高玉龍，陶 英，李志忠

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威脅人類健康的最主要心血管疾病之一[1-2]。目前臨床上已有較多的心肌損傷標志物、炎性反應蛋白、神經(jīng)內(nèi)分泌因子等生化指標用于識別AMI高?；颊呒霸u估其預后。但以上指標均是單一獨立的生化變量，而由其變量的特征性差異導致的臨床風險性各不相同，缺乏與臨床變量的有機結(jié)合。心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分是在二項三期國際隨機雙盲試驗中建立的一種冠心病預后評估方法，集合多個有效臨床變量，以其分值之和作為TIMI 危險評分。近年來多項研究證實了 TIMI 危險評分對ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI )患者甚至接受介入治療患者進行危險分層及評估預后的重要價值[3]。但對于AMI患者長期預后和生存率的關系研究較少。隨著現(xiàn)代人均期望壽命的延長及醫(yī)療水平的提高，對AMI患者長期預后和生存率的評估顯得日益重要。故探討TIMI危險評分與AMI患者中遠期發(fā)生心血管事件的關系，可為臨床提供一種評估AMI中遠期預后的方法，有助于治療方案的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選北京安貞醫(yī)院2003年1月—2005年1月間住院的STEMI患者(發(fā)病1個月內(nèi))501例。入院時詳細記錄患者的基線資料，計算TIMI危險評分，并按TIMI危險評分分為低危組、中危組、高危組。患者均符合2008年Braunwald 《Heart Disease》(第8版)對STEMI的診斷標準：(1)缺血性胸部不適；(2)ST段抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成，T波倒置；(3)有血清心肌壞死標記物〔肌鈣蛋白I/T，肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕的上升或下降。排除資料不全者及以猝死為表現(xiàn)入院者。

1.2 TIMI危險評分[4]評分方法為：(1)年齡65～74歲(2分)，≥75歲(3分)；(2)收縮壓<100 mm Hg(3分，1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)心率>100次/min(2分)；(4)心功能分級(Killip)Ⅱ～Ⅳ級(2分)；(5)前壁心肌梗死或新發(fā)作完全左束支傳導阻滯(LBBB)(1分)；(6)糖尿病、高血壓或心絞痛(1分)；(7)體質(zhì)量<67 kg(1分)；(8)發(fā)病至治療時間>4 h(1分)。分數(shù)合計：0～3分為低危組，4～6分為中危組，≥7分為高危組。

1.3 觀察指標 患者經(jīng)TIMI危險評分入組后即開始隨訪，所有患者隨訪5年，分析TIMI危險評分與AMI患者5年內(nèi)心血管事件再發(fā)生率(再次血運重建、再發(fā)心絞痛、再次AMI、心力衰竭等)及5年生存率的關系。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)TIMI危險評分，低危組216例、中危組241例、高危組44例。3組的年齡、男性比例、糖尿病、高血壓、高脂血癥的患病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高危組患者的年齡、高血壓患病率高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高危組男性比例低于中危組與低危組，中危組低于低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高危組與中危組高脂血癥患病率高于低危組，高危組糖尿病患病率高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組的吸煙率、前壁AMI患病率、下壁AMI患病率及再灌注發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 TIMI 危險評分 低危組TIMI 危險評分為(1.9±0.9)分，中危組為(5.2±1.1)分，高危組為(8.4±1.3)分，3組間差異有統(tǒng)計學意義(F=87.52，P<0.05)。高危組TIMI 危險評分高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者臨床基線資料比較

注：▲為F值；與低危組比較，○P<0.05，*P<0.017；與中危組比較，●P<0.05，△P<0.017;AMI=急性心肌梗死

2.3 隨訪期間心血管事件再發(fā)生率 3組的心血管事件再發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高危組再次血運重建發(fā)生率高于中危組與低危組，中危組高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高危組心力衰竭發(fā)生率和病死率高于中危組與低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高危組與中危組再發(fā)心絞痛、再次AMI發(fā)生率高于低危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 3組患者隨訪期間心血管事件再發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of cardiovascular events among the three groups

組別例數(shù)心力衰竭再發(fā)心絞痛再次血運重建再次AMI病死率低危組21620(9.3) 36(16.7) 5(2.3) 6(2.8) 9(4.2) 中危組24128(11.6) 60(24.9)*17(7.1)* 18(7.5)*20(8.3) 高危組4413(29.5)*△11(25.0)* 8(14.1)*△ 9(20.5)* 9(20.5)*△ χ2值27.5112.7374.1519.8058.66P值0.0000.0130.0000.0040.000

