劉秋穎，干卓坤，張?zhí)硖?/p>

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心超聲科，2.心血管內(nèi)科，北京 100048)

非瓣膜病性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation， NVAF)是導(dǎo)致缺血性腦卒中和心肌梗死等血栓栓塞事件的最常見(jiàn)原因之一[1]，在心律失常入院患者中約占1/2。臨床采用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行卒中危險(xiǎn)評(píng)估、指導(dǎo)抗凝藥物治療，但此評(píng)分系統(tǒng)僅包括年齡和病史，未涉及心臟本身形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特征，而左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、左心耳(left atrial appendage， LAA)流速減慢或左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)降低可能顯著增加NVAF血栓栓塞發(fā)生率[2]。本研究對(duì)比不同危險(xiǎn)分層NVAF患者左心房LAA形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)及超聲功能參數(shù)，觀察超聲心動(dòng)圖用于NVAF患者卒中危險(xiǎn)分層的價(jià)值。

圖1 患者男，59歲，NVAF 超聲心動(dòng)圖顯示左心耳應(yīng)變(A)和應(yīng)變率曲線(B)

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年12月—2019年12月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的90例NVAF患者，男75例，女15例，年齡48～83歲，平均(66.5±15.1)歲；包括81例持續(xù)性及9例陣發(fā)性NVAF。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為NVAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲聲像圖質(zhì)量差；②罹患先天性心臟病及心臟瓣膜病等；③曾接受瓣膜修復(fù)或瓣膜置換術(shù)、射頻治療等。根據(jù)卒中危險(xiǎn)分層將患者分為低危組(17例)、中危組(40例)及高危組(33例)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率3.5 MHz；X7-2t經(jīng)食管探頭，探頭頻率5.0 MHz。囑患者左側(cè)臥，平靜呼吸。同步連接心電圖，使用S5-1探頭，于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房前后徑(left atrial diameter， LAD)，以雙平面面積長(zhǎng)度法于心尖四腔心和兩腔心切面測(cè)量左心房容積(left atrial volume， LAV)，并計(jì)算左心房容積指數(shù)(left atrial volume index， LAVI)，LAVI=LAV/體表面積；采用雙平面Simpson法測(cè)定LVEF，于心尖四腔心切面記錄二尖瓣口舒張期流速(E)，以組織多普勒測(cè)量二尖瓣環(huán)間隔和側(cè)壁2個(gè)位點(diǎn)的舒張期運(yùn)動(dòng)速度，并計(jì)算平均值(e’)及 E/e’。

將X7-2t探頭插入食管中段，于100°～140°多切面觀察LAA，測(cè)量LAA口部直徑(diameter， D1)和深度(deep， D2)。將脈沖多普勒取樣容積框置于LAA開(kāi)口處，測(cè)量LAA至左心房的排空速度(velocity， VLAA)。選擇LAA二維動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)進(jìn)行應(yīng)變成像，采用QLab 9.0分析系統(tǒng)，于LAA內(nèi)、外側(cè)壁放置感興趣點(diǎn)，沿內(nèi)膜面勾畫約2 cm節(jié)段，系統(tǒng)自動(dòng)顯示該節(jié)段的應(yīng)變和應(yīng)變率曲線，分別測(cè)量2個(gè)節(jié)段的最大應(yīng)變(strain， S)和應(yīng)變率(strain rate， SR)，見(jiàn)圖1。

測(cè)量患者血壓，測(cè)定其血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide， BNP)及肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ， TnⅠ)。

1.3 危險(xiǎn)分層 采用美國(guó)《2014心房顫動(dòng)患者管理指南》CHA2DS2-VASc系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)分：將充血性心力衰竭、高血壓史、年齡≥75歲、糖尿病史、血管性疾病(包括心肌梗死、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊和下肢動(dòng)脈硬化閉塞)各記為1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史記為2分，總分9分，以0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查 3組NVAF患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高危組收縮壓及舒張壓均明顯高于中、低危組(P均<0.05)；中危組與低危組收縮壓及舒張壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。高危組BNP明顯高于中、低危組(P均<0.05)；高危組TnⅠ明顯高于低危組(P<0.05)，與中危組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 經(jīng)胸超聲參數(shù) 高危組LAVI明顯高于中、低危組(P均<0.05)，中危組明顯高于低危組(P<0.05)。高危組LAD、e’及E/e’均明顯大于低危組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 經(jīng)食管超聲參數(shù) 高危組VLAA明顯低于中、低危組(P均<0.05)，中危組明顯低于低危組(P<0.05)。高危組D1、S內(nèi)、SR內(nèi)及S外均明顯高于低危組(P均<0.05)，與中危組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

評(píng)價(jià)左心房結(jié)構(gòu)與功能對(duì)預(yù)測(cè)NVAF患者心血管事件危險(xiǎn)性、病死率和預(yù)后具有重要作用，但傳統(tǒng)超聲僅以二尖瓣口和肺靜脈口血流速度及其衍生參數(shù)作為反映左心房功能減退的指標(biāo)，受左心房前負(fù)荷影響較大；且上述指標(biāo)異常時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或心房重構(gòu)，故管理指南中未將超聲參數(shù)作為危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)。

