張宇林，張 茜，劉菊紅

2型糖尿病已經(jīng)成為全球第三大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。2型糖尿病的管理包括飲食管理、運(yùn)動管理、藥物控制及自我監(jiān)測。目前，2型糖尿病患者住院治療以控制血糖的需求非常大，但很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不開設(shè)病房，進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動的2型糖尿病患者所占比例不足5%[2]，影響了社區(qū)2型糖尿病患者的治療效果。建立和完善社區(qū)病房十分必要，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為滿足社區(qū)居民需要，一直開設(shè)慢性病治療和康復(fù)病房，對于慢性病的規(guī)范化管理已初有成效。本研究旨在探討運(yùn)動干預(yù)及社區(qū)管理對2型糖尿病患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合內(nèi)科病房2011—2012年收治的2型糖尿病患者100例，均在三甲醫(yī)院明確診斷并符合1997年美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)/WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者心肺功能正常，無規(guī)律鍛煉習(xí)慣，無影響健身鍛煉的運(yùn)動系統(tǒng)疾病，自愿參加本研究。按患者入院時間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為社區(qū)管理組和運(yùn)動干預(yù)組，每組50例，兩組患者的性別、平均年齡及平均住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者性別、平均年齡及平均住院時間比較

Table1 Comparison of gender，mean age and mean hospitalization between the two groups

組別例數(shù)性別(男/女)平均年齡(歲)平均住院時間(d)社區(qū)管理組5021/2968.0±11.319.8±12.8運(yùn)動干預(yù)組5023/2764.1±18.816.6±1.5檢驗(yàn)統(tǒng)計量值0.16*1.331.61P值0.69 0.190.11

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計量值為t值

1.2 方法

1.2.1 社區(qū)管理組 社區(qū)管理組患者進(jìn)行社區(qū)管理，住院期間給予低鹽低脂糖尿病飲食，口服降糖藥物及皮下注射胰島素控制血糖；同時發(fā)放關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理、運(yùn)動管理、藥物控制及自我監(jiān)測等知識的教育手冊，要求患者嚴(yán)格遵循住院期間制定的口服藥物劑量或胰島素用量，嚴(yán)格控制飲食，記錄自我監(jiān)測日記。

1.2.2 運(yùn)動干預(yù)組 運(yùn)動干預(yù)組患者在社區(qū)管理組基礎(chǔ)上進(jìn)行為期6個月的運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動方式為30 min健步走活動，運(yùn)動過程中要求患者抬頭挺胸收腹，雙眼平視，肩部放松，肘部彎曲約90°，隨步行節(jié)奏前后擺動。運(yùn)動量由運(yùn)動強(qiáng)度、時間、頻率決定：運(yùn)動強(qiáng)度通過自測脈搏來衡量，適宜脈搏=170-年齡(歲)，或通過主觀感覺量表(RPE)來確定，考慮到本組患者年齡偏大，故實(shí)際運(yùn)動脈率調(diào)整為適宜脈率的80%；每次累計運(yùn)動時間一般以30 min為佳，并在運(yùn)動前后分別進(jìn)行5 min的準(zhǔn)備活動和整理活動；運(yùn)動頻率為至少3次/周。注意事項(xiàng)：患者保持睡眠充足，無頭暈頭痛等不適，自我感覺狀態(tài)尚佳，餐后1 h開始運(yùn)動；隨身攜帶計步器及含糖食物以防止低血糖反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入院時、干預(yù)6個月后測定兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2 結(jié)果

