胡學捷，劉茂輝，吳新玲，王麗艷，陶 玲

隨著人們生活方式的改變，我國居民疾病譜發(fā)生了重大變化，以高血壓為代表的慢性疾病發(fā)病率和病死率呈不斷上升趨勢[1]。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因及危險因素，常影響全身重要臟器如心、腦、腎的結構和功能，最終導致其功能衰竭[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平可明顯減少腦卒中、心臟病事件及改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔[3]。在預防為主的高血壓防治策略的指導下，社區(qū)是開展高血壓防治的主要陣地[4]。目標管理概念是由管理學大師德魯克在其著作《管理的實踐》中首次提出的，目標管理是以目標為導向，以人為中心，以成果為標準，而使組織和個人取得最佳業(yè)績的現(xiàn)代管理方法[5]，現(xiàn)已廣泛應用于多個領域的管理。為了進一步探索社區(qū)高血壓管理的有效模式，本研究將目標管理理論引入社區(qū)高血壓管理工作，制訂患者版目標管理手冊，讓患者及其照顧者參與疾病管理，強調(diào)自我評價，圍繞患者自我管理，社區(qū)工作者給予指導與監(jiān)督，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年6月在我科住院的并于出院后長期居住在我院社區(qū)服務范圍內(nèi)的高血壓患者140例，診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[3]。按患者住院號的單雙數(shù)分為兩組：對照組67例，試驗組73例；均排除文盲及認知障礙者。兩組患者的年齡、性別構成、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、入組時血壓間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組高血壓患者基線資料比較

Table1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with hypertension

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)文化程度(小學/中學/大學及以上)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)對照組6753.6±9.852/1520/33/1426.4±4.1149±1492±7試驗組7352.7±10.553/2024/29/2026.8±3.7148±1394±9檢驗統(tǒng)計量值-0.5720.468*1.426*0.578-0.6751.157P值0.5690.4690.4900.5640.5010.249

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 方法

1.2.1 對照組實行常規(guī)管理 對照組患者出院后僅進行常規(guī)社區(qū)管理，建立家庭健康檔案，給予常規(guī)健康教育，接受健康咨詢，提供日常測量血壓服務。測量并記錄入組時血壓及入組6個月后血壓，并于入組6個月后進行自我效能、自我管理行為的問卷調(diào)查。

1.2.2 試驗組在對照組的基礎上使用患者版目標管理手冊 參照《中國高血壓防治指南2010》中的相關內(nèi)容，設計患者版高血壓目標管理單，內(nèi)容包括患者的基本信息(如姓名、年齡、性別等)、管理目標、管理措施、自我評價(目標是否達到、措施是否實施)、未達標原因分析、管理目標與措施修訂(見表2)。

試驗組患者自出院后1周內(nèi)，由社區(qū)工作者采用水銀血壓計對其進行坐位血壓測量并記錄，同時與患者及家屬就其高血壓自我管理進行面對面溝通，首次溝通時間不少于30 min，主要內(nèi)容如下：(1)針對患者具體情況，確定該患者的高血壓管理當前目標及措施，在患者版高血壓目標管理單上的相應位置填寫當前目標，在相應措施項目前打“√”，并就所選擇的項目做詳細講解。(2)耐心講解患者版高血壓目標管理手冊的使用方法：將患者版高血壓目標管理單裝訂成冊，交給患者使用，每周為一個評價周期，患者在自我評價欄對管理目標的達到情況及管理措施的實施情況進行評價，如“目標是否達到”評價為“是”，則不需評價相應的措施；如“目標是否達到”評價為“否”，則應就相應管理措施是否實施進行評價，以便明確目標未達到的原因，并在“未達標原因分析”欄填寫具體原因?；颊呖捎诠ぷ鲿r間隨時與社區(qū)工作者進行溝通，同時社區(qū)工作者每月采用電話隨訪、社區(qū)辦公室隨訪、家訪等形式與患者就其自我管理結果進行溝通與監(jiān)督指導，未達標項目分析原因，已達標項目則確定新的當前目標，結合患者實際情況修訂管理目標及措施，再進入下一個管理周期，直至達到最終目標。整個研究階段，社區(qū)工作者將與患者進行至少7次溝通與血壓測量。在第6個月的溝通時，使用自我效能量表、自我管理行為量表對患者進行問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 血壓 兩組患者干預前后的血壓測量均嚴格按照《中國高血壓防治指南2010》中診室血壓測量的步驟[3]進行：患者坐位安靜休息5 min后開始測量血壓，使用經(jīng)定期校準的氣囊為長22～26 cm、寬12 cm的標準規(guī)格袖帶的水銀柱血壓計。所有患者統(tǒng)一測量坐位時的上臂血壓，上臂置于心臟水平，以柯氏音第1音和第5音(消失音)確定收縮壓和舒張壓，每次均連續(xù)測量2次，每次至少間隔1～2 min，如果2次測量結果差別比較大〔5 mm Hg以上(1 mm Hg =0.133 kPa)〕，則進行再次測量。首次測量時要測量雙上臂血壓，以后則測量較高讀數(shù)一側的上臂血壓，如患者疑似有體位性低血壓，則測量直立位后血壓，在測量血壓的同時測定心率。

