尉志紅，嚴(yán)繼萍

(山西省人民醫(yī)院超聲科，山西 太原 030012)

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，2018年新增癌癥病例中，女性患者中乳腺癌發(fā)病率居榜首[1]。浸潤性導(dǎo)管癌(invasve ductal carcinoma, IDC)是乳腺癌中最常見病理類型，組織學(xué)上分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級[2]，組織學(xué)分級影響手術(shù)方式及預(yù)后[3-4]。目前臨床常用乳腺癌篩查手段主要有全視野數(shù)字化乳腺攝影(full—field digital mammography, FFDM)和超聲。FFDM易受腺體組織重疊的影響，尤其對致密型腺體患者存在較高假陽性率。乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)可利用不同投射角度實現(xiàn)三維重建成像，提高乳腺疾病檢出率[5-6]，常與FFDM聯(lián)合應(yīng)用。本研究觀察FFDM、DBT及超聲所見IDC征象與其組織學(xué)分級之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2020年1月于山西省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為IDC的192例患者，年齡27～84歲，平均(51.6±11.0)歲；136例因觸及乳腺腫塊就診，56例經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)；62例伴疼痛；均接受FFDM聯(lián)合DBT及超聲檢查，92例病灶位于左乳腺，100例位于右乳腺；其中8例組織學(xué)分級Ⅰ級，116例Ⅱ級，68例Ⅲ級。

1.2 儀器與方法 采用Hologic Selenia Dimensions數(shù)字乳腺攝影機(jī)行乳腺頭足位(craniocaudol, CC)及內(nèi)外斜位(medio lateral oblique, MLO)攝影，X線球管旋轉(zhuǎn)-7.5°～+7.5°，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次，得到一系列高分辨率斷層圖像。采用Combo模式，在同一乳腺壓迫體位下獲得FFDM及DBT圖像。

采用GE Logic E9、聲科Axplorer、Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲儀行超聲檢查，探頭頻率6～15 MHz。囑患者仰臥及左前斜臥，雙手抱頭，充分暴露乳腺，多切面掃查雙側(cè)乳腺，并掃查腋窩。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上乳腺X線診斷經(jīng)驗的主治及以上職稱醫(yī)師閱讀FFDM及DBT圖像，評估病灶大小、邊界、形態(tài)、毛刺、惡性鈣化及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，測量病灶最大徑，意見不一致時經(jīng)討論決定。由1名具有5年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師分析超聲所見，評估內(nèi)容同前，并觀察病灶縱橫比是否>1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。采用Spearman等級相關(guān)分析病灶最大徑與組織學(xué)分級的相關(guān)性：|r|≥0.8為高度相關(guān)，0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān)，0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān)，0≤|r|<0.3為弱相關(guān)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用四格表分析計算超聲預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)及陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFDM聯(lián)合DBT及超聲所示病灶征象 FFDM聯(lián)合DBT與超聲顯示病灶邊界差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余征象差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

2.2 病灶最大徑與組織學(xué)分級的相關(guān)性 FFDM聯(lián)合DBT所測病灶最大徑與組織學(xué)分級之間無明顯相關(guān)(P=0.43)；超聲所測量灶最大徑與組織學(xué)分級呈弱相關(guān)(P<0.01，表2)。

表2 不同方法測得IDC病灶最大徑與組織學(xué)分級的相關(guān)性分析(cm，±s)

表2 不同方法測得IDC病灶最大徑與組織學(xué)分級的相關(guān)性分析(cm，±s)

組織學(xué)分級病灶最大徑線FFDM聯(lián)合DBT超聲Ⅰ級(n=8)2.03±0.601.82±1.02Ⅱ級(n=116)2.22±1.072.03±0.93Ⅲ級(n=68)2.33±1.102.45±1.08r值0.060.25P值0.43<0.01

2.3 不同組織學(xué)分級IDC影像學(xué)征象比較 FFDM聯(lián)合DBT所見毛刺征在不同組織學(xué)分級IDC間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)；兩兩比較，組織學(xué)Ⅰ級(圖1)和Ⅱ級(圖2)IDC較Ⅲ級IDC(圖3)易出現(xiàn)毛刺征(表4)。超聲檢出可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶縱橫比>1者占比在不同組織學(xué)分級IDC間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表5)；兩兩比較，組織學(xué)Ⅲ級IDC不易見縱橫比>1(圖3A)而易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3B，表4)。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲預(yù)測IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為35.63%(31/87)，特異度為79.05%(83/105)，PPV為58.49%(31/53)，NPV為59.71%(83/139)。

表1 比較FFDM聯(lián)合DBT與超聲顯示IDC征象(例)

表3 FFDM聯(lián)合DBT顯示不同組織學(xué)分級IDC征象比較

圖1 患者女，56歲，右乳Ⅰ級IDC A.超聲聲像圖示右乳腫塊邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，未見明顯血流信號； B.DBT圖像(CC位)示腫塊邊緣不光整，未見明顯惡性鈣化，周圍腺體糾集

