梁崇　蘇國(guó)生

【摘要】 為了解白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶檢測(cè)在兒童手足口病合并感染中的研究進(jìn)展，本文收集相關(guān)參考文獻(xiàn)，綜述白細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶檢測(cè)在相關(guān)疾病中的研究情況，提出相關(guān)結(jié)論。在收集的參考文獻(xiàn)中，主要以白細(xì)胞形態(tài)聯(lián)合其他感染因子檢測(cè)或中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶聯(lián)合其他感染因子觀察細(xì)菌感染情況居多，而白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶和積分檢測(cè)相對(duì)較少。白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶和積分檢測(cè)有待研究探討。

【關(guān)鍵詞】 白細(xì)胞形態(tài)學(xué); 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶; 積分; 感染性疾病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.088 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）04-0-03

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，臨床實(shí)驗(yàn)室的診療手段層出不窮，先進(jìn)的儀器設(shè)備越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床工作中，雖然如此，在實(shí)際工作中，先進(jìn)的儀器設(shè)備無(wú)法完全代替手工操作，尤其是細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞染色方面，需要醫(yī)務(wù)工作者實(shí)事求是，認(rèn)真操作才能準(zhǔn)確診斷疾病[1-3]。為了解外周血白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色積分在診斷和鑒別相關(guān)疾病中的研究進(jìn)展，筆者收集大量參考文獻(xiàn)綜述如下。

1 白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)在臨床診療中的應(yīng)用

白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)在疾病的診療過(guò)程中具有重要的作用，張迎明[4]為了解血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)疾病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取經(jīng)全自動(dòng)血液分析儀檢查，顯示結(jié)果異常的400例患者作為研究對(duì)象，同時(shí)選取同期健康體檢人群350例作為對(duì)照組，對(duì)所有患者的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)涂片檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)400例觀察組中有280例有血細(xì)胞形態(tài)學(xué)涂片結(jié)果異常，血液分析儀假陽(yáng)性率為30.00%;而350例的對(duì)照組中有14例血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果異常，血液分析儀假陰性率為4.00%。觀察組中白細(xì)胞形態(tài)改變的患者93例，陽(yáng)性率達(dá)到23.25%，其他為紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常、寄生蟲感染及出現(xiàn)異常細(xì)胞。認(rèn)為血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)臨床疾病的診療具有較高的臨床價(jià)值。張瑜[5]為探討血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床檢驗(yàn)中的應(yīng)用價(jià)值，選取530例血液分析儀檢測(cè)結(jié)果顯示異常的血液標(biāo)本作為觀察組，另選取431例血液分析儀檢測(cè)結(jié)果正常的血液標(biāo)本作為對(duì)照組，觀察兩組之間的形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血液分析儀假陽(yáng)性率為33.02%，對(duì)照組假陰性率為4.41%，兩組真陽(yáng)性標(biāo)本形態(tài)異常以白細(xì)胞形態(tài)異常為主。認(rèn)為雖然傳統(tǒng)血細(xì)胞涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查具有操作煩瑣、檢測(cè)效率低下的缺點(diǎn)，但在血常規(guī)檢查中聯(lián)合應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀可有效提升患者臨床診斷正確率，避免漏診現(xiàn)象的發(fā)生，可為臨床對(duì)疾病診斷以及治療提供更可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。張磊等[6]為觀察兒童外周血白細(xì)胞形態(tài)參數(shù)的變化及其臨床意義，選取180例門診表觀健康查體兒童（年齡≤15歲）為研究對(duì)象，回顧性分析其白細(xì)胞形態(tài)參數(shù)及白細(xì)胞形態(tài)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察的各年齡組兒童中，淋巴細(xì)胞散射熒光強(qiáng)度（LYMPH-X）各年齡組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中0～1歲組與其他各組比較，差異均具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），認(rèn)為小于1歲的健康兒童外周血淋巴細(xì)胞顆粒度較其他年齡健康兒童高，具有較高的自身免疫抵抗能力。王庚等[7-9]的研究也認(rèn)為，研究外周血白細(xì)胞形態(tài)參數(shù)的變化，對(duì)臨床診療與鑒別診斷具有良好的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。

