丁則陽　廖威　龔瓊　李勛　吳晶晶　朱鵬　姚乃成

【摘 要】目的：分析多學(xué)科診療團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）模式結(jié)合病例學(xué)習（case-basedlearning，CBL）教學(xué)法在肝臟外科實習教學(xué)中的效果。方法：選取2016年1月至2017年6月期間在我院實習的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生為研究對象，學(xué)生隨機分成MDT+CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)的授課教學(xué)（lecturebased-learning，LBL）組。LBL教學(xué)組學(xué)生接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，MDT+CBL教學(xué)組中學(xué)生結(jié)合MDT模式中診療的特定病例進行研究學(xué)習。對比兩組的教學(xué)效果和理論測試成績。結(jié)果：MDT+CBL教學(xué)組學(xué)生理論測試平均成績?yōu)椋?2.64±5.12）分，成績顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組；通過問卷調(diào)查，MDT模式+CBL教學(xué)法組學(xué)生對MDT模式+CBL教學(xué)法激發(fā)學(xué)習興趣，提高自主學(xué)習能力，把握學(xué)習重點，利于小組討論，知識的實用性高，提高分析解決問題的能力各項的認同評分均高于LBL教學(xué)組。結(jié)論：MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實習教學(xué)中有增強學(xué)生的學(xué)習興趣和主動學(xué)習能力、培養(yǎng)學(xué)生全面的臨床思維的效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】MDT模式；CBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法；肝臟外科；實習教學(xué)

【中圖分類號】R420 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

前言

多學(xué)科診療團隊（multi-disciplinary team， MDT）模式是隨著腫瘤個體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式[1]。在這一診療模式中，外科，內(nèi)科，放射科，病理科，放療科等多學(xué)科專家組成的相對固定的診療團隊，對擬診治病人通過定期會診的方式，討論并制定針對特定病人的個體化診療方案，并在治療過程中不斷優(yōu)化，最終使病人的治療達到最大獲益[2]。如今，MDT模式早已不局限于腫瘤診療，在多種疾病的診治中均可見到MDT模式的運用。與全院大會診不同，團隊成員相對固定和成員定期討論病人病情并制定診療決策是MDT的特征，這一特征也保證了治療決策的權(quán)威性，全面性和延續(xù)性[3]。

我院肝臟外科中心堅持對以肝癌為主的多種肝臟外科疾病采取以手術(shù)治療為主的綜合治療理念[4]，與相關(guān)學(xué)科長期通力協(xié)作，并以此為基礎(chǔ)在2014年4月牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團隊，為在我中心就診的多例肝臟外科疑難病例制定并實施個體化的診療方案[5，6]。本MDT團隊運行至今已在MDT模式下肝臟外科疾病個體化診療方面積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗。同時，我們也深刻感受到，每一例由MDT團隊專家們討論并制定診療方案的病例，都是不可多得的肝臟外科疾病的教學(xué)病例，如醫(yī)學(xué)生們有機會參與學(xué)習每一次的MDT討論會，并結(jié)合CBL教學(xué)法這一以學(xué)生自主學(xué)習、小組討論的形式，基于病例的先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，教師主導(dǎo)的教學(xué)模式[7]，可激發(fā)醫(yī)學(xué)生們對肝臟外科基本的學(xué)習興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習能力，形成較全面的肝臟外科疾病診療的臨床思維。為探討基于MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實習教學(xué)中的效果，針對2016年1月至2017年6月期間在我院肝臟外科中心實習的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生進行研究，具體如下：

1 資料和方法

1.1 基線資料

將2016年1月至2017年6月期間在我院實習的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生分成CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)的授課教學(xué)（lecture based-learning， LBL）組，每組28名學(xué)生。

MDT模式+CBL教學(xué)組：男生13人，女生15人。LBL教學(xué)組：男生14人，女生14人。兩組學(xué)生性別，年齡比較無顯著差異（Fisher確切概率法，P>0.05），學(xué)生實習前的理論大課的教學(xué)均嚴格按照教學(xué)大綱統(tǒng)一進行。

