張譽(yù)瀧

【摘 要】腦作為人體的控制中樞起到重要作用，功能的強(qiáng)大代表能量需求更多，而人體運(yùn)輸養(yǎng)料主要是通過(guò)血管，一旦血管堵塞則對(duì)于器官的傷害是巨大的，尤其是對(duì)于腦等耗氧量大的器官。因此對(duì)血管的疏通便顯得格外重要。而通過(guò)溶栓來(lái)疏通血管則是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)系統(tǒng)；腦梗死；治療發(fā)展

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）13--01

1 腦的功能

1.1 腦的結(jié)構(gòu)

腦是人的重要器官，是人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要部分，在人的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、精神意識(shí)和思維活動(dòng)起重要作用。大腦一般可分為四部分：端腦、間腦、小腦和腦干。端腦作為控制、感覺(jué)等高級(jí)腦功能的神經(jīng)中樞是脊椎動(dòng)物腦神經(jīng)系統(tǒng)的重要部分。端腦由兩個(gè)大腦半球構(gòu)成，半球之間靠胼胝體相連。表層為灰質(zhì)層，內(nèi)部髓質(zhì)中的灰質(zhì)核團(tuán)為基底核。間腦居于端腦和中腦之間呈楔形，體積雖小，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜。背側(cè)丘腦起到感覺(jué)整合傳遞的作用；后丘腦是聽覺(jué)、視覺(jué)傳導(dǎo)通路的中繼站；上丘腦與嗅覺(jué)、視覺(jué)有密切聯(lián)系；下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)控中心，能調(diào)節(jié)體溫、水平衡并且合成類促甲狀腺激素釋放激素、生長(zhǎng)抑制素等神經(jīng)垂體激素。

小腦位于顱后窩，是感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的重要調(diào)節(jié)中樞。腦干負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)呼吸、心跳、血壓、消化等，是人的生命中樞。

1.2 腦的高級(jí)功能

腦對(duì)于人來(lái)說(shuō)有著極器重要的作用，它有許多的功能：它能控制機(jī)體反射活動(dòng)。調(diào)節(jié)機(jī)體活動(dòng)（大腦皮層），維持身體的平衡（小腦），調(diào)節(jié)體溫、水鹽平衡、內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)呼吸、心血管運(yùn)動(dòng)（腦干）等。當(dāng)你在進(jìn)行聽說(shuō)讀寫時(shí)，大腦會(huì)接收來(lái)自于各個(gè)器官傳導(dǎo)而來(lái)的信號(hào)，并在大腦皮質(zhì)進(jìn)行處理。這時(shí)大腦執(zhí)行的便是語(yǔ)言功能。在左側(cè)大腦半球上，語(yǔ)言中樞可分為：書寫中樞；視覺(jué)性語(yǔ)言中樞；運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞；聽覺(jué)性語(yǔ)言中樞。這些中樞并不孤立存在，當(dāng)完成語(yǔ)言功能的表達(dá)時(shí)便需要位于大腦皮層的有關(guān)區(qū)域進(jìn)行緊密的配合。腦擁有記憶和學(xué)習(xí)功能：它們都是非常復(fù)雜的神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)程。因?yàn)橛洃浭菍?duì)所接收的信息的保存和重現(xiàn)的過(guò)程，所以可分為感覺(jué)性、短期和長(zhǎng)期。而學(xué)習(xí)則是通過(guò)不停地接受刺激，從而獲取新的信息的過(guò)程。人們可以通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)刺激腦神經(jīng)細(xì)胞，使記憶得以長(zhǎng)時(shí)間保存。

2 腦部血管解剖分布及其特點(diǎn)

2.1 大腦血液供應(yīng)來(lái)源

頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈負(fù)責(zé)對(duì)大腦進(jìn)行血液的供給，頸內(nèi)動(dòng)脈供給的血液占大腦血流量的4/5，椎動(dòng)脈供給的血液占大腦血流量的1/5。頸內(nèi)動(dòng)脈從總動(dòng)脈向上自頸部延伸至顱底，后由頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱腔，將血液輸送到大腦半球的前2/3和間腦。而椎動(dòng)脈則通過(guò)頸椎橫突孔進(jìn)入顱腔，并在腦橋與延髓交界處會(huì)和成一支基底動(dòng)脈，將血液輸送到大腦半球的后1/3及間腦、腦干、小腦。

