陳 麗, 馮印球

(廣西壯族自治區(qū)梧州市婦幼保健院 門診, 廣西 梧州, 543002)

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的重要傳染性疾病之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年全球有超過1000萬新發(fā)結(jié)核病患者，死亡人數(shù)達(dá)180萬[1-2]。藥物治療是結(jié)核病治療的主要方法，是達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施[3]。目前，大部分肺結(jié)核病患者選擇在社區(qū)居家治療，但要想取得良好的治療效果，除了合理的治療方案外，還需患者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。有研究[4]表明，服藥依從性是治愈肺結(jié)核病的關(guān)鍵。相關(guān)的社區(qū)結(jié)核病防治項(xiàng)目已表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)一些主要的結(jié)核病控制任務(wù)[5]。本研究通過評(píng)估家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式對(duì)肺結(jié)核病患者居家服藥依從性的干預(yù)效果，旨在為促進(jìn)肺結(jié)核病社區(qū)康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月由傳染病專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診來本院接受社區(qū)結(jié)核病管理的肺結(jié)核病患者208例，其中男142例，女66例，年齡32～74歲，平均(46.00±9.80)歲，符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷要點(diǎn)[6]，均已在傳染病?？漆t(yī)院接受結(jié)核病強(qiáng)化治療，傳染性基本消除，且病情穩(wěn)定，有獨(dú)立行為能力，自愿參與研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各104例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)結(jié)核病管理模式進(jìn)行干預(yù)，包括結(jié)核病飲食、藥物及運(yùn)動(dòng)宣教，提供社區(qū)中心咨詢電話，每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行干預(yù)。國(guó)外家庭醫(yī)生制為私人醫(yī)生模式，是對(duì)單一服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧[7]。本研究采用的是“以1名助理全科醫(yī)生和1名中醫(yī)類全科醫(yī)生為核心，2名社區(qū)護(hù)士為輔助”的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，為居家肺結(jié)核患者提供一系列后續(xù)治療與護(hù)理。

1.2.1 建立三級(jí)督導(dǎo)模式： 患者自愿簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)管理協(xié)議，成立由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、全科醫(yī)生、護(hù)理人員、家庭主要成員的三級(jí)督導(dǎo)模式，明確分工，其中團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)分工；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估和用藥指導(dǎo)；護(hù)理人員負(fù)責(zé)生活起居、家庭環(huán)境消毒隔離、痰液標(biāo)本收集等工作；家庭成員負(fù)責(zé)督促患者按時(shí)服藥，并做好日常生活照顧。

1.2.2 建立三級(jí)管理聯(lián)系卡： 建立三級(jí)管理聯(lián)系卡，確定患者、具體家屬和醫(yī)生聯(lián)系人員。建立聯(lián)系卡的目的是方便團(tuán)隊(duì)成員與患者及其家屬能夠更好地溝通，提高患者家屬責(zé)任感，鼓勵(lì)家屬關(guān)心和支持患者。每次訪視時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育(時(shí)間≥15 min)，讓患者及其家屬知曉中斷服藥和漏服藥物的危害，提高家屬對(duì)傳染病患者密切接觸人群的防控認(rèn)識(shí)，消除對(duì)疾病的恐懼。建立家庭支持系統(tǒng)，重視患者服藥問題，指導(dǎo)家屬對(duì)患者服藥情況進(jìn)行監(jiān)督，保證做到“看服到口，咽下再走”，每次服藥需經(jīng)患者簽字確認(rèn)。培養(yǎng)患者自我管理能力，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，以利于提高其服藥依從性。

1.2.3 開設(shè)預(yù)約門診： 服用肺結(jié)核藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、肝損害、中樞神經(jīng)損害等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，患者需及時(shí)返回醫(yī)院就診，而部分患者不愿意就診，自行停藥導(dǎo)致病情延誤。為患者開設(shè)預(yù)約門診服務(wù)，主診醫(yī)生由團(tuán)隊(duì)簽約的家庭醫(yī)生擔(dān)任。此外，可在服用抗結(jié)核藥物的同時(shí)遵醫(yī)囑服用中藥制劑[8]，以減輕抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，預(yù)防或減少耐藥性肺結(jié)核的發(fā)生。

