孟艷蕾, 周飛京

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心, 河南 鄭州, 450052)

隨著輔助生殖技術的發(fā)展，多胎妊娠亦成為試管嬰兒助孕術后一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯增高[1]。因多胎妊娠，母嬰均有較高風險，可能出現(xiàn)早產、流產、胎兒畸形、胎兒生長受限、宮內窘迫、羊水過多、母親妊娠期高血壓、妊娠期高血糖、產后出血等，故而進行減胎術可有效避免以上問題的發(fā)生。臨床研究[2]報道，在孕中期行選擇性減胎術是安全有效的。但減胎也可能造成全部胎兒流產，目前國外報道妊娠丟失率為12%～20%。Fasonliotis等[3]回顧分析了1 453例多胎妊娠減胎病例，其中減胎術后發(fā)生流產者156例，流產率為10.7%。可見，如何有效的增強減胎術的手術安全性和降低術后各種風險的發(fā)生率非常重要，而術前、術中和術后的護理也是臨床工作中尤為重要的環(huán)節(jié)。

選擇性減胎術分為孕早期和孕中期，孕中期手術方式有：經腹部超聲引導下羊膜腔穿刺胎兒心臟注射氯化鉀減胎，胎兒鏡下臍帶結扎術或射頻消融多胎減胎術。現(xiàn)將我中心2017年1月—10月55例妊娠中期在腹部B超引導下經孕婦腹部行羊膜腔穿刺胎兒心內注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術的護理經驗總結如下。

1 臨床資料

55例均為孕中期(妊娠13～22周)，其中外院試管21例，外院促排卵13例，本院試管9例(其中新鮮胚胎移植6例，凍融胚胎移植3例)，夫精人工授精(AIH)2例，自然妊娠10例。孕婦術前行胎兒B超檢查，其中，三胎妊娠13例(一胎畸形1例，胎兒均正常12例)，雙胎妊娠41例(一胎畸形17例，胎兒均正常24例)，四胎妊娠1例(胎兒均正常)。55例均在腹部B超引導下經孕婦腹部行羊膜腔穿刺胎兒心內注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術。

雙胎妊娠減滅1胎41例，獲得單活胎36例，未獲得活產兒5例。三胎妊娠減滅1胎12例，獲得雙活胎5例，獲得單活胎5例，未獲得活產兒2例。三胎妊娠減滅2胎1例，獲得單活胎。四胎妊娠減滅2胎1例，未獲得活產兒。55例孕婦中47例獲得成活嬰兒，其中獲得足月兒孕婦40例，獲得早產兒(32周以下)7例；剖宮產31例，順產16例。8例孕婦未獲得活產兒，其中減胎手術日破水1例，減胎手術第2日破水1例，減胎手術1周破水2例，減胎1個月后1例，孕21周因發(fā)高燒早產1例，孕5個月見紅1例，孕30周破水早產1例，保胎均未成功，胎兒出生后死亡1例(早產，存活11 d)。研究中未見母體凝血功能障礙、保留胎兒損傷、生長受限等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。見表1。

表1 中期選擇性減胎術后孕婦的妊娠結局(n=55)

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理： 由于孕婦多為原發(fā)不孕患者，長期診治，承受著來自社會、家庭的巨大壓力，來之不易的珍貴胎兒要面臨再次手術的風險，孕婦的內心是痛苦與恐懼的。醫(yī)務人員要對孕婦的遭遇表示同情與關懷(尤其講話語氣、態(tài)度、面部表情等)，對家屬與孕婦的疑問要耐心解答，為其提供盡可能的幫助，穩(wěn)定孕婦及家屬情緒，使其增強手術信心(如：向孕婦及家屬詳細講解減胎手術的流程、方法以及減胎手術成功案例)，使孕婦積極配合，完成治療。

2.1.2 常規(guī)檢查： 術前常規(guī)檢查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、傳染病、心電圖、胎兒B超檢查與定位等。

2.1.3 詳詢患者病史，評估手術適應癥： 詳細詢問患者病史，包括遺傳史、家族史、過敏史、生育史、末次月經等，評估患者神志、精神、病情，及一般體格檢查。中期妊娠減胎的指征[4]： 按照國家衛(wèi)生部的技術規(guī)范要求，輔助生殖技術助孕過程中出現(xiàn)的3胎或3胎以上的多胎妊娠，必須進行減胎； 多胎妊娠其中一胎兒或多胎兒經產前診斷確定為遺傳病，基因染色體異?；蚪Y構異常，需進行選擇性減胎；③多胎妊娠其中一胎兒不明原因出現(xiàn)羊水過多，需進行選擇性減胎；④夫妻雙方其中一方染色體異常，先天畸形兒或帶病兒分娩史，高齡孕婦，妊娠中期行產前診斷篩查后選擇性減胎；⑤錯過妊娠早期減胎，至妊娠中期需要減少胎兒數(shù)目。

