiáng)的呼吸支持， 提高平均氣道壓（MAP）， 增加每分通氣量， 能以較低的FiO2即可達(dá)到NCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平[2]；PaO2僅在通氣早期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說(shuō)明DuoPAP較NCPAP改善氧合快；48、72 h兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 考慮與SpO2上升及時(shí)下調(diào)FiO2有關(guān)。在降低總有創(chuàng)呼吸支持率和48、72 h有創(chuàng)呼吸支持率方面， DuoPAP均優(yōu)于NCPAP通氣， 這也支持目前報(bào)道。考慮原因有， 早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持失敗需改用機(jī)械通氣的主要原因是呼吸性酸中毒和呼吸暫停， DuoPAP較NCPAP具有2個(gè)水平的氣道正壓， 壓力之間的切換， 保持呼吸道擴(kuò)張， 防止肺泡塌陷， 減少呼吸做功， 降低呼吸性酸中毒和呼吸暫停的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而24 h內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 考慮RDS一般24 h內(nèi)最重， 雖然使用了PS， 同時(shí)予DuoPAP支持， 后者可以增加每分通氣量、潮氣量及MAP， 但對(duì)于緩解疾病進(jìn)展有限， 其支持力度不夠， 可能需要更高強(qiáng)度的呼吸支持。DuoPAP組總有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組， 而在無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間， 總用氧時(shí)間， 總住院時(shí)間及BPD、ROP、IVH等病的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。INSURE策略能夠減少NRDS患兒機(jī)械通氣的使用， 縮短呼吸支持的時(shí)間， 減少二次使用PS， 但是否能降低BPD的發(fā)生率尚存在爭(zhēng)議。該研究中， 兩組在BPD發(fā)病率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可能與樣本量小有關(guān)， 不足以發(fā)現(xiàn)差別；同時(shí)， 所有患兒均采用INSURE技術(shù)， 促進(jìn)肺成熟， 嚴(yán)格執(zhí)行用氧規(guī)范， 減少高氧肺損傷；另外， 該研究未納入胎齡<28周或出生體重<1000 g的早產(chǎn)兒， 以及未使用PS的病例， 而這些病例中多數(shù)因病情重、放棄治療或早期即死亡或自動(dòng)出院。

在早產(chǎn)兒RDS早期治療中， 使用PS后采用DuoPAP通氣在提高氧合、減少CO2潴留方面優(yōu)于NCPAP通氣模式， 未增加總用氧時(shí)間、總住院時(shí)間以及BPD、ROP、IVH等病的發(fā)病率。DuoPAP的安全性及并發(fā)癥的發(fā)生率是否好于或差于NCPAP尚無(wú)一致結(jié)論， 該研究尚需進(jìn)行多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究， 同時(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪， 觀察兩種呼吸支持方式是否對(duì)肺及神經(jīng)系統(tǒng)有長(zhǎng)期發(fā)育的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 邵肖梅， 葉鴻瑁， 丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：395-398.

[2] 封志純.雙水平正壓通氣在兒童重癥應(yīng)用前景.發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志， 2013， 1（2）：111-117.

[3] 高翔羽， 楊波， 黑明燕， 等.三種無(wú)創(chuàng)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究.中華兒科雜志， 2014， 52（1）：34-40.

[收稿日期：2015-12-31]