1.2 方法

LBL教學(xué)組學(xué)生以常規(guī)教學(xué)查房，實習帶教與實習小講課的形式接受傳統(tǒng)教學(xué)模式——以教師為主，教師授課，進行教學(xué)查房，示范臨床操作，學(xué)生聽課的模式。

MDT模式+CBL教學(xué)組基于以MDT模式診療的臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，采用小組討論的方式，在教師的主導(dǎo)下，圍繞具體病例的臨床問題進行研究學(xué)習。學(xué)習步驟為：①接觸病例：指導(dǎo)老師根據(jù)擬進行MDT模式診療的病例，帶領(lǐng)MDT模式+CBL教學(xué)組學(xué)生進行病房巡查，讓學(xué)生接觸病人，與病人溝通，對其進行常規(guī)問診和體格檢查。教師可現(xiàn)場對學(xué)生講解患者的病情并注意保護病人隱私；②提出問題：結(jié)束病房巡查后，根據(jù)患者的病情提出相關(guān)問題，如：病人的診斷過程依據(jù)哪些因素；病人具體的治療手段實施的原因和證據(jù)；病人某些臨床癥狀的意義等；③自主學(xué)習：學(xué)生針對提出的問題查找相關(guān)資料進行自主學(xué)習，并為參加MDT討論會（MDT meeting）做準備；④參加MDT討論會：參加對MDT模式診療的病例的MDT討論會，學(xué)習各學(xué)科專家對該病例的分析與討論的內(nèi)容及診療思路，鼓勵學(xué)生們在會上向?qū)＜覀兲岢鰡栴}；⑤會后學(xué)習：學(xué)生就參會過程中的病史匯報及專家發(fā)言的內(nèi)容提出問題并進行討論，指導(dǎo)老師進行解答疑惑，及時糾正學(xué)生的錯誤觀點，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實際，具體問題具體分析。經(jīng)過學(xué)習，指導(dǎo)老師為學(xué)生總結(jié)歸納，進行補充，針對重難點再次進行詳細講解。

1.3效果評價

①對比分析兩組教學(xué)效果的主觀評價：結(jié)束教學(xué)后，以問卷的形式就兩組學(xué)生對教學(xué)效果進行認同評價。評價表共有6項評價內(nèi)容，分別從激發(fā)學(xué)習興趣、提高自主學(xué)習能力、把握學(xué)習重點、利于小組討論、知識的實用性、提高分析解決問題的能力設(shè)問。每一項評價內(nèi)容各10分，學(xué)生根據(jù)認同程度打分，總分為60分，最后對打分結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

②理論測試：兩組學(xué)生實習結(jié)束后，進行出科考試，試卷滿分為100分，包括：理論測試部分40分，病例分析部分60分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)均經(jīng)Graphpad Prism 7.0版進行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n表示，采用Fisher確切概率法。結(jié)果顯示為P<0.05時，說明對比有統(tǒng)計學(xué)含義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果：

MDT模式+CBL教學(xué)組學(xué)生對這一教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習興趣，提高自主學(xué)習能力，有利于把握學(xué)習重點，利于小組討論，知識的實用性高，能提高分析解決問題的能力的認同數(shù)高，各方面認同率均高于LBL教學(xué)組。

2.2 比較兩組學(xué)生的理論考試成績：

MDT模式+CBL教學(xué)組出科考試成績最高分為92分，最低分為79分，平均成績?yōu)椋?2.64±5.12）分；LBL教學(xué)組出科成績最高分為84分，最低分為63分，平均成績?yōu)椋?3.14±4.46）分， CBL教學(xué)組理論考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（t檢驗，t=7.403；P<0.0001）。