1.3.2 自我效能水平及自我管理行為水平 采用美國Stanford大學慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究測量表》中的自我效能量表和自我管理行為量表，自我效能量表由癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能兩個維度組成，共包含6個條目，每個條目以1～10分進行評定，1分表示“毫無信心”，10分表示“完全有信心”，6個條目的平均分反映自我效能的水平，得分越高說明自我效能水平越高。

自我管理行為量表由運動鍛煉、認知性癥狀管理與實踐、與醫(yī)生的溝通3個子量表組成。其中認知性癥狀管理與實踐包括6個條目，與醫(yī)生的溝通包括3個條目，其評分以1～5分表示，1分為從來沒有，2分為很少有，3分為有時，4分為經(jīng)常，5分為一直都是，得分越高說明患者的認知性癥狀管理與實踐技巧掌握得越好，與醫(yī)生交流的效果越好。

以上兩個量表的中文版均已在國內(nèi)被廣泛應用，具有較高的信度和效度。本研究采用這兩個量表，在干預6個月后研究者與患者面對面溝通時，由患者在研究者的指導下逐項填寫。

1.3.3 血壓控制率 血壓控制率的判定按照《中國高血壓防治指南2010》中關于高血壓時點達標的標準[3]：時點達標是指高血壓患者最近1次血壓控制在140/90 mm Hg以下，在本研究中以兩組患者干預6個月后的診室血壓時點達標率作為血壓控制率進行比較。

2 結果

2.1 干預前后血壓下降值及血壓控制率比較 試驗組患者干預前后收縮壓下降值、舒張壓下降值及血壓控制率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.2 自我效能水平及自我管理行為的比較 試驗組患者自我效能、自我管理行為各項得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 患者版高血壓目標管理單

表3 兩組患者干預前后血壓下降值及血壓控制率比較

Table3 Comparison of blood pressure values and blood pressure control rates before and after intervention between two groups of patients

組別例數(shù)收縮壓下降值(mmHg)舒張壓下降值(mmHg)血壓控制率〔n(%)〕對照組67 7.1±4.6 3.8±4.321(31.3)試驗組7312.5±7.89.1±5.846(63.0)檢驗統(tǒng)計量值5.0696.17414.042*P值<0.05<0.05<0.05

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

Table4 Comparison of self-efficacy scores and self management behavior scores after intervention between two groups of patients

組別例數(shù)自我效能(分)癥狀管理自我效能疾病共性管理自我效能 平均分自我管理行為運動鍛煉(min/周)認知性癥狀管理與實踐(分) 與醫(yī)生的溝通(分)對照組676.8±1.16.5±1.36.6±0.9628±2551.9±0.62.2±0.6試驗組737.2±1.37.2±1.37.2±0.9841±2052.6±0.62.6±0.7t值2.1132.9403.7165.4167.5032.889P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

3.1 使用患者版目標管理手冊可以降低患者的血壓，提高血壓控制率 在目標管理手冊的使用過程中，強調(diào)患者的自我控制，充分發(fā)揮了患者的主觀能動性，同時又通過每月至少一次的醫(yī)患主動溝通，將患者的行為置于社區(qū)管理者的監(jiān)督和指導之下。目標管理手冊中涉及的管理目標都有不同程度的降壓作用，使用患者版目標管理手冊，使患者明確達到管理目標和降低血壓之間的相關性，達到管理目標對患者自身健康的收益直觀可見，可充分調(diào)動患者爭取達標的意愿；管理措施具體量化，也便于患者實施和評價?；颊甙婺繕斯芾硎謨缘氖褂茫乖囼灲M患者對自身疾病的管理高效科學，從而使干預前后血壓下降值和血壓控制率均高于對照組患者。

3.2 使用患者版目標管理手冊可以提高患者的自我效能和自我管理行為 目標管理的主要內(nèi)涵是讓單位管理人員與工作人員共同參與目標的制訂，在目標實施過程中實行自我控制，并以共同制訂的目標為依據(jù)來檢查和評價目標達到情況的一種管理辦法[6]。自我效能是指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望，是人們對自我行為能力的認知與評價[7]。使用患者版目標管理手冊，讓患者參與目標和措施的制訂，能結合其自身具體現(xiàn)狀對最終目標的實現(xiàn)進行階段規(guī)劃，使當前目標和措施符合其實時努力方向，循序漸進，通過自我控制和評價逐步達標，充分調(diào)動其主動性和積極性，從而提高了患者的自我效能。

自我管理是在應對慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化以及做出生活方式改變的能力[8-11]。在編制目標管理手冊時，我們充分注重目標描述清晰、達標收益描述具體、措施描述簡潔的原則，所有可量化的目標和措施均進行量化描述，并在與患者的溝通中詳細說明每一個目標與血壓控制的關系以及實施措施的具體方法，使患者充分了解高血壓管理各目標的必要性和重要性，并掌握行之有效的管理措施。在實施過程中通過自我評價以及社區(qū)工作人員的監(jiān)督和指導，根據(jù)個人實際不斷修訂目標和措施，提高了目標和措施的可行性，最終提高了患者的自我管理能力。

總之，使用患者版目標管理手冊可以降低患者的血壓，提高血壓控制率和患者的自我效能及自我管理行為，值得在社區(qū)高血壓管理中推廣應用。同時本研究也存在不足，一是由于研究本身的限制，無法做到盲法試驗；二是本研究樣本量較少，因此對研究結果的可信度存在一定影響。今后我們將進一步擴大研究的樣本量，繼續(xù)探討患者版目標管理手冊在社區(qū)高血壓管理中的應用效果。

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