白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查首先要觀察核象改變，核左移主要表現(xiàn)在外周血桿狀核粒細(xì)胞增多或中幼核粒細(xì)胞增多，常見于急性化膿性細(xì)菌感染，急性中毒，急性白血病，急性溶血等。低血壓、缺氧及正常妊娠也可出現(xiàn)細(xì)胞核左移現(xiàn)象。核右移主要表現(xiàn)在中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多，常見于化療及炎癥恢復(fù)期，惡性貧血，尿毒癥，巨幼細(xì)胞性貧血，遺傳性中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多等。而核分葉過(guò)少常見于假性Pelger-Huet異常和乳酸缺乏癥等。其他核異常主要表現(xiàn)在環(huán)形核或者面包圈型核，常見于慢性粒細(xì)胞白血病，骨髓異常增生綜合征等疾病[10]。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)異常改變情況主要表現(xiàn)為顆粒異常、空泡變性等，中毒顆粒常見于嚴(yán)重的化膿性細(xì)菌感染，正常孕婦可見輕微的中毒顆粒?？张葑冃灾饕娪诨撔约?xì)菌感染或遺傳性疾病，也可能與粒細(xì)胞部分退化有關(guān)。白細(xì)胞存在內(nèi)涵物如Dohle小體，主要見于微生物感染，燒傷及炎癥，也可偶見于慢性髓細(xì)胞性白血病及骨髓異常增生綜合征等。中性粒細(xì)胞大小不均或同時(shí)出現(xiàn)中毒顆粒主要見于較嚴(yán)重的化膿性細(xì)菌感染。衛(wèi)星核的異常淋巴細(xì)胞主要見于長(zhǎng)期放療和化療，常被視為導(dǎo)致突變和畸形的指標(biāo)之一[11]。

2 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色及積分在臨床診療中的的應(yīng)用

中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色及積分在臨床疾病的診療中具有重要的作用。NAP的活性隨粒細(xì)胞成熟度增加也逐漸增強(qiáng)，并與其成熟程度成正比。測(cè)定其活性及計(jì)算積分對(duì)于某些腫瘤、感染、血液病的診斷和鑒別診斷和療效觀察有重要價(jià)值。有研究為了探討中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性積分在臨床感染疾病中的診斷應(yīng)用價(jià)值，選取125例革蘭陽(yáng)性菌感染患者作為觀察組，并選取326例非感染患者作為對(duì)照組，觀察兩組之間中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性積分的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶的陽(yáng)性積分和陽(yáng)性率都顯著高于參照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為在臨床感染性疾病診斷中應(yīng)用中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣[12]。朱立新等[13]等認(rèn)為感染是日常生活中的一種常見病，病原微生物是感染的主要病原體，正確鑒別細(xì)菌與病毒感染對(duì)臨床診療具有重要的意義。當(dāng)前白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)已成為感染性的常規(guī)檢查項(xiàng)目，而血清C反應(yīng)蛋白（CRP）已經(jīng)成為判斷細(xì)菌性感染的重要指標(biāo)之一，CRP作為一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，它參與了機(jī)體的免疫應(yīng)答，與白細(xì)胞介素（IL）-1、細(xì)胞因子、IL-6密切相關(guān)，是機(jī)體重要抗炎介質(zhì)之一。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性檢測(cè)方法比較經(jīng)典，可診斷和鑒別診斷臨床中的多種疾病，具有重要的臨床意義，特別是急性感染時(shí)，NAP活性會(huì)明顯升高，因此NAP已廣泛應(yīng)用于臨床排除或診斷相關(guān)的感染性疾病。也有學(xué)者研究，為了解超敏C-反應(yīng)蛋白與堿性磷酸酶積分的檢測(cè)在感染病例中的數(shù)值變化及相關(guān)性，選取60例已明確診斷為細(xì)菌感染患者作為研究對(duì)象，取30例非感染疾病患者作為對(duì)照組，分別進(jìn)行超敏CRP及NAP積分檢測(cè)，并比較兩組之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染患者超敏CRP值及NAP積分均顯著高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），認(rèn)為超敏CRP和NAP積分均可作為細(xì)菌感染的輔助檢查聯(lián)合檢測(cè)具有較好的臨床意義[14-16]。