2.1.4 術前談話與簽字： 對夫妻雙方同時談話并簽署《減胎知情同意書》簽字，詳細告知孕婦及家屬腹部超聲引導下胎兒心臟注射氯化鉀減胎有以下風險：①術中和術后有出血、感染、胎膜早破、流產的可能，嚴重時需終止妊娠；②術中需超聲科協(xié)助定位所減滅胎兒，若目的胎兒位置變動，可能造成減胎困難或失敗，再次減胎無法區(qū)分上次所保留胎兒與所減滅胎兒，必要時終止妊娠；③所保留胎兒與被減滅胎兒存在血流交通，術中、術后可能出現(xiàn)所保留胎兒死亡[4]。術中需給胎兒心臟注射氯化鉀，若所減滅胎兒與所保留胎兒存在血流交通，術中可能影響所保留胎兒，造成所保留胎兒術中術后死亡；藥物經胎盤進入母體血流，有引起母體呼吸肌麻痹、心臟驟停、心律失常等可能；⑤目前胎兒體積偏小，未行四維及胎兒系統(tǒng)超聲等檢查，無法排除微小畸形，若后期所保留的胎兒因自身原因導致停止發(fā)育、畸形、早產等可能，與本次手術無關；⑥目前妊娠周期較大，若被減滅胎兒壞死組織釋放促凝血物質入母血，可能引起母體凝血功能障礙，發(fā)生彌漫性血管內凝血，嚴重者危及生命。

2.1.5 用藥準備： ①抑制宮縮：術前給予患者硫酸沙丁胺醇片[5]或鹽酸利托君片口服，3次/d(每間隔8 h服用1次)，1片/d，至術后1周。術后給予患者25%硫酸鎂[6]60 mL+5%葡萄糖500 mL以80 mL/h微量泵泵入。10%葡萄糖酸鈣注射液2支(對抗硫酸鎂不良反應備用)；②保胎：地屈孕酮片3次/d，1片/次，至術后1周；③鎮(zhèn)靜：術前日晚10點于患者睡前肌注苯巴比妥鈉注射液1支，使患者鎮(zhèn)靜入睡，保證休息。術前30 min肌注鹽酸哌替啶1支100 mg，防止胎動頻繁而增加減胎穿刺難度；④局部麻醉：1支鹽酸利多卡因注射液5 mL，用于患者穿刺點處局麻；⑤預防感染。手術日開始給予患者0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢唑林鈉2.5 g(頭孢皮試過敏者，給予患者5%葡萄糖250 mL+克林霉素600 mg)，2次/d，靜脈輸注，分別在手術日和手術后第1天共應用2 d。

2.1.6 常規(guī)準備： 夫妻雙方結婚證和身份證原件及復印件各1份(復印件留病例保存)。手術日患者留置22 G靜脈留置針1個，術中給藥使用。術前飲食對手術無明顯影響，不需禁食，可進食少量清淡易消化食物。術前囑患者排空膀胱，以免患者緊張情緒下有尿意，影響手術。

2.2 術中護理

手術室做好以下準備：10%氯化鉀2支(術中用)，用于殺滅目標胎兒；B超診斷儀，有穿刺支架的探頭，探頭帶無菌套；22 G PTC穿刺針；準備好術中使用的設備，保證管道通暢，備好搶救車，手術醫(yī)務人員到位。術前再次B超確定所減胎兒及位置，常規(guī)腹部消毒鋪巾，放好穿刺架，準備好帶無菌套的超聲探頭。孕婦腹部皮膚使用利多卡因2～3 mL進行穿刺點局部麻醉，在超聲引導下，用22 G穿刺針迅速進針穿入目標胎兒心包腔內，固定針體，拔出針芯，空針回抽見胎兒心臟血，注入10%氯化鉀注射液2～3 mL，固定好針頭，觀察被減胎兒心跳停止跳動至少8 min，拔出穿刺針，繼續(xù)B超下監(jiān)測20 min，確認目標胎兒死亡[7]。手術過程中嚴密監(jiān)測孕婦生命體征變化及其他胎兒心跳和胎動是否正常，如有異常及時處理，必要時取消手術。手術結束后孕婦在觀察室休息30 min后送回病房。醫(yī)務人員詳細記錄手術過程，護理人員及時記錄護理記錄單。一般協(xié)助孕婦采取輕度左側斜位，防止發(fā)生仰臥低血壓綜合征，背部使用枕頭，保證其舒適。指導孕婦緩慢有節(jié)奏地進行深呼吸，雙手放于身體兩側。巡回護士可間斷關懷、安撫孕婦，如：握緊孕婦雙手，輕聲詢問其有無不適，使孕婦情緒放松，配合手術[8]。建立靜脈通路，保持留置針通暢，心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者生命體征變化，必要時低流量吸氧2 L/min。

