林佩萱 伍海鷹 屈艷霞 唐 盈 桂月娥 龍海晶 岺婉儀 馬新中

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(510180)

人工流產(chǎn)嚴(yán)重危害婦女生殖健康,流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)是以促進(jìn)流產(chǎn)后女性即時落實(shí)高效長效避孕措施,減少非意愿妊娠,特別是避免6個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)等高危風(fēng)險(xiǎn)因素的影響,提高婦女生殖健康水平和生活質(zhì)量的一項(xiàng)服務(wù)。本院作為通過PAC長效避孕示范基地,自開展PAC以來,取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月—2017年3月來本院計(jì)劃生育門診因意外妊娠自愿要求人工流產(chǎn)的育齡女性2066例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①人工流產(chǎn)時孕5～10周;②hCG及超聲診斷為宮內(nèi)妊娠;③年齡＜40歲。高危因素：①年齡≤20歲;②多次(≥2次)人工流產(chǎn)史;③瘢痕子宮或剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月后;④陰道分娩后3個月內(nèi)及哺乳期;⑤生殖器畸形;⑥生殖系統(tǒng)腫物;⑦子宮位置高度傾屈;⑧宮頸暴露困難;⑨既往妊娠有胎盤粘連出血史;⑩帶器妊娠[1]。根據(jù)有無人工流產(chǎn)高危因素分為兩組,高危組982例,非高危組1084例。

1.2 研究方法

研究對象均接受PAC相關(guān)服務(wù)。PAC流程：①術(shù)前集體宣教,向受術(shù)者宣傳避孕知識特別是高效避孕方法,人工流產(chǎn)的危害及并發(fā)癥;②術(shù)前一對一咨詢,分析此次意外妊娠的原因,了解既往使用的避孕方法,指導(dǎo)采用落實(shí)最適合的避孕措施,說明人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;③手術(shù)當(dāng)天醫(yī)生再次進(jìn)行避孕宣教。凡是放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)/IUS或服用復(fù)方短效口服避孕藥(COC)均視為高效避孕措施。

1.3 隨 訪

人工流產(chǎn)后2周來院復(fù)診,了解術(shù)后恢復(fù)情況。于術(shù)后1,3,6個月電話隨訪或采用本院的“藍(lán)?！毕到y(tǒng)進(jìn)行隨訪,內(nèi)容包括依從性、本次流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生情況、流產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間、高效避孕措施使用情況、流產(chǎn)后6個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危因素分析

高危組中高危因素分布依次為多次人工流產(chǎn)史(53.1%)、剖宮產(chǎn)術(shù)后≤1年(35.2%)、年齡≤20歲(13.4%)、產(chǎn)后≤3月或哺乳期(13.0%)、生殖系統(tǒng)腫物(7.7%)、其他(2.0%)。同時具有高危因素≥2個的有241例。

2.2 避孕失敗原因分析

兩組避孕失敗婦女中大多采用安全期避孕、避孕套避孕等低效避孕方法,甚至無避孕。見表1。

2.3 術(shù)后即時落實(shí)高效避孕方法情況

兩組術(shù)后即時落實(shí)高效避孕方法情況比較未見差異(χ2＝3.16,P＝0.075)。

2.4 術(shù)后高效避孕方法及重復(fù)流產(chǎn)情況

兩組術(shù)后3,6月,IUD/IUS使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,高危組COC使用率高于非高危組,但兩組使用率與術(shù)后即刻使用率相比減少(P＜0.05)。兩組6個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率存在差異(1.7%、3.9%)(χ2＝8.53,P＝0.003)。見表2。

表1 兩組人工流產(chǎn)者避孕失敗原因[例（%）]

表2 兩組不同隨訪時間高效避孕方法的使用情況[例（%）]

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)嚴(yán)重威脅女性生殖健康,而早孕合并高危因素使人工流產(chǎn)手術(shù)難度加大,同時增加子宮穿孔、出血、流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。目前我國人工流產(chǎn)狀況令人堪憂,總體呈現(xiàn)著“數(shù)量大”“年輕化”“重復(fù)流產(chǎn)率高”“間隔時間短”等特點(diǎn)[3]。在本次調(diào)查中,本院人工流產(chǎn)婦女中高危人工流產(chǎn)者占47.5%,說明高危人流手術(shù)已經(jīng)成為我們計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)中面臨的棘手問題,嚴(yán)重威脅女性的生殖健康。

