夏軍濤 王祥珍

【摘?要】 目的：探討基于人流后關(guān)愛流程的動機性訪談在人工流產(chǎn)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2017年6月至2017年8月在深圳市南山區(qū)婦幼保健院行人工流產(chǎn)的500例患者，隨機分為兩組，對照組250例行流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）標準流程，觀察組250例在PAC基礎(chǔ)上采取動機性訪談。對比兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月的高效避孕措施的使用率、術(shù)后12個月的重復流產(chǎn)率、手術(shù)前后的負性情緒。結(jié)果：觀察組術(shù)后1、3、6、12個月的高效避孕措施使用率均高于對照組（P<0.01），觀察組術(shù)后12個月的重復流產(chǎn)率低于對照組（P<0.01），術(shù)后兩組孕婦的負性情緒（焦慮抑郁評分）均下降，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：基于人流后關(guān)愛流程的動機性訪談可以緩解孕婦的負性情緒，促進其選擇高效避孕措施，降低重復流產(chǎn)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 人流后關(guān)愛;動機性訪談;重復流產(chǎn);負性情緒

文章編號：WHR2018125003

流產(chǎn)后關(guān)愛（post abortion care，PAC）是一種面向接受人工流產(chǎn)手術(shù)患者宣傳避孕知識、落實有效避孕方法的標準化醫(yī)療服務(wù)流程[1]，我國于2011年開展PAC，使人工流產(chǎn)率下降了25.0%～50.0%[2]。但2015年底全面兩孩政策實施后，由于對前期嚴格計劃生育政策的應(yīng)激反應(yīng)、短效避孕方法占比上升等因素，導致人工流產(chǎn)率正在逐年上升[3]。人工流產(chǎn)對婦女的生理心理都會造成極大的傷害，所以優(yōu)化PAC流程來進一步降低人工流產(chǎn)率迫在眉睫。動機性訪談（Motivational interview，MI）是由美國臨床心理學博士韋廉姆米勒和史蒂芬共同創(chuàng)立的心理治療方法，是通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，改變患者動機，從而引發(fā)行為改變的一種指導性、以患者為中心的人際溝通方法[4]。本文作者旨在流產(chǎn)后關(guān)愛的基礎(chǔ)上加入動機性訪談，觀察其臨床應(yīng)用效果，旨在進一步優(yōu)化PAC流程，達到緩解人工流產(chǎn)患者的負性情緒，提高其高效避孕措施的使用率，降低重復流產(chǎn)發(fā)生目的，保護女性的生殖健康。

1?資料與方法

1.1?一般資料

在充分知情并取得患者及家屬同意的情況下，選取2017年6月至2017年8月在本院進行人工流產(chǎn)的500例患者作為研究對象。納入標準：1）意外妊娠;2）B超診斷為宮內(nèi)妊娠;3）無內(nèi)外科疾病及生殖道感染;4）能與調(diào)查者正常溝通交流，5）既往無精神類疾病。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各250例。

1.2?方法

1.2.1?對照組?實施PAC。參照我國《人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南》制定PAC程序，包括：1）術(shù)前1天由PAC專職人員對患者進行生理避孕知識宣教，告知人工流產(chǎn)的并發(fā)癥和有效的避孕方法;予以焦慮自評量表和抑郁自評量表評分;2）手術(shù)當天統(tǒng)一觀看人流圍術(shù)期宣教片，交代術(shù)后注意事項;3）術(shù)后1個月復診，記錄術(shù)后流血、月經(jīng)及避孕情況，給予焦慮自評量表和抑郁自評量表評分;4）術(shù)后3個月、6個月復診或電話隨訪，并給予避孕指導。5）術(shù)后12個月電話隨訪了解避孕措施實施及再次意外妊娠和重復流產(chǎn)情況。