2.3 術后護理

2.3.1 基礎護理： ①保持病房環(huán)境安靜、舒適、整潔，室內溫度保持在22～24 ℃，相對濕度保持在50%～60%，病房定時開窗通風[9]；②保持床單位整潔、柔軟，宣教孕婦穿寬松、舒適的衣褲、合適的拖鞋；③患者每日監(jiān)測體溫，體溫應不超過37.5 ℃；④術前指導孕婦正常體位，以平臥位或舒適體位為主，術后指導孕婦采用左側臥位，禁止半臥位，保證胎盤血流供應充足[10]。

2.3.2 飲食護理： 鼓勵孕婦孕期高蛋白(如魚蝦、雞蛋、瘦肉、牛奶等)飲食，高維生素(如獼猴桃、橙子、紅龍果、香蕉、蘋果等)飲食，維持母嬰基本能量供應；高纖維素(如芹菜、花菜)保證大便通暢，預防便秘；清淡易消化低鹽(預防水腫)飲食。術前、術后4～6 h進食清淡、易消化食物，預防及減輕術中用藥對胃腸道的刺激，減輕患者惡心、嘔吐不良反應。

2.3.3 活動指導： 術日及術后第1天孕婦絕對臥床休息，避免腹部用力，以免引起或加重宮縮，可采用左側臥位，有利于改善胎盤血流，同時雙下肢于床上輕微活動，避免血栓發(fā)生。手術后第2天可下床輕微活動，避免勞累，不可提重物，可短時間淋浴，注意保暖，避免感冒。

2.3.4 病情評估與觀察： ⑴腹痛及陰道出血：術后孕婦安返病房后，監(jiān)測生命體征變化，遵醫(yī)囑應用硫酸鎂泵入抑制宮縮及抗生素預防感染。密切觀察孕婦腹痛及陰道出血情況，重視孕婦主訴，如出現(xiàn)間斷持續(xù)輕微腹痛或腹痛難忍，陰道少量淡紅色出血或出血大于等于月經量，或有血塊排出，陰道淡黃色流液等情況，及時匯報主治醫(yī)生，主治醫(yī)生應及時分析病情，分辨是否出現(xiàn)宮縮或胎膜早破，并積極對孕婦情況對癥處理，必要時對孕婦及家屬進行談話簽字。護士及時準確在護理記錄單詳細記錄病情變化、處理結果等內容。⑵藥物不良反應：輸注液體時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，定時巡視，及時填寫輸液觀察卡，觀察孕婦有無藥物不良反應發(fā)生，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、靜脈炎、肺水腫、心力衰竭、空氣栓塞等。輸入抗生素時重點觀察患者有無過敏反應發(fā)生。泵入硫酸鎂時：①嚴格控制滴數(shù)，重點觀察患者有無血管疼痛、藥物外滲發(fā)生；②應用硫酸鎂注射液前需排查腎功能，如腎功能不全應慎用；③有心肌損害、心臟傳導阻滯時應慎用或不用；④用藥前行膝腱反射檢查、測定呼吸次數(shù)、觀察排尿量，如膝腱反射明顯減弱或消失，或呼吸次數(shù)少于14～16次/min，每小時尿量少于25～30 mL或24 h尿量少于600 mL，應及時停藥；⑤如果出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜脈注射解救，常用10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL緩慢靜脈推注；⑥用藥過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促，應及時聽診，必要時胸部X線檢查，及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。

2.3.5 B超及實驗室檢查： 手術后第3、7天行腹部B超檢查，觀察被減滅胎兒是否停止心管搏動及所保留胎兒發(fā)育情況。手術后第14、50天行腹部B超檢查，觀察被減滅胎兒縮小情況及所保留胎兒發(fā)育情況。進行血常規(guī)、凝血功能、肝功能化驗室監(jiān)測，預防被減滅胎兒壞死組織釋放促凝血物質入母血，引起母體凝血功能障礙，發(fā)生彌漫性血管內凝血[11]。

2.3.6 出院指導與隨訪： ①出院后注意休息，合理營養(yǎng)；②避免重體力活動；③禁止同房；④遵醫(yī)囑用藥及定期檢查；⑤定期進行圍產保健，按要求配合醫(yī)院隨訪；⑥及時觀察病情變化，自我監(jiān)測胎動，觀察有無陰道出血、先兆流產、早產等傾向，如有不適，及時醫(yī)院就診。

3 討論

孕中期腹部B超引導下行羊膜腔穿刺胎兒心內注射高濃度氯化鉀注射液行選擇性減胎術是一種方法簡單、定位準確、安全有效的微創(chuàng)操作技術，為錯失早期減胎的多胎妊娠患者提供了一個新的方法，對于減少多胎妊娠并發(fā)癥效果明顯。減胎手術的成功，除了與手術操作者嫻熟的技術、豐富的經驗，目標胎兒選擇準確、超聲定位準確、穿刺準確無誤，超聲醫(yī)生與手術醫(yī)生的密切配合、患者和家屬的積極配合等因素有關，更離不開護理團隊的積極有效的護理。通過總結55例孕中期行選擇性減胎術的臨床治療效果及護理措施，最大限度地減少了減胎術術前術后感染及并發(fā)癥的發(fā)生，提高術后活產率。