中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分的臨床意義主要表現(xiàn)為急性化膿性感染時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯升高，病毒性感染時(shí)其活性在正常范圍或略低。因此，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分可用于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別;慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分活性明顯降低，積分值常為0。類白血病反應(yīng)時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分活性極度增高，故可作為慢性粒細(xì)胞白血病與類白血病反應(yīng)鑒別的重要指標(biāo)。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分值減低;急性淋巴細(xì)胞白血病時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶多增高，急性單核細(xì)胞白血病時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶一般正常或減低。故可作為急性白血病的鑒別診斷之一。再生障礙性貧血時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高;陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性減低，故可作為兩者的鑒別。其他異常指標(biāo)主要表現(xiàn)如采用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分升高，而惡性組織細(xì)胞病時(shí)，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分的活性降低[1，3，10-11]。

3 白細(xì)胞形態(tài)學(xué)、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色及積分聯(lián)合其他感染因子檢測(cè)的臨床應(yīng)用

白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合其他相關(guān)感染因子在臨床中的應(yīng)用已較成熟，報(bào)道也比較充分，文獻(xiàn)[17-19]探討了白細(xì)胞形態(tài)、PCT在早產(chǎn)兒敗血癥的臨床診斷價(jià)值，選取新生兒科住院的臨床診斷為敗血癥的患兒早產(chǎn)兒在治療前后采血送檢PCT并進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。所有患兒治療前采血送檢血培養(yǎng)檢查，比較分析對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥的臨床診斷價(jià)值.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在46臨床診斷早產(chǎn)兒敗血癥的病兒中，血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅有15.2%，而PCT陽(yáng)性率達(dá)93.5%，白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查陽(yáng)性率為82.6%，白細(xì)胞形態(tài)與PCT檢查相結(jié)合對(duì)早產(chǎn)兒敗血癥的診斷率達(dá)98%。認(rèn)為外周血液中白細(xì)胞形態(tài)、PCT的測(cè)定兩項(xiàng)指標(biāo)在診斷早產(chǎn)兒敗血癥具有重要的指導(dǎo)意義，可借助該早產(chǎn)兒外周血液白細(xì)胞形態(tài)檢查、血清PCT的測(cè)定來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。黃亮等[20]為了解周血白細(xì)胞形態(tài)聯(lián)合降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測(cè)在早期鑒別診斷感染性疾病及感染類型中的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取100例感染性疾病患者，按感染類型不同分為細(xì)菌感染組66例，病毒感染組34例，選擇同期健康者體檢者30例為對(duì)照組，分別以PCT>0.5 μg/L、中性粒細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)毒性變?yōu)殛?yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，比較三組的PCT和中性粒細(xì)胞毒性變陽(yáng)性率，分析單項(xiàng)指標(biāo)和兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷細(xì)菌感染的陽(yáng)性率、敏感性、特異性、診斷符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組PCT和TG檢測(cè)的陽(yáng)性率、敏感性、特異性、診斷符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率均明顯高于病毒感染組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分別為78.79%、78.79%、88.24%、92.86%、68.18%、82.00%和75.76%、75.76%、85.29%、90.91%、64.44%、79.00%;兩者聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率、敏感性、特異性、診斷符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷符合率均顯著提高，分別為92.42%、92.42%、94.12%、96.83%、86.49%、93.00%。認(rèn)為聯(lián)合檢測(cè)PCT和外周血白細(xì)胞形態(tài)可提高感染性和非感染性疾病的診斷和感染類型的鑒別診斷。賀姝慧等[21-26]為探討外周血白細(xì)胞形態(tài)及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色積分在鑒別感染及感染類型中的意義，選取1 200例臨床確診感染性疾病的病例，觀察白細(xì)胞漿內(nèi)顆粒的變化，結(jié)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色陽(yáng)性率和積分的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性感染時(shí)，中性粒細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒明顯增加，堿性磷酸酶積分明顯增高;而病毒性感染時(shí)，淋巴細(xì)胞形態(tài)異常，中性粒細(xì)胞形態(tài)和堿性磷酸酶無(wú)明顯異常。認(rèn)為白細(xì)胞形態(tài)檢查結(jié)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分是區(qū)分感染早期診斷較好指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合其他感染因子在臨床中的應(yīng)用研究比較廣泛，相關(guān)報(bào)道屢見不鮮，但是白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色及積分檢測(cè)目前仍然鮮有報(bào)道，特別是白細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色及積分檢測(cè)在手足口病患兒中的應(yīng)用目前仍然未見報(bào)道，今后將設(shè)計(jì)相關(guān)課題，以為手足口病的防治帶來(lái)更好的臨床參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]徐會(huì)芹.外周血細(xì)胞形態(tài)分析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（34）：6859-6860.

