周億順, 李金玲, 汪健健, 陸玲紅

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 1. 精神科; 2. 心血管內(nèi)科, 湖南 長沙, 410011)

品管圈又稱質(zhì)量管理小組，是指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員為解決問題，自發(fā)組織一個小團(tuán)體，圈員之間分工合作，應(yīng)用品管圈工具發(fā)現(xiàn)和解決問題，達(dá)到業(yè)績改善的目標(biāo)[1]。目前，重性精神疾病治療最有效的手段是藥物治療，但是精神疾病患者往往缺乏自知力，不愿意接受藥物治療，住院患者經(jīng)常出現(xiàn)藏藥、吐藥、拒藥等行為，出院后患者出現(xiàn)停藥、減藥等不遵醫(yī)囑服藥行為，導(dǎo)致病情控制不佳，病情波動甚至復(fù)發(fā)住院[2]。相關(guān)研究[3-4]報道，精神分裂癥患者服藥不依從率高達(dá)90%，且精神分裂癥或者雙相情感障礙的患者平均的處方藥服藥依從性僅為51%～70%。國內(nèi)調(diào)查[5]顯示，55%～76%的精神分裂癥患者的疾病復(fù)發(fā)，其直接原因是停用藥物。患者掌握較多的精神藥物相關(guān)知識，有助于提高自我藥物護(hù)理，提高服藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[6]。本研究運用品管圈活動提高住院患者藥物知識知曉率，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，選取2017年7月—8月科室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的97名住院患者以及2017年12月—2018年1月的85名住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院治療的重性精神疾病患者(精神分裂癥、心境障礙、急性短暫性精神障礙、分裂樣精神病、分裂情感精神障礙)，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)關(guān)于重性精神疾病概念范圍；②年齡16～60歲；③小學(xué)以上文化程度，言語思維正常，有讀寫能力；④病情處于疾病緩解期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為器質(zhì)性精神病、酒依賴、物質(zhì)依賴或焦慮癥等神經(jīng)癥患者；②不配合調(diào)查，激惹性較高；③伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、智力受損或癡呆患者。

1.2 方法

1.2.1 品管圈啟動

成立品管圈小組，圈名“心靈圈”。小組成員12名，其中主管護(hù)師6名、護(hù)師6名；學(xué)歷：研究生1名，本科11名。設(shè)品管圈圈長1名，副圈長1名，護(hù)士長為輔導(dǎo)員。2017年6月啟動品管圈，小組按PDCA管理循環(huán)4個階段、10個步驟進(jìn)行實踐。

1.2.2 主題選定

全體圈員運用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)臨床工作實際將需要改進(jìn)的問題一歸納總結(jié)，依據(jù)可行性、重要性、迫切性、圈能力4個評價項目進(jìn)行等級打分，5分代表“最高”，3分代表“普通”，1分代表“最低”，共有12人參與選題過程，最終選定“提高精神疾病住院患者用藥知識知曉率”為活動主題。

1.2.3 制定活動計劃

根據(jù)主題，運用“5W1H”分析法制定活動計劃?；顒又芷?017年6月—2018年2月，品管圈活動共36周，第1周召集圈員，選定主題；第2—16周，現(xiàn)況把握及原因分析；第17—25周，實施對策；第26—34周，效果確認(rèn)并標(biāo)準(zhǔn)化；第35—36周，檢討改進(jìn)并將成果推廣。將活動計劃繪制成時間甘特圖，并運用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等品管工具。