3 討論

臨床實習是臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生將書本中的理論知識運用于臨床實踐，并與臨床實踐相結(jié)合培養(yǎng)獨立而全面的臨床思維，鍛煉臨床基本操作技能的重要時期，是醫(yī)學(xué)生成長為一個合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。因此，激發(fā)學(xué)生在臨床實習中的主動學(xué)習興趣，培養(yǎng)學(xué)生正確而全面的臨床診療思維是提高醫(yī)學(xué)實習生們在臨床實習中的學(xué)習效率的重要手段，也是臨床帶教老師們在實習帶教中需要注意的問題。傳統(tǒng)的實習小講課屬LBL教學(xué)法，雖是對臨床大課的有益的拓展和補充，然而卻仍然存在著老師向?qū)W生灌輸知識的“填鴨式”教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣和主動學(xué)習能力不足等弊病。因此，探索更新現(xiàn)有的教學(xué)方法，提高臨床實習的學(xué)習效率顯得較為必要。

2014年，由我院肝臟外科中心牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團隊，并于2014年4月召開了第一次肝臟外科疾病MDT討論會，此后MDT討論會每兩周在固定時間，固定地點召開一次，時長為1-1.5小時。在團隊成立之初即決定，鼓勵年輕醫(yī)生，實習生，見習生參會學(xué)習MDT討論會。此后我們在實習帶教中發(fā)現(xiàn)，積極參加MDT討論會的實習同學(xué)在會后的實習中明顯表現(xiàn)出主動學(xué)習肝臟外科疾病的意愿和興趣增強，提問增多，且提出的問題中不乏緊扣當前肝臟外科診療中的前沿問題和有爭議的內(nèi)容。由此我們想到，將MDT擬診療的病例作為擬分析病例，結(jié)合CBL教學(xué)法，與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法對比分析兩種方法在肝臟外科實習教學(xué)中的效果。在MDT討論會中，專家們以疾病為中心，來自不同學(xué)科的專家分析病例的出發(fā)點和角度都不盡相同，最終達成一致的診療意見。學(xué)生在會上和會后綜合學(xué)習后鍛煉了其全面的臨床思維。專家們的發(fā)言中的診療思維較多的基于疾病的最新診療指南或共識，甚至包含部分超出指南的個人診療經(jīng)驗總結(jié)，這些內(nèi)容往往在教科書上無法找到出處，往往是我們的會后討論中的重點討論內(nèi)容。在討論中我們現(xiàn)場學(xué)習最新指南，分析專家們的個人經(jīng)驗在治療中的合理性，同時預(yù)留課后問題，引導(dǎo)和鼓勵學(xué)生通過文獻檢索等方式自行搜索和總結(jié)答案。上述結(jié)果提示，MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法能明顯提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習肝臟外科疾病的積極性和學(xué)習的主觀能動性，并使學(xué)生準確的把握學(xué)習重點，提升學(xué)生解決問題的能力。

總而言之，MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實習教學(xué)中的效果佳，值得在教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻

Mazzaferro V，Majno P.Principles for the best multidisciplinary meetings.The Lancet Oncology 2011，12（4）： 323-325.

Naugler WE，Alsina AE，F(xiàn)renette CT，Rossaro L，Sellers MT.Building the multidisciplinary team for management of patients with hepatocellular carcinoma.Clinical gastroenterology and hepatology ： the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association 2015，13（5）： 827-835.

Stairmand J，Signal L，Sarfati D，Jackson C，Batten L，Holdaway M，Cunningham C.Consideration of comorbidity in treatment decision making in multidisciplinary cancer team meetings： a systematic review.Annals of oncology ： official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2015，26（7）： 1325-1332.

陳孝平，朱鵬.以手術(shù)治療為主的肝癌個體化綜合治療.中國實用外科雜志 2016，36（6）： 596-598，602.

張必翔.加強多學(xué)科合作，提高我國原發(fā)性肝癌整體療效.腹部外科 2015，28（2）： 73.

陳孝平，張志偉.肝癌多學(xué)科綜合治療團隊建立與運作.中國實用外科雜志 2014，34（8）： 685-687.

McLean SF.Case-Based Learning and its Application in Medical and Health-Care Fields： A Review of Worldwide Literature.Journal of medical education and curricular development 2016，3.