[2] Xing Y.Clinical application of automated digital image analysis for morphology review of peripheral blood leukocyte[J].China Medical Abstracts：Internal Medicine，2016，33（2）：2-3.

[3]王秋菊，吳雙，徐淑端，等.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)在IS015189認(rèn)可中的重要性[J/OL].臨床檢驗(yàn)雜志：電子版，2015，4（2）：882-885.

[4]張迎明.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查對(duì)疾病診斷的價(jià)值研究[J].中外醫(yī)療，2015，4（3）：170-171.

[5]張瑜.血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在血常規(guī)檢測(cè)應(yīng)用中的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2017，36（6）：98-99，102.

[6]張磊，段小靜，王金華，等.查體兒童外周血白細(xì)胞形態(tài)參數(shù)的變化及臨床意義研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2017，25（9）：925-927.

[7]王庚，解宏杰，蔣顯勇，等.細(xì)胞形態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)用于白細(xì)胞形態(tài)識(shí)別的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，38（3）：168-172.

[8]郝連旺，洪文學(xué).屬性多層次結(jié)構(gòu)關(guān)系在白細(xì)胞形態(tài)六分類技術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2015，34（5）：533-539.

[9]陳莉，雷宗良.MDS的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查[J].養(yǎng)生保健指南，2018（6）：242.

[10]張勝坤.探討血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在血常規(guī)檢驗(yàn)中的重要性[J/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2016，16（71）：158.

[11]陶才華.血液細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)檢查與全自動(dòng)血液分析儀的檢查結(jié)果比較[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（3）：341-342.

[12]李金秀，夏天.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性積分在臨床感染疾病的診斷分析[J].健康前沿，2017，26（3）：178.

[13]朱立新，牛莉莉，趙莉.血清C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分在細(xì)菌感染診斷中的意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22（5）：524-525.

[14]葉衛(wèi)平.PCT CRP聯(lián)合NAP積分檢測(cè)在兒童呼吸道感染性疾病中的診斷價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（1）：119-120.

[15]張彥紅，王慧，胡軒，等.超敏C-反應(yīng)蛋白與堿性磷酸酶積分相關(guān)性及在細(xì)菌感染中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（16）：3475-3477.

[16]秦衛(wèi)華，李金秀，李亞霖，等.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性積分在革蘭陽(yáng)性球菌感染檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J/OL].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2014，8（6）：793-795.

[17]馬芬，畢勇志，王芳.支原體肺炎患者中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白及細(xì)胞因子檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2018，22（1）：6-9.

[18] Vargas-Caraveo A，Perez-Ishiwara D，Martinez-Martinez A.Chronic Psychological Distress as an Inducer of Microglial Activation and Leukocyte Recruitment into the Area Postrema[J].Neuroimmunomodulation，2015，21（5）：311-321.

[19]朱銳鋒，胡喜梅，周水陽(yáng)，等.CD64聯(lián)合多種炎性指標(biāo)對(duì)發(fā)熱性疾病的鑒別[J].江西醫(yī)藥，2014，49（2）：149-151.

[20]黃亮，廖梅嫣.外周血白細(xì)胞形態(tài)聯(lián)合降鈣素原檢測(cè)在感染性疾病早期診斷的價(jià)值研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（10）：1854-1857.

[21]賀姝慧，趙巧蓮.白細(xì)胞形態(tài)結(jié)合中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測(cè)定對(duì)感染診斷的意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（20）：2674-2675.

[22]邢瑩，閆曉華，普程偉，等.全自動(dòng)數(shù)字圖像分析在外周血白細(xì)胞形態(tài)學(xué)復(fù)檢中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（8）：634-639.

[23]王玖紅.血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)在發(fā)熱疾病患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，24（27）：137-139.

[24]高艷，柏琳，閆曉方.白細(xì)胞形態(tài)、PCT在早產(chǎn)兒敗血癥中變化的臨床研究[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（36）：15-16.

[25] Mazur O E，F(xiàn)omina A S.Morphological features of cellular responses to different rates of trematode Quinqueserialis quinqueserialis（Trematoda：Notocotilidae） invasion in muskrat（Ondatra zibethicus）[J].Biology Bulletin，2014，18（5）：444-451.

[26] Akiyama I，Yoshino O，Osuga Y，et al.The role of bone morphogenetic protein 6 in accumulation and regulation of neutrophils in the human ovary[J].Reproductive Sciences，2014，34（6）：772-777.