1.2.2?觀察組?PAC結(jié)合動機性訪談。選擇有5年P(guān)AC經(jīng)驗的專職醫(yī)師，經(jīng)心理咨詢師進行動機性訪談技巧培訓后與患者進行一對一的訪談交流，共5次，每次20～30min，共為期1年。內(nèi)容除了PAC的相關(guān)內(nèi)容外還包括：1）術(shù)前1天邀請患者及性伴侶一起參加，取得患者及伴侶的信任，了解本次避孕失敗的原因，鼓勵患者說出對流產(chǎn)及避孕的顧慮，表示理解，結(jié)合患者的年齡和身體情況，介紹適合個體的高效避孕方法;2）手術(shù)當天通過專業(yè)知識和適當?shù)闹w接觸，安撫患者的情緒，正確認識人工流產(chǎn)手術(shù)，減少恐慌;結(jié)合患者是否采取了節(jié)育環(huán)和口服避孕藥等個別情況，針對性地交代術(shù)后注意事項等;3）術(shù)后1個月復診時先傾聽患者術(shù)后的癥狀及生活方式，重點是月經(jīng)和性生活方面，表示關(guān)心并及時糾正患者錯誤避孕認識，例如;帶避孕套會增加陰道炎幾率，放置節(jié)育環(huán)會長到子宮肌層，吃避孕藥會發(fā)胖等?？朔颊呙苄睦?，誘導患者改變以往的錯誤避孕行為，采取高效的避孕措施;在信任的基礎(chǔ)上征得患者同意添加微信和QQ等多渠道溝通方式。4）術(shù)后3個月、6個月隨時利用電話、微信或QQ隨訪保持聯(lián)系，讓患者選擇適合自己的隨訪方式，注意保護隱私和減少對患者生活的打擾，讓她們在沒有顧慮的環(huán)境下來主動獲取避孕生育相關(guān)知識;邀請患者3～6個月復診1次，了解患者避孕措施使用情況及其對性生活、性伴侶的影響，對患者避孕行為的改變表示肯定，并給予個性化的建議，以保證對避孕措施的長期堅持。5）術(shù)后12個月通過電話、微信或QQ隨訪了解兩性關(guān)系和生育計劃，還有性伴侶的反饋及居住社區(qū)周邊資源，幫助患者得到家庭的支持，充分利用社區(qū)計生資源，建立一個有利于長期堅持的外部環(huán)境，確保高效避孕措施的長期執(zhí)行，避免再次意外妊娠和重復流產(chǎn)。

1.3?觀察指標

1）觀察兩組患者在術(shù)后1、3、6、12個月的高效避孕措施的使用情況，包括放置宮內(nèi)節(jié)育器和口服短效復方避孕藥。

2）觀察兩組患者術(shù)后12個月的意外妊娠后的重復流產(chǎn)人數(shù)。

3）觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月的負性情緒狀況，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分，SAS量表和SDS量表包含20個項目，均采用4級評分法，SAS評分≥50分則認為有焦慮情緒，SDS≥53分則認為有抑郁情緒，均為得分越高焦慮抑郁越嚴重。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，本組手術(shù)前后采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者基本資料比較

本研究將兩組患者年齡、學歷、流產(chǎn)史、婚姻狀況等基本資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2?兩組患者術(shù)后高效避孕措施使用比較

觀察組患者術(shù)后1、3、6、12個月的高效避孕措施使用率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3?兩組患者術(shù)后12個月的重復流產(chǎn)率比較

術(shù)后12個月對照組16人重復流產(chǎn)（6.40%），觀察組2人（0.80%），觀察組術(shù)后12個月意外妊娠行重復流產(chǎn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.4?兩組患者手術(shù)前后焦慮抑郁評分比較

兩組患者術(shù)前SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后兩組評分均較術(shù)前降低（P<0.05），且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。