圖2 患者女，61歲，左乳Ⅱ級IDC A.超聲聲像圖示左乳腫塊邊界不清，縱橫比>1； B.DBT圖像(MLO位)示左乳腫塊邊緣細(xì)密毛刺，內(nèi)可見泥沙樣鈣化，腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)

表4 各組織學(xué)分級IDC間FFDM聯(lián)合DBT及超聲征象兩兩比較結(jié)果

3 討論

乳腺癌病理類型及組織學(xué)分級與預(yù)后密切相關(guān)，不僅可作為臨床選擇治療方案的依據(jù)，亦可用于預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)及患者生存時間[3-4]。FFDM及乳腺超聲是目前篩查乳腺癌的重要工具；FFDM聯(lián)合DBT有助于進(jìn)一步提高乳腺病變檢出率[5-7]。超聲具有簡便易行、無輻射、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可實時、多切面、多角度全面觀察病灶，尤其對于致密型腺體患者，較X線檢查更具優(yōu)勢[8]。隨著彈性成像[9-10]和“螢火蟲” 等技術(shù)[11]的應(yīng)用，超聲診斷乳腺疾病的敏感度和特異度均有所提高。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT顯示不同組織學(xué)分級IDC毛刺征的敏感性高于超聲，與王君松等[12]的結(jié)果一致。毛刺征為乳腺癌的重要征象之一，是腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤并發(fā)生纖維增生反應(yīng)，導(dǎo)致病灶邊界與周圍組織形成密度差而成，故X線較超聲更易顯示。多項研究結(jié)果[12-15]顯示，X線對于Ⅲ級IDC邊緣毛刺征的檢出率低于Ⅰ級、Ⅱ級，原因可能在于高度惡性腫瘤邊緣纖維增生反應(yīng)較低級別腫瘤為輕，且生長速度快，邊緣相對局限；本研究結(jié)果與之相符，提示毛刺征可在一定程度上提示病灶的組織學(xué)分級。

圖3 患者女，64歲，左乳Ⅲ級IDC A、B.不同切面超聲聲像圖示左乳腫塊邊界不清，呈分葉狀，未見明顯血流信號，左腋下見腫大淋巴結(jié)； C.DBT圖像(CC位)示左乳腫塊(箭)邊界不清，內(nèi)見細(xì)小鈣化，未見明顯毛刺征

表5 各組織學(xué)分級IDC間超聲征象比較(例)

微鈣化即直徑小于0.5 mm的細(xì)小、多發(fā)簇狀分布鈣化，亦屬乳腺癌特征性表現(xiàn)，為腫瘤細(xì)胞壞死后鈣鹽沉積形成，部分乳腺癌以微鈣化為唯一表現(xiàn)[16]。FFDM聯(lián)合DBT能更好地顯示惡性鈣化；對僅表現(xiàn)為表現(xiàn)為微鈣化的乳腺癌，F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT更具優(yōu)勢。本研究中不同組織學(xué)分級IDC惡性鈣化征象差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與金全官等[15]的結(jié)果一致。

有無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對制定乳腺癌手術(shù)方式及評估預(yù)后密切相關(guān)[4，17]。FFDM聯(lián)合DBT常無法很好地顯示腋下淋巴結(jié)。超聲可從多方面觀察腋下淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲特征及血流方式等，判斷是否存在可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-19]。本研究結(jié)果顯示超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高于FFDM聯(lián)合DBT，以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為79.05%，與既往研究[16，18]結(jié)果類似；且不同組織學(xué)分級IDC之間超聲對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率存在差異，Ⅲ級IDC更易出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能與腫瘤分化程度差相關(guān)。

ZHENG等[18]發(fā)現(xiàn)直徑>2 cm的較大IDC組織學(xué)級別可能更高。既往研究[19]表明，相比乳腺X線攝影和MRI，超聲測量乳腺癌病灶大小效果更佳。本研究中，IDC最大徑FFDM聯(lián)合DBT測值與組織學(xué)分級無明顯相關(guān)；而IDC病灶最大徑超聲測值與組織學(xué)分級雖僅存在弱相關(guān)(可能與本組樣本量相對較大、易出現(xiàn)顯著性高而相關(guān)性低的結(jié)果有關(guān)),仍提示存在IDC組織學(xué)分級越高則病灶越大的趨勢，可能與腫瘤細(xì)胞分化越差、細(xì)胞生長速度越快有關(guān)。

乳腺惡性腫瘤常脫離正常組織平面生長，導(dǎo)致前后徑增大，縱橫比>1。本研究中超聲發(fā)現(xiàn)病灶縱橫比>1者在組織學(xué)分級Ⅲ級中占比低于Ⅰ、Ⅱ級IDC；而GUPTA等[20]認(rèn)為病灶縱橫比>1與腫瘤組織學(xué)分級無關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證。

綜上所述，IDC影像學(xué)征象與組織學(xué)分級之間存在一定相關(guān)性；聯(lián)合應(yīng)用FFDM、DBT及超聲觀察IDC可在一定程度上為組織學(xué)分級提供依據(jù)。