丁珺，吳青，葉惠琴，姚雪萍，呂立清，程賢鸚

流產(chǎn)后關(guān)愛（post-abortion care，PAC）服務(wù)可有效減少意外妊娠女性人工流產(chǎn)術(shù)后（簡(jiǎn)稱術(shù)后）低效避孕措施選擇，促進(jìn)高效避孕措施的落實(shí)，減少重復(fù)流產(chǎn)［1］。但隨訪發(fā)現(xiàn)有些女性后期會(huì)棄用原有高效避孕措施［2］。為了解意外妊娠女性術(shù)后高效避孕措施的棄用狀況、棄用原因、棄用后避孕措施的選擇及相關(guān)影響因素，本研究進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，希望能為制定相應(yīng)預(yù)防策略提供依據(jù)，以減少高效避孕措施的棄用，保障育齡女性的生殖健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—12月于浙江省人民醫(yī)院因意外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)且術(shù)后選擇復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）或長(zhǎng)效可逆避孕方法（long-acting reversible contraceptive，LARC）兩種高效避孕措施的女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過PAC宣教；（2）無植入LARC〔金屬宮內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）〕及服用COC的禁忌證；（3）術(shù)后有避孕需求；（4）愿意配合研究并參與隨訪調(diào)查，簽署隨訪知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因中途退出研究或失訪；（2）隨訪過程中出現(xiàn)心、肝、腎等重要臟器疾病影響原有高效避孕措施繼續(xù)使用；（3）患有精神疾病。

1.2 研究方法 術(shù)后均給予常規(guī)PAC宣教服務(wù)。由PAC醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)咨詢，協(xié)助分析意外妊娠的原因，詳細(xì)介紹人工流產(chǎn)術(shù)，特別是重復(fù)流產(chǎn)的危害。講解避孕知識(shí)、避孕方法及優(yōu)缺點(diǎn)，指導(dǎo)其術(shù)后及時(shí)落實(shí)高效避孕措施，使其正確認(rèn)識(shí)所選用避孕方法可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并鼓勵(lì)堅(jiān)持使用相應(yīng)的避孕方法。收集研究對(duì)象年齡、生育史、流產(chǎn)史、婚姻狀況、職業(yè)狀況、文化程度等基本資料。

1.3 隨訪 分別在術(shù)后月經(jīng)來潮后第1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪形式包括返診、電話、微信等。隨訪內(nèi)容包括：流產(chǎn)后身體、月經(jīng)及性生活恢復(fù)情況，是否堅(jiān)持使用術(shù)后選擇的高效避孕措施，有無相關(guān)的不良反應(yīng)，是否棄用或改用其他低效避孕措施及其原因（有多個(gè)原因者，取最主要原因），有無再次意外妊娠等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共346例意外妊娠女性術(shù)后接受PAC后落實(shí)高效避孕措施并完成隨訪，其中選擇COC 259例（74.9%），LARC 87例（25.1%）；年齡17～37歲，平均年齡（28.5±9.2）歲；平均妊娠次數(shù)（1.43±0.27）次；重復(fù)流產(chǎn)者占47.7%（165/346）；未婚、未育者分別占59.8%（207/346）、56.1%（194/346）；已育者中陰道分娩占61.8%（94/152）；職業(yè)狀況以無業(yè)者居多，占57.8%（200/346）；高中、大專學(xué)歷占53.8%（186/346）。2.2 高效避孕措施棄用、改用及意外妊娠情況 本研究共進(jìn)行5次隨訪，結(jié)果顯示意外妊娠術(shù)后選擇COC者各隨訪時(shí)間點(diǎn)COC棄用率為14.3%～83.4%；意外妊娠術(shù)后月經(jīng)來潮后第1、3、6、9、12個(gè)月COC棄用率隨時(shí)間變化呈升高趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=297.184，P<0.05）。棄用COC后，80.3%（208/259）的女性更換為非高效避孕措施，3.1%（8/259）的女性更換為L(zhǎng)ARC。

意外妊娠術(shù)后選擇LARC者各隨訪時(shí)間點(diǎn)LARC棄用率為0～19.5%；意外妊娠術(shù)后月經(jīng)來潮后第1、3、6、9、12個(gè)月LARC棄用率隨時(shí)間變化無升高趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=0.5607，P>0.05）；棄用LARC后，11.5%（10/87）的女性更換為非高效避孕措施，8.0%（7/87）的女性更換為COC。