1.2.4 現(xiàn)況把握

采用自行設(shè)計問卷對病區(qū)2017年7月—8月份符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病住院患者進(jìn)行整群抽樣調(diào)查。自制問卷“精神藥物知識掌握調(diào)查問卷”是用于精神病患者藥物知曉情況評價的工具，本問卷根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和工作經(jīng)驗，在征詢專家意見基礎(chǔ)上形成，經(jīng)5名精神科護(hù)理專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.90，各分條目Cronbach'sα系數(shù)0.60～1.00，具有良好的信效度。問卷共包括了10個條目，包括藥名劑量、藥效認(rèn)知、維持用藥、不良反應(yīng)及注意事項5個維度。采用0～2級計分，0分表示“不知曉”，1分表示“部分知曉”，2分表示“全部知曉”。各維度標(biāo)準(zhǔn)分為各維度總分除以條目數(shù)，總標(biāo)準(zhǔn)分為所有條目總分除以總條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)分越高表明患者知識知曉程度越高。設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)分1分為截斷值：標(biāo)準(zhǔn)分≤1為不知曉，標(biāo)準(zhǔn)分>1為知曉，共發(fā)放問卷共100份，回收有效問卷97份，回收率97.00%。結(jié)果顯示，患者藥物知識知曉率為29.90%。詳見表1。

表1 精神疾病住院患者用藥知識知曉情況問卷調(diào)查現(xiàn)況表

1.2.5 制定目標(biāo)

根據(jù)品管圈實施開展前的調(diào)查數(shù)據(jù)，設(shè)定目標(biāo)值，按下列公式計算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)況值×可行性×圈能力)=29.90%+(29.90%×84.00%×84.00%)=51.00%。

1.2.6 原因分析

在輔導(dǎo)員的指導(dǎo)下，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，從魚骨圖結(jié)合臨床工作實際進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，可以通過護(hù)士進(jìn)行改進(jìn)的4個主要原因為：①藥物知識宣教方式單一，患者對宣教的滿意度和接受度不高；②缺乏藥物宣教手冊和宣傳展板；③護(hù)士藥物知識掌握不全面，宣教能力不足；④藥物相關(guān)宣教落實率不高，無標(biāo)準(zhǔn)化的藥物知識宣教制度與流程。見圖1。

1.2.7 對策制訂與實施

圈員針對以上擬定的改善方向，全體圈員頭腦風(fēng)暴討論、制訂、細(xì)化對策。

1.2.7.1 開展多種形式的藥物知識宣教方式：①針對患者個體化需求，將個體藥物宣教與護(hù)理晤談結(jié)合起來；②制作“藥不能?！毕盗袠?biāo)準(zhǔn)化藥物知識宣教課件，定期對住院患者進(jìn)行集體多媒體宣教；③查閱資料，開展精神藥物自我管理技能訓(xùn)練團(tuán)體治療[5]；④拍攝藥物知識宣教微視頻。

圖1 精神科男性住院患者用藥知識知曉率低原因分析魚骨圖

1.2.7.2 制作科室常用精神藥物資料和宣傳展板： ①查閱文獻(xiàn)資料，編制精神藥物知識教育手冊，給患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊；②拍攝科室常用藥物的圖片，注明藥物名稱、作用、好處等，制作圖文并茂、易于閱讀的宣傳板，包括藥物健康宣教、藥物知識及疾病知識等板報掛于科室墻上。

1.2.7.3 對護(hù)士開展藥物相關(guān)知識和實操培訓(xùn)考核： ①建立科室藥物知識和宣教技能規(guī)范化培訓(xùn)體系，對科室各層級護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，保證護(hù)士宣教的同質(zhì)化；②安排科室醫(yī)師和總帶教講課，開展精神藥物的理論知識培訓(xùn)；③每日晨會后學(xué)習(xí)1個精神藥物相關(guān)的知識點并復(fù)習(xí)提問；④研討編制《精神科藥物個體化宣教模板》，并通過角色扮演、護(hù)理查房的形式對每個護(hù)士進(jìn)行宣教技能的實操培訓(xùn)；⑤對護(hù)士進(jìn)行藥物理論知識考試，以及宣教技能操作考核，納入年度考核結(jié)果。