2.2 主要的動(dòng)脈血管分支

大腦動(dòng)脈血管的分支眾多，在此我們重點(diǎn)關(guān)注：大腦前、中、后動(dòng)脈及大腦動(dòng)脈環(huán)。

大腦前動(dòng)脈：頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支，從其分出后會(huì)進(jìn)入大腦縱裂，與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈相連，后沿胼胝體溝向后行。大腦中動(dòng)脈：是頸內(nèi)動(dòng)脈的最大分支，在經(jīng)過(guò)前穿質(zhì)時(shí)分出豆紋動(dòng)脈（中央支），后進(jìn)入大腦外側(cè)溝，其分支（皮質(zhì)支）分布于大腦半球側(cè)面和島葉。大腦后動(dòng)脈：作為基底動(dòng)脈的末分支，在腦橋上緣由其向兩側(cè)分出，行向外后方，繞大腦腳向后，沿海馬旁回的鉤轉(zhuǎn)至枕葉內(nèi)側(cè)面。其皮質(zhì)支分布于顳葉和枕葉，而中央支則進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，為丘腦提供營(yíng)養(yǎng)。大腦動(dòng)脈環(huán)：主要由大腦前動(dòng)脈前段、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦后動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈組成。大多數(shù)情況下，動(dòng)脈環(huán)常以一種代償?shù)臐撛谘b置而存在。

3 腦梗死的病理生理

3.1 腦梗死類型及病因

腦梗死的病理學(xué)原因?yàn)槟X組織缺血壞死，腦組織缺血可能是由于腦血管痙攣閉塞或者腦血管內(nèi)有栓子阻塞，在此我們主要討論較為常見的栓子阻塞。栓子阻塞中，“阻塞物”可能是來(lái)自于體循環(huán)的栓子，也可能是腦血管局部動(dòng)脈粥樣硬化。其中動(dòng)脈粥樣硬化與人的不合理飲食、吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)。

體循環(huán)栓子中最常見的為心源性，栓子從心內(nèi)膜和瓣膜上脫落，隨血液流入腦中所致，多見于房顫。也可以是體循環(huán)中的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊掉落形成的血栓。脫落的栓子常停于顱內(nèi)血管的分叉，多見于大腦中動(dòng)脈。

3.2 腦缺血

由于腦的耗氧量大、腦組織的能量?jī)?chǔ)存匱乏，導(dǎo)致腦組織對(duì)缺血的耐受性極差。神經(jīng)元缺血后損傷具有選擇性，輕度時(shí)部分神經(jīng)元喪失，嚴(yán)重時(shí)全神經(jīng)元選擇性死亡，完全持久缺血時(shí)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞均壞死。發(fā)病數(shù)小時(shí)后，梗死中心區(qū)的腦細(xì)胞壞死，周圍邊緣地帶形成缺血半暗帶。局部血液供應(yīng)中斷引起缺血性梗死。

腦缺血性病變病理分期：

超早期（1-6h）：組織變化不明顯，僅有部分細(xì)胞腫脹。

急性期（6-24h）：缺血組織細(xì)胞腫脹，細(xì)胞出現(xiàn)缺血變化。

壞死期（24-48h）：組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限模糊，并且出現(xiàn)細(xì)胞死亡。

軟化期（3天-3周）：缺血灶出現(xiàn)液化性壞死。

恢復(fù)期（3-4周）：壞死細(xì)胞被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成疤痕。

腦缺血半暗帶的概念由Abtrup提出。其定義為：“腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平?！比毖氚祹С霈F(xiàn)在腦梗死灶的周圍。缺血時(shí)，這部分腦組織處于休眠狀態(tài)，僅能維持自身形態(tài)但功能受損，血液之后迅速恢復(fù)流通，代謝改善，缺血半暗帶的挽救是治療腦梗死的關(guān)鍵。

4 臨床表現(xiàn)