2.1 組間比較 入院時，兩組患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；社區(qū)管理組患者HDL-C高于運(yùn)動干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)6個月后，運(yùn)動干預(yù)組患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于社區(qū)管理組，HDL-C高于社區(qū)管理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 組內(nèi)比較 干預(yù)6個月后，社區(qū)管理組、運(yùn)動干預(yù)組患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C較入院時降低，HDL-C較入院時升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 運(yùn)動干預(yù)對2型糖尿病患者血糖的影響 全球糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，據(jù)有關(guān)部門預(yù)測，到2025年全球糖尿病患者將劇增至3億人[3]。目前研究已經(jīng)證實(shí)運(yùn)動不足是2 型糖尿病的獨(dú)立危險因素之一，且運(yùn)動不足還可能引發(fā)代謝綜合征。長期低強(qiáng)度的運(yùn)動可提高機(jī)體對胰島素敏感性，從而改善糖代謝、降低血糖[4-5]。芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPSA)[6]發(fā)現(xiàn)，通過飲食控制和增加體育運(yùn)動來強(qiáng)化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，美國糖尿病預(yù)防計劃(DPP)[7]發(fā)現(xiàn)，生活方式改變組較二甲雙胍組降糖效果更好(降低了31%的糖尿病發(fā)生率)。長期堅持體育運(yùn)動能夠長時間且較明顯地增加參與葡萄糖代謝和胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的蛋白的表達(dá)和/或活性作用，改善肌肉組織對胰島素的敏感性，進(jìn)而增強(qiáng)骨骼肌對胰島素的敏感性[8]。研究表明，有氧運(yùn)動能增強(qiáng)機(jī)體的超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化氫酶(GSH-Px)等抗氧化酶的含量和活性，改善機(jī)體一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)代謝紊亂狀態(tài)，最終有效預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究所采用的運(yùn)動方式為30 min健步走活動，是一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，在充分考慮2型糖尿病患者病理特點(diǎn)[10]及年齡基礎(chǔ)上，力求使其通過有氧運(yùn)動提高呼吸系統(tǒng)功能，提高氣體交換效率，改善全身組織代謝，從而有效地動員各器官系統(tǒng)，改善各器官系統(tǒng)的功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c均較入院時降低，且運(yùn)動干預(yù)組患者FPG、2 hPG、HbA1c低于社區(qū)管理組，表明運(yùn)動干預(yù)組患者的糖尿病相關(guān)指標(biāo)得到較為明顯的改善，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)有助于2型糖尿病患者的血糖控制。HbA1c的降低還說明運(yùn)動干預(yù)對血糖控制的影響是持續(xù)性的，是長期有效的。

表2 兩組患者干預(yù)前后觀察指標(biāo)比較

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，BMI=體質(zhì)指數(shù)，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3.2 運(yùn)動干預(yù)對2型糖尿病患者血脂的影響 對于2型糖尿病患者來說，減肥、降壓、調(diào)脂與控制血糖同等重要，也是防治糖尿病并發(fā)癥、降低死亡率的主要手段[11]。本研究結(jié)果顯示，入院時兩組患者TG、TC、LDL-C間均無明顯差異，社區(qū)管理組患者HDL-C高于運(yùn)動干預(yù)組；干預(yù)6個月后，兩組患者TG、TC、LDL-C均較入院時降低，HDL-C較入院時升高，且運(yùn)動干預(yù)組患者TG、TC、LDL-C低于社區(qū)管理組，HDL-C高于社區(qū)管理組，與黃映淮等[12]研究結(jié)果一致。表明在社區(qū)管理基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)能有效地調(diào)節(jié)2型糖尿病患者的血脂，長時間堅持運(yùn)動可使其TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，有效地防止和減緩了膽固醇在動脈管壁的沉積，從而減少了動脈粥樣硬化及心腦血管疾病的發(fā)生。

3.3 社區(qū)管理對于2型糖尿病患者的意義 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病的規(guī)范化管理中獨(dú)具優(yōu)勢。目前，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立起一套成熟的慢性病管理體系，解決了很多轄區(qū)內(nèi)腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病患者的住院難問題。對于2型糖尿病患者，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房有專門配制的營養(yǎng)餐，有醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)和督促，使患者的治療依從性大為提高，有助于更有效地控制其血糖、血脂；且絕大部分門診2型糖尿病患者建立了電子檔案，并有“一對一”的家庭醫(yī)生，有利于其病情改善。通過社區(qū)管理，2型糖尿病患者的糖尿病相關(guān)知識掌握量和自我保護(hù)能力均明顯增加，有助于糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和/或早期發(fā)現(xiàn)，從而有利于糖尿病的防控[13]。

綜上所述，社區(qū)管理和運(yùn)動干預(yù)在2型糖尿病患者的治療中均起著重要作用，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)有助于其血糖控制，還能有效地調(diào)節(jié)其血脂，開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房在慢性病的規(guī)范化管理獨(dú)具優(yōu)勢，具有重要意義。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，且為單中心研究，考慮到患者年齡偏大，有氧運(yùn)動量小，因此兩組間BMI未出現(xiàn)明顯差異；而在研究實(shí)施過程中了解到，部分慢性病患者對社區(qū)管理的認(rèn)識不足，治療依從性差，相關(guān)的數(shù)據(jù)采集工作受到一定影響，需在今后的工作中加大對社區(qū)管理的宣傳力度，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢性病管理專業(yè)化水平，逐步使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房成為慢性病患者住院強(qiáng)化治療的首選機(jī)構(gòu)。

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