術(shù)后月經(jīng)來潮后第12個(gè)月，COC棄用率及更換非高效避孕措施率均高于LARC棄用率及更換非高效避孕措施率（χ2值分別為120.749、36.740，P<0.05）。術(shù)后月經(jīng)來潮后第12個(gè)月，選擇COC及LARC避孕的女性意外妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.416，P>0.05），見表1。

表1 高效避孕措施棄用、改用及意外妊娠情況Table 1 Prevalence of abandoning high-efficiency contraceptive measures，contraceptive measures used and unintended pregnancy incidence after the abandoning in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.3 術(shù)后高效避孕措施棄用原因 術(shù)后COC棄用的主要原因是難以堅(jiān)持每天定時(shí)服藥（44.0%）、藥物不良反應(yīng)（25.0%）及擔(dān)心影響日后生育（10.6%）；LARC棄用的主要原因集中在放置后導(dǎo)致的不良反應(yīng)（6/17）和并發(fā)癥（4/17），同樣也有女性擔(dān)心影響日后生育（3/17）而棄用（表2）。

表2 術(shù)后高效避孕措施棄用原因Table 2 Reasons of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

2.4 不同特征意外妊娠女性術(shù)后高效避孕措施棄用率比較 不同年齡、生育史、重復(fù)流產(chǎn)、婚姻狀況、職業(yè)狀況、文化程度及避孕態(tài)度意外妊娠女性術(shù)后高效避孕措施棄用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征意外妊娠女性行人工流產(chǎn)術(shù)后高效避孕措施棄用率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the rate of abandoning high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy by demographic characteristics

2.5 意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的多因素Logistic回歸分析 以意外妊娠術(shù)后是否棄用原有高效避孕措施為因變量（賦值：是=1，否=0），將單因素分析中的年齡（賦值：≤25歲=0，>25歲=1）、生育史（賦值：有=0，無=1）、重復(fù)流產(chǎn)（賦值：否=0，是=1）、婚姻狀況（賦值：未婚=0，已婚=1）、職業(yè)狀況〔賦值：在職=0，無業(yè)（含學(xué)生）=1〕、文化程度（賦值：初中及以下=0，高中及大專=1，本科以上=2）及避孕態(tài)度（賦值：消極=0，積極=1）作為自變量建立多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，生育史、重復(fù)流產(chǎn)及避孕態(tài)度是意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的保護(hù)因素，年齡是意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

表4 意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors potentially associated with the abandoning of high-efficiency contraceptive measures in women after induced abortion for ending an unintended pregnancy

3 討論

有研究顯示，我國(guó)術(shù)后PAC服務(wù)后，大多數(shù)女性會(huì)摒棄原來的低效避孕方式，但多數(shù)卻選擇COC，對(duì)于首選的一線避孕方式LARC落實(shí)率不高［3］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后74.9%的女性選擇COC避孕，選擇LARC的僅為25.1%，低于蔡惠芬等［4］報(bào)道的33.9% LARC選擇率。

本研究共對(duì)346例術(shù)后選擇高效避孕措施的女性進(jìn)行了為期1年的5次隨訪觀察，結(jié)果表明，術(shù)后選擇COC的女性在每個(gè)時(shí)隨訪時(shí)間點(diǎn)棄用率均較高，且呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)，第12個(gè)月累計(jì)高達(dá)83.4%。棄用COC后，絕大多數(shù)（80.3%）更換為其他非高效避孕措施，如避孕套、體外射精、安全期避孕等，說明COC后續(xù)的使用穩(wěn)定性不容樂觀，棄用率高，而隨著時(shí)間的推移，改選低效避孕措施的女性意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。與此同時(shí)，使用LARC的女性LARC棄用率不高且變化趨勢(shì)穩(wěn)定（為0～19.5%），且LARC棄用后也僅有11.5%（10/87）更換為非高效避孕措施，明顯好于首選COC避孕的女性。這說明選擇LARC的女性在后期的使用過程中能保持較好的穩(wěn)定性，即使棄用后選擇低效避孕措施的概率也低于首選COC避孕的女性，LARC的續(xù)用率和有效性均優(yōu)于COC，與既往同類報(bào)道結(jié)果類似［5］。