1.2.7.4 制定健康教育宣教流程和制度： ①制定病區(qū)健康宣教制度和流程，編制“精神科住院患者健康教育核查單”； ②梳理優(yōu)化責(zé)任護(hù)士每日工作職責(zé)，保證護(hù)士每天下午15:30-17:00的健康宣教時間不被其他工作打斷；③制定落實精神宣教質(zhì)控細(xì)則，加強督查藥物相關(guān)知識宣教落實情況，將宣教落實率納入績效考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果

實施品管圈活動后對85名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病住院進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，改善后住院患者藥物知識知曉率為52.94%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.971，P<0.01)，本次活動達(dá)到了既定目標(biāo)，精神科住院患者藥物知識知曉率低的問題得到了改善。詳見表2。

表2 改善前后精神疾病住院患者用藥知識知曉率對比表[n(%)]

2.2 無形成果

通過本次活動，圈員運用品管圈的能力，工作責(zé)任心、藥物宣教能力、溝通能力、學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊精神均得到提高。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

將本次品管圈活動改進(jìn)措施標(biāo)準(zhǔn)化，制定了住院患者藥物知識宣教標(biāo)準(zhǔn)流程和宣教模板，開展?？铺厣木袼幬镒晕夜芾砑寄苡?xùn)練的團(tuán)體治療項目。

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)“知信行”理論：衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是行為改變的動力。只有當(dāng)人們了解了有關(guān)的健康知識，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能主動地形成有益于健康的行為[7]。所以知識的掌握是行動和信念的基礎(chǔ)，患者藥物知識知曉程度與患者的服藥信念和意愿密切相關(guān)[8]，患者了解更多藥物相關(guān)的基本知識，幫助患者更清晰地認(rèn)識到精神藥物治療的重要性，以及安全服藥的相關(guān)知識，可以改善服藥態(tài)度，減少疾病的復(fù)發(fā)率[9]。同時開展精神藥物自我管理技能訓(xùn)練團(tuán)體治療也是降低復(fù)發(fā)的有力措施之一，技能訓(xùn)練可進(jìn)一步提升患者對自身疾病癥狀的認(rèn)知能力，促進(jìn)藥物治療順利實施，改善預(yù)后[10]。本次品管圈活動通過實施一系列的舉措，成功達(dá)到了活動的預(yù)期目標(biāo)，有效提高了病區(qū)精神疾病患者藥物知識知曉率，同時標(biāo)準(zhǔn)化了病區(qū)健康宣教流程和同質(zhì)化的宣教技能模板，開展了?？铺厣木袼幬镒晕夜芾砑寄苡?xùn)練的團(tuán)體治療項目，強化了科室人文關(guān)懷氛圍，提升了患者滿意度，促進(jìn)了護(hù)患和諧。

本研究表明，開展品管圈活動可提高參與人員的綜合素質(zhì)。品管圈活動強調(diào)讓圈員自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。在小組會上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[11]。品管圈活動是一個持續(xù)改進(jìn)的過程，通過開展品管圈活動，科室團(tuán)隊成員合作的意識與能力進(jìn)一步得到加強，每位成員真正參與到科室的護(hù)理質(zhì)量控制與管理的工作中來。通過實施培訓(xùn)等環(huán)節(jié)提高了護(hù)士對精神藥物知識的掌握程度，提升了護(hù)士精神藥物健康宣教的能力，探索開展團(tuán)體心理治療提升了精神科護(hù)士的?？萍寄?。通過設(shè)計問卷、收集資料等環(huán)節(jié)讓護(hù)士掌握了基本的科研技能，提高了評判性思維能力。通過梳理流程和制度等環(huán)節(jié)，加強了健康教育標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有效地保證了健康教育的落實。本次活動中的“安全服藥”和“不良反應(yīng)”2個維度的改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且本研究也僅評估了短期的改善效果，未對患者的出院依從性做進(jìn)一步的跟蹤，下一步研究將繼續(xù)加強培訓(xùn)，改進(jìn)健康宣教和團(tuán)體治療的質(zhì)量，并追蹤項目對患者服藥依從性的中長期效果。