3?討論

3.1?PAC的研究現(xiàn)狀

20世紀80年代國際社會提出流產(chǎn)后服務(wù)（PAC）理念，其核心包括流產(chǎn)并發(fā)癥相關(guān)服務(wù)、流產(chǎn)后咨詢服務(wù)、流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)、流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)、流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)五個方面[4]。目前PAC成為國際上解決流產(chǎn)問題的關(guān)注重點，研究報道廈門等地實施PAC后重復流產(chǎn)率得到了很好的控制[5]，而埃塞俄比亞、肯尼來等國通過實施PAC，降低了流產(chǎn)率[6-7]。但我國目前在PAC的實施過程中仍有落實不到位的情況。PAC是降低流產(chǎn)的關(guān)鍵因素，能預防非意愿妊娠發(fā)生。

3.2?動機性訪談的研究現(xiàn)狀

動機性訪談是以患者為中心，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身心理問題，并幫助患者克服自身心理問題，最終引發(fā)患者改變自身行為的一種人際溝通方法。動機性訪談應(yīng)用于疼痛控制、心臟康復、糖尿病、減重、預防艾滋病等慢性病管理及改變吸煙、飲食和活動、治療依從性、艾滋病危險行為等方面;Burke的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，動機性訪談對降低膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)及收縮壓有效[8]。相關(guān)研究表明，動機性訪談可以深入患者內(nèi)心，通過與患者建立信任，加強溝通，積極地探索并解決其存在的矛盾心理，從而誘發(fā)行為改變的動機，最終使其行為得以改變[9]，國內(nèi)也有動機性訪談在慢性阻塞性肺疾病等慢性病方面良好效果的相應(yīng)應(yīng)用和報道[10]。

3.3?基于PAC的動機性訪談在人工流產(chǎn)中的應(yīng)用

在二胎政策全面開放的今天，我國女性生育率明顯升高，性生活頻率和婚前性行為明顯增加，可因為社會工作壓力、缺乏避孕知識及短效避孕方法占比上升等因素，流產(chǎn)率不斷上升，特別是重復流產(chǎn)率上升明顯[11]。重復流產(chǎn)是指二次以上的流產(chǎn)，人工流產(chǎn)尤其是重復流產(chǎn)所造成的女性生殖健康問題，如子宮穿孔、宮頸損傷、宮腔粘連、繼發(fā)不孕等普遍存在[12]。面對這些未知的風險，還有選擇人工流產(chǎn)的負罪感，讓多數(shù)人工流產(chǎn)患者伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒。本研究顯示，基于本院PAC流程采用動機性訪談后的觀察組，其術(shù)后1、3、6、12個月的高效避孕措施使用率明顯高于對照組，術(shù)后12個月的重復流產(chǎn)率顯著低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義;表明動機性訪談能深入患者內(nèi)心找到其避孕生殖認知方面的矛盾所在，通過溝通誘發(fā)其行為發(fā)生改變，主動采取長期有效的高效避孕措施，從而有效地的控制了重復流產(chǎn)率。人流術(shù)后兩組患者的SAS和SDS評分均下降，且觀察組明顯低于對照組，充分說明將動機性訪談運用于PAC可以更好地從生物-生理-心理醫(yī)學模式出發(fā)，關(guān)懷患者，明顯改善人工流產(chǎn)患者的負性情緒，促使患者積極面對生活。

綜上所述，基于PAC的動機性訪談可以更好地提高人工流產(chǎn)患者的高效避孕措施使用率，降低其重復流產(chǎn)率，明顯改善其負性情緒，可以在臨床實踐中將動機性訪談融入PAC的標準流程中，以期得到一套更優(yōu)質(zhì)的流產(chǎn)后關(guān)愛流程，從而更有效地保護女性生殖健康。本研究心得體會：首先要特別重視首次咨詢，早期消除患者的顧慮才能使她們在后期主動采取避孕措施;其次是要重視隨訪工作，尤其讓患者選擇適合自己的隨訪溝通方式（微信、QQ、電話、面診），才能保證患者的依從性。本研究尚有不足：訪談醫(yī)師是經(jīng)過嚴格培訓的有多年經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師，臨床工作中這類專職人員尚有欠缺，會影響計劃的大范圍開展，本研究的樣本量小，這些均有待今后改進。

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