雖經(jīng)PAC服務(wù)后，多數(shù)女性術(shù)后立即落實(shí)無創(chuàng)、服藥簡(jiǎn)單方便和單次支付價(jià)格低的COC避孕方式［5］，然而在使用過程中卻發(fā)現(xiàn)COC需要每天定時(shí)服藥，難以堅(jiān)持，出現(xiàn)遲服、漏服或隨意停藥的現(xiàn)象，依從性較差，導(dǎo)致異常陰道流血和避孕失敗等，1年累計(jì)意外妊娠率為10.4%，部分還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乳房脹痛等不良反應(yīng)，致使其更加難以堅(jiān)持，如本研究結(jié)果所示，44.0%的女性因無法堅(jiān)持、25.0%因不良反應(yīng)而棄用COC。此外，社會(huì)上談“激素”色變，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)“致癌”“變胖”“糖尿病”等錯(cuò)誤認(rèn)知，也增加了患者的棄用［6］。最后，隨著時(shí)間推移，人工流產(chǎn)術(shù)的傷害逐漸消失，避孕意識(shí)逐漸減弱，避孕行為發(fā)生改變，這些可能也是導(dǎo)致COC后續(xù)棄用率較高的原因。這提醒臨床術(shù)后隨訪的管理教育也很重要，對(duì)使用過程中有疑慮的人群應(yīng)再次指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)COC，強(qiáng)調(diào)COC的優(yōu)越性和安全性，并且通過微信推送COC相關(guān)知識(shí)，及時(shí)溝通目前存在的問題并答疑解惑；對(duì)不能堅(jiān)持服藥的女性，指導(dǎo)其每天將藥片放在固定地方，或者設(shè)置鬧鐘提醒服藥［7］。

LARC的棄用者多數(shù)是因使用過程中出現(xiàn)疼痛、腰酸以及經(jīng)量增多或過多、經(jīng)期延長(zhǎng)、閉經(jīng)等月經(jīng)問題（6/17），以及感染、移位、帶器妊娠、子宮穿孔等并發(fā)癥（4/17），如果上述兩類原因均歸為因癥狀原因取出的話，則因癥取出率達(dá)11.5%（10/87），高于沈曄等［8］報(bào)道的4.2%。針對(duì)上述情況，可通過持續(xù)的健康教育及隨訪服務(wù)，幫助該類女性分析出現(xiàn)不適的原因，介紹緩解的方法，提醒輕易取出LARC后導(dǎo)致意外妊娠帶來的后果，同時(shí)通過微信推送相關(guān)知識(shí)［7］。事實(shí)上，大部分月經(jīng)問題或輕微不良反應(yīng)會(huì)隨著時(shí)間的推移或加用藥物而得到改善。選擇兩種高效避孕方式的女性均有擔(dān)心影響日后生育的問題而棄用避孕措施，實(shí)際上，COC和LARC均是高效、可逆避孕措施，停用后即妊娠，無長(zhǎng)期不良影響，適用于所有年齡段的健康育齡期女性，且能在人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)放置［9］。

本研究也對(duì)意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的影響因素進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，生育史、重復(fù)流產(chǎn)及避孕態(tài)度是意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的保護(hù)因素，而年齡是意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的危險(xiǎn)因素，說明對(duì)于已生育過、特別是重復(fù)流產(chǎn)的女性，其對(duì)流產(chǎn)的傷害體會(huì)更深刻，因此避孕意識(shí)更強(qiáng)，避孕態(tài)度也更積極，更易堅(jiān)持高效的避孕措施；反觀年齡越小者，多數(shù)未婚，性生活頻率不高且不集中，對(duì)人工流產(chǎn)危害及生殖健康影響認(rèn)識(shí)不足［10］，避孕態(tài)度相對(duì)消極，故而避孕觀念隨意性較大，易發(fā)生棄用高效避孕措施的行為。因此，對(duì)術(shù)后選擇高效避孕措施的<25歲患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的個(gè)性化隨訪服務(wù)，及時(shí)解決其使用過程中遇到的問題，鼓勵(lì)堅(jiān)持高效避孕措施，減少術(shù)后棄用，特別是改用其他低效的避孕措施，避免意外妊娠。

綜上所述，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，意外妊娠術(shù)后COC棄用率較高，而LARC則相對(duì)穩(wěn)定，難以堅(jiān)持、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥及擔(dān)心影響日后生育是意外妊娠術(shù)后棄用高效避孕措施的主要原因；年齡、生育史、重復(fù)流產(chǎn)及避孕態(tài)度是意外妊娠術(shù)后棄用原有高效避孕措施的影響因素，因此臨床應(yīng)總結(jié)不同避孕方式的選擇情況、棄用原因、影響因素，為該類人群提供個(gè)性化隨訪服務(wù)，避免意外妊娠，保護(hù)女性生殖健康。

作者貢獻(xiàn)：丁珺、吳青進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；葉惠琴、姚雪萍、呂立清進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的收集、整理；丁珺、葉惠琴負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析及撰寫論文；程賢鸚進(jìn)行論文修訂；丁珺負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。