注：與低危組比較，*P<0.017；與中危組比較，△P<0.017

2.4 病死率影響因素的多因素Logistic回歸分析 校正其他危險因素后，年齡、糖尿病病史及TIMI危險評分是影響隨訪期間病死率的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表3 影響急性心肌梗死患者病死率的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multiariable logistic regression analysis on influencing factors for the mortality of AMI pateints

指標OR(95%CI)P值年齡2.017(1.151,4.994)0.037糖尿病病史3.736(1.173,5.605)0.028TIMI危險評分4.987(1.245,7.527)0.016

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗

2.5 3組患者隨訪期間Kaplan-Meier生存曲線 中危組生存曲線與低危組接近，但隨著隨訪期間的延長，高危組生存曲線與低、中危組相比降低(P<0.05，見圖1)。

圖1 3組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

2012 年美國心臟病學會基金會/美國心臟病協(xié)會(ACCF/AHA)指南[5]推薦,所有有胸痛或其他心肌缺血癥狀的患者均應接受早期危險分層。早期危險分層對患者近遠期預后的評價均有一定價值[6-7]，且高?；颊吒梢詮脑缙诠跔顒用}再開通治療中獲益[8]，因此早期危險分層與入院治療方案密切相關。對AMI患者進行早期危險分層、識別高?；颊邔Ψ乐剐难懿涣际录陌l(fā)生、改善預后具有重要意義[9]。

本研究根據(jù)TIMI危險評分，將AMI患者分為低、中、高危組。3組基線資料比較結(jié)果顯示，高危組患者的年齡、高血壓發(fā)病率高于中危組與低危組，中危組高于低危組；高危組患者的男性比例低于中危組與低危組，中危組低于低危組；高危組與中危組高脂血癥發(fā)病率高于低危組，高危組糖尿病發(fā)病率高于中危組與低危組。表明隨著TIMI危險評分的增加，患者合并的疾病增多，病情加重，代表了患者一種綜合性的危險因素增加，更加全面地反映了患者的真實情況。因此，TIMI危險評分對危險分層與預后評估具有量化特性,用于冠心病患者的危險分層與預后評估操作方便、實用且有效,對早期篩選出的高?；颊?及時啟動有效治療有重要價值[10]。

本研究結(jié)果顯示，高危組平均TIMI 危險評分、再次血運重建發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率和病死率高于中危組與低危組，高危組與中危組再發(fā)心絞痛、再次AMI發(fā)生率高于低危組。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TIMI危險評分是影響隨訪期間AMI患者病死率的獨立危險因素。由Kaplan-Meier生存曲線得出，高危組5年生存率顯著下降。表明高危組患者隨訪期間的不良事件發(fā)生率較高，推測與患者多合并高血壓、糖尿病等疾病，年齡較大，病變程度較重等因素有關。多種因素長期綜合作用下導致心血管事件發(fā)生率增加，尤其是病死率顯著增加，生存曲線可以看到高危組生存率明顯降低。這些結(jié)果均提示，TIMI危險評分可以預測AMI患者的長期預后，隨著評分的增加，長期預后更差，病死率更高。Pollack等[11]對急性胸痛患者的30 d心臟事件發(fā)生危險性研究提示，TIMI危險評分與冠狀動脈病變、心臟事件的發(fā)生率相關。TIMI II B試驗中，隨著TIMI危險評分的增加，患者近期(14 d內(nèi))心臟事件(所有原因死亡、首次發(fā)生或復發(fā)心肌梗死、或需要緊急血運重建的嚴重復發(fā)性缺血)的發(fā)生率也增加[12-13]：0～1分為4.7%、2分為8.3%、3分為13.2%、4分為19.9%、5分為26.2%、6～7分為40.9%。

總之，TIMI危險評分與隨訪5年期間心血管不良事件的發(fā)生率及5年生存率密切相關,可能成為AMI患者長期預后評估與危險分層的有效工具。但本研究還存在不足：(1)納入的樣本量較少，；(2)TIMI評分系統(tǒng)不包括既往是否規(guī)范化治療等重要因素。因此今后應繼續(xù)豐富數(shù)據(jù)庫，并堅持隨訪，積累更多的臨床資料建立一個信息更加全面、危險評分系統(tǒng)簡便實用的危險分層模型應用于臨床。

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