另外,在既往避孕方法選擇上,兩組人群多是采用低效避孕方法甚至未避孕,可見多數(shù)人群對避孕不重視,對避孕知識不了解而高危組婦女的避孕意識同樣不高,應(yīng)給予特別指導(dǎo)。有必要通過PAC服務(wù)提高育齡婦女避孕知識水平,特別是提高落實(shí)長效高效避孕方法,減少乃至杜絕因意外妊娠人工流產(chǎn)對女性生殖健康的危害。

本次研究中高危因素的首位為重復(fù)性流產(chǎn)(53.1%),與國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示一致[4]。短期內(nèi)多次流產(chǎn)嚴(yán)重影響女性生殖健康,據(jù)報(bào)道人工流產(chǎn)次數(shù)與再次人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率呈正比[5]。第二位高危因素為剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)再次意外妊娠(35.2%)。2010年 WHO公布我國剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%[6],是全球剖宮產(chǎn)率最高的國家之一。第三位高危因素為年齡≤20歲(13.4%),這一數(shù)字提示我們初次人工流產(chǎn)年齡的提前應(yīng)該受到足夠重視。PAC服務(wù)應(yīng)該加強(qiáng)對人工流產(chǎn)高危人群的管理,對其進(jìn)行避孕知識的宣講,做好咨詢與指導(dǎo),促其落實(shí)長效高效避孕方法。

本研究中高危組在術(shù)后即時落實(shí)高效的避孕方法(94.5%)高于非高危組(90.4%),且均明顯高于陳靜等[7]報(bào)道的常規(guī)人工流產(chǎn)服務(wù)高效避孕方法落實(shí)率(57.6%)。本研究高效避孕方法即時落實(shí)率高,主要是因?yàn)槲覀冊赑AC服務(wù)中重視即時避孕[4],在重點(diǎn)加強(qiáng)高危人工流產(chǎn)人群管理的同時,保證人工流產(chǎn)的所有人群均能接受PAC服務(wù),做到全覆蓋。2年以上無生育要求者即推薦長效避孕方法,提高了術(shù)后高效避孕措施使用率。

本次研究中高危組對象較易接受IUD/IUS,可能與她們更加擔(dān)心再次意外妊娠對生殖健康的影響有關(guān)。由于術(shù)前接受PAC的宣教,了解長效避孕方法的優(yōu)點(diǎn),后續(xù)3,6個月IUD/IUS使用率較為穩(wěn)定甚至略有提高。說明PAC促使婦女選擇和續(xù)用高效長效避孕方法,值得推廣。盡管接受PAC服務(wù)后,大部分流產(chǎn)后婦女選擇術(shù)后立即使用高效避孕方法,但仍以復(fù)方短效口服藥為主,在后續(xù)3,6個月隨訪中,發(fā)現(xiàn)兩組人群對COC的續(xù)用性較差,與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。續(xù)用率低的原因可能是兩組人群對COC的認(rèn)知存在不足,擔(dān)心藥物副作用或不能堅(jiān)持每天服藥而停藥等。因此,我們在后續(xù)服務(wù)中,應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)COC的安全性,提高續(xù)用率,并強(qiáng)調(diào)術(shù)后采用長效避孕方法的重要性。

本次研究中高危組的半年重復(fù)流產(chǎn)率低于非高危組,說明高危組婦女通過PAC服務(wù),對再次妊娠所造成的風(fēng)險(xiǎn)有足夠認(rèn)識而多采用長效高效的避孕方法。國外研究表明,接受PAC服務(wù)的女性再次意外妊娠幾率為5%,未接受PAC的婦女則高達(dá)30%[9],說明PAC是降低重復(fù)性流產(chǎn)的有效方法。

綜上所述,本院通過PAC服務(wù)提高了人工流產(chǎn)女性“立即避孕”的意識,有效提高流產(chǎn)后特別是高危人工流產(chǎn)后女性即時避孕率及高效避孕方法的使用率,降低半年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)的發(fā)生,促進(jìn)了女性生殖健康。