腦血栓主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可造成失明、頸交感神經(jīng)麻痹綜合征、側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。大腦前動(dòng)脈主干閉塞會(huì)導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)綜合征，皮質(zhì)支閉塞會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢癱瘓。大腦中動(dòng)脈主干閉塞會(huì)導(dǎo)致中樞性面舌癱和肢體癱瘓、意識(shí)障礙、偏身感覺(jué)障礙，皮紙支閉塞會(huì)導(dǎo)致肢體癱瘓。椎--基底動(dòng)脈閉塞會(huì)引起腦干梗死，導(dǎo)致眩暈、四肢癱瘓、共濟(jì)失調(diào)消化道出血等。

腦栓塞的犯病速度較快，能在幾分鐘之內(nèi)達(dá)到高峰，并出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺損，無(wú)前驅(qū)癥狀，且與腦血栓相比極易復(fù)發(fā)和出血。

5 腦梗死的內(nèi)科治療

5.1 內(nèi)科治療

一般治療：盡量臥床休息，加強(qiáng)口腔、呼吸道和皮膚護(hù)理以預(yù)防感染。維持水、電解質(zhì)平衡；維持血壓平穩(wěn)，如有需要可進(jìn)行降壓治療。對(duì)于腦水腫應(yīng)進(jìn)行降壓治療，維持腦灌注?？捎?0%甘露醇高滲溶液或甘油果糖脫水，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，改善腦代謝。

特殊治療：靜脈溶栓治療

靜脈藥物溶栓治療是目前治療急性腦梗死的最佳手段，但也有許多條件?；颊叩哪挲g要在80以下；從發(fā)病到送往醫(yī)院救治的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)6小時(shí)；患者無(wú)腦出血，其大腦無(wú)神經(jīng)功能缺損。急性期溶栓治療可采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，通過(guò)提高患者體內(nèi)的纖溶酶活性，從而發(fā)揮溶栓作用。

抗血小板治療：可以采用阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林能不可逆的抑制血小板的抗氧化酶，間接地抑制血小板合成血栓素，從而阻止血小板的功能。氯吡格雷能夠不可逆的抑制ADP和血小板受體的結(jié)合，進(jìn)而抑制血小板的聚集來(lái)達(dá)到治療效果。抗凝治療：常用于治療早期腦梗死。常用肝素鈣，皮下注射，一日1-2次；華法林、雙香豆素等。

5.2 治療發(fā)展

雖說(shuō)溶栓治療是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段，但這種治療方式對(duì)于時(shí)間的要求很高。如果過(guò)了時(shí)間窗在進(jìn)行溶栓治療，可能血液恢復(fù)流通后會(huì)造成再灌注損傷。因此，延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗便格外重要。目前對(duì)于靜脈溶栓治療時(shí)間窗的探索中，也發(fā)現(xiàn)了一些新型靜脈溶栓藥物如替奈普酶。人們對(duì)阿替普酶進(jìn)行研究和基因工程改造。在這期間發(fā)現(xiàn)了替奈普酶這種變異體。它對(duì)抗纖溶酶原激活物抑制劑作用更強(qiáng)，對(duì)纖維蛋白特異性更高。目前，對(duì)于它在急性期腦梗死治療方面的作用仍處于探索中。除了傳統(tǒng)的溶栓術(shù)以外，也可通過(guò)手術(shù)對(duì)血管中的栓子進(jìn)行處理。這便是機(jī)械取栓。它可縮短腦梗塞血管再通時(shí)間，提高血管再通率，降低致殘率、致死率。但在手術(shù)過(guò)程中，也可能出現(xiàn)一些其他癥狀，比如說(shuō)在取栓過(guò)程中導(dǎo)致血管的破裂出血，或者開通失敗導(dǎo)致血管出現(xiàn)夾層。

對(duì)于腦梗死可進(jìn)行分階段地選擇治療，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

6 總結(jié)

腦梗死作為一種突發(fā)性的腦疾病，極易發(fā)病于中老年人，而且會(huì)隨著時(shí)間的推移造成愈發(fā)嚴(yán)重的后果。主動(dòng)地了解腦梗死的病理生理，對(duì)于患者而言，有助于及早的發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治。對(duì)于正常人而言，則可以由此對(duì)生活習(xí)慣等進(jìn)行改善，從而達(dá)到預(yù)防的效果。腦梗死的治療方式隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展而更新，而今后腦梗的治療方向?qū)⑾蛉绾渭皶r(shí)有效減輕腦損傷，改善神經(jīng)功能靠近。

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