左心房大小可作為出現(xiàn)血栓的獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子。支立君等[4]認(rèn)為左心房增大程度與心源性卒中嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，但LAD在觀察者間變異較大，且易受患者體位或呼吸等因素影響。以雙平面面積長(zhǎng)度法測(cè)量LAV后再以體表面積加以標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算LAVI的準(zhǔn)確率更高。本研究結(jié)果顯示高危組LAVI明顯高于中、低危組(P均<0.05)，中危組LAVI明顯高于低危組(P<0.05)，而LAD僅在高危組與低危組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示LAVI較LAD更有助于危險(xiǎn)分層。

LAA是胚胎發(fā)育中左心房最原始的左側(cè)壁，具有舒張和收縮功能。發(fā)生心房顫動(dòng)(atrial fibrillation， AF)時(shí)，左心房LAA舒張及收縮功能均降低，因血流淤滯而出現(xiàn)自發(fā)顯影，并可形成血栓，導(dǎo)致心源性栓塞。LAA形態(tài)存在個(gè)體差異，通常為多葉結(jié)構(gòu)，可為雙葉、三葉或四葉。邱悅等[5]采用經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖觀察，發(fā)現(xiàn)分葉數(shù)目較多的LAA更易形成血栓，與其容積增大、排空分?jǐn)?shù)減低與相關(guān)。李珺等[6-7]采用經(jīng)食管超聲結(jié)合組織速度成像觀察持續(xù)性AF患者，發(fā)現(xiàn)其LAA前后壁收縮期和舒張期運(yùn)動(dòng)速度均低于健康人，提示AF患者LAA收縮和舒張功能均降低。本研究發(fā)現(xiàn)高危組NVAF患者LAA內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁應(yīng)變均顯著低于低、中危組(P均<0.05)，提示高危NVAF患者LAA心肌彈性減低較中、低危組更加顯著，其收縮和舒張功能受損程度更重，但各組間應(yīng)變率未見(jiàn)顯著差異(P均>0.05)，可能與應(yīng)變率為時(shí)間參數(shù)，而各組NVAF患者間心室率差異較大相關(guān)。

表1 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者年齡、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查(±s)

表1 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者年齡、血壓及實(shí)驗(yàn)室檢查(±s)

組別年齡(歲)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BNP(mmol/L)TnⅠ(ng/ml)低危組(n=17)58.1±14.3125.37±26.5572.75±11.4666.18±18.310.011±0.001中危組(n=40)60.5±15.3136.41±22.4775.33±10.5179.27±22.640.020±0.003高危組(n=33)65.2±12.8145.52±21.29*#86.59±14.38*#122.32±25.12*#0.023±0.003*F值3.215.415.0912.079.11P值>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

表2 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)(±s)

表2 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)(±s)

組別LAD(mm)LAVI(ml/cm2)E(cm/s)e'(cm/s)E/e'LVEF(%)低危組(n=17)39.09±5.2132.46±4.7777.89±16.799.57±1.448.95±1.5757.33±10.46中危組(n=40)41.57±4.9439.55±4.46*70.38±18.257.03±1.9210.25±1.3659.28±9.25高危組(n=33)45.47±3.29*47.27±6.39*#72.33±15.374.91±0.93*13.97±2.05*56.76±10.51F值154.07150.396.1841.1574.897.08P值<0.01<0.010.750.01<0.010.60 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

表3 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖參數(shù)(±s)

表3 不同危險(xiǎn)分層NVAF患者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖參數(shù)(±s)

組別D1(mm)D2(mm)VLAA(cm/s)S內(nèi)(mm)SR內(nèi)(s-1)S外(mm)SR外(s-1)低危組(n=17)22.59±4.0333.95±4.4156.15±14.555.27±1.962.33±0.567.25±1.521.97±0.33中危組(n=40)25.37±4.9234.25±5.3637.92±15.03*5.33±1.851.52±0.306.93±1.941.39±0.27高危組(n=33)29.55±6.39*35.61±6.2522.38±12.57*#3.16±1.21*1.20±0.27*5.03±1.32*1.16±0.30F值20.072.4263.5911.927.793.321.20P值<0.010.09<0.01<0.01<0.010.040.30 注:*:與低危組比較P<0.05;#:與中危組比較P<0.05

TAMURA等[8]觀察急性缺血性中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)LAA血栓組血清BNP高于無(wú)血栓AF組，因左心房擴(kuò)大、心房肌受到機(jī)械牽拉，左心房有效排空受損，導(dǎo)致左心室充盈壓升高。另一方面，湯裕華等[9]指出，雖然出現(xiàn)左心房血栓的NVAF患者血清BNP升高，但BNP并非左心房血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究高危組BNP明顯高于中危組(P<0.05)，中危組BNP明顯高于低危組(P<0.05)，提示NVAF患者BNP越高，發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)越高；高危組TnⅠ較中、低危組明顯升高，可能與AF發(fā)生時(shí)快速房室反應(yīng)所致相對(duì)性心肌缺血狀態(tài)相關(guān)，此外，高危組LAVI更高，左心房肌纖維過(guò)度拉伸也可導(dǎo)致TnⅠ釋放增加。譚穎等[10]認(rèn)為L(zhǎng)AVI和LVEF聯(lián)合TnⅠ和BNP預(yù)測(cè)LAA自發(fā)顯影的診斷效能最優(yōu)。HIJAZI等[11]嘗試將TnⅠ與BNP聯(lián)合心臟生物學(xué)標(biāo)記物納入預(yù)測(cè)AF患者卒中或全身性栓塞的新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(ABC卒中評(píng)分)。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖參數(shù)LAVI增大、VLAA減慢和LAA應(yīng)變下降等改變對(duì)NVAF患者危險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值，可用于指導(dǎo)臨床治療決策。