1.2.4 建立微信平臺(tái)： 由指定的簽約家庭醫(yī)生通過微信平臺(tái)宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，每天發(fā)送服藥提醒信息，提醒及監(jiān)督患者按時(shí)服藥。由于結(jié)核病具有傳染性，患者易遭受歧視，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響服藥依從性。通過微信平臺(tái)，家庭醫(yī)生與患者進(jìn)行“一對(duì)一”的溝通服務(wù)，保護(hù)患者隱私，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理指導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高服藥依從性。

1.2.5 加強(qiáng)規(guī)范化管理： 結(jié)核病患者對(duì)疾病知識(shí)了解有限，擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作、逐年加重等，很容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，甚至部分肺結(jié)核患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供虛假聯(lián)系方式。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員走進(jìn)社區(qū)，尋求社區(qū)幫助，聯(lián)系患者，與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，消除患者顧慮，鼓勵(lì)患者主動(dòng)接受肺結(jié)核病規(guī)范化管理，降低失訪率，確保肺結(jié)核病患者居家治療和護(hù)理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪期間，記錄患者用藥情況，參考Morisky服藥依從性量表設(shè)計(jì)肺結(jié)核病患者用藥依從性調(diào)查問卷[9]，量表滿分8分，得分<6分為依從性差。得分6～7分為依從性一般，得分8分為依從性好。張斯鈺等[10]報(bào)道該量表Cronbach'sα=0.64，有較高的內(nèi)在信度和敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者均完成隨訪。依從性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)照組服藥依從性評(píng)分(6.29±1.44)分，觀察組為(7.05±1.02)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查對(duì)象服藥依從性評(píng)價(jià)結(jié)果見表1，觀察組服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組患者服藥依從性比較[n(%)]

3 討論

結(jié)核病是一種慢性傳染病，治療周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，院外用藥時(shí)間占整個(gè)療程的2/3以上，其治療必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則[11]，因此確保患者具有良好的服藥依從性非常重要[12]。家庭醫(yī)生服務(wù)是指以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核、注重激勵(lì)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，對(duì)居民進(jìn)行疾病的首診和轉(zhuǎn)診，居民提供可及的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的、綜合的、個(gè)性化的健康責(zé)任制管理服務(wù)[13]。

相關(guān)研究[14-15]報(bào)道，影響肺結(jié)核病患者治療依從性的因素包括患者自身因素、藥物不良反應(yīng)和社會(huì)因素3個(gè)方面。肺結(jié)核患者能夠主動(dòng)了解結(jié)核病的危害性、自身的易感性及抗結(jié)核藥物的治療和防止復(fù)發(fā)作用，對(duì)藥物不良反應(yīng)具有正確的認(rèn)識(shí)，則有利于提高治療依從性[16]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和患者建立良好的伙伴關(guān)系，詳細(xì)向患者及家屬介紹肺結(jié)核病的嚴(yán)重性、長(zhǎng)期治療的必要性和擅自停藥的后果，并開展服藥劑量、方法和時(shí)間的健康宣教。本研究針對(duì)肺結(jié)核病居家治療患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，通過建立三級(jí)督導(dǎo)模式，開設(shè)預(yù)約門診和建立微信平臺(tái)，加強(qiáng)患者用藥規(guī)范化管理，促進(jìn)家庭支持。結(jié)果顯示，觀察組服藥依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，提示運(yùn)用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式能有效提高肺結(jié)核病患者的服藥依從性。與傳統(tǒng)社區(qū)肺結(jié)核病管理模式相比，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)具有方便快捷、個(gè)性化健康管理、方便群眾等優(yōu)點(diǎn)，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能提高肺結(jié)核患者及其家庭成員主動(dòng)參與疾病管理的積極性，從而提高患者的服藥依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。