劉才冬 董澤欣 崔薇薇

摘要：隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法弊端日益顯著，如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)生教育成了時(shí)下一個(gè)討論重點(diǎn)。對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生的培養(yǎng)，需要夯實(shí)的理論知識(shí)教育，需進(jìn)行良好的實(shí)踐操作能力的指導(dǎo)，更需要臨床思維的培養(yǎng)。故本文結(jié)合日常的臨床實(shí)踐，提出以病例為引導(dǎo)與講授相結(jié)合，以問(wèn)題為中心，臨床思維始終貫穿其中的教學(xué)方式，從這個(gè)方面對(duì)醫(yī)學(xué)生教育改革提出建議，旨在培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，保證應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：臨床思維；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；教學(xué)改革；作用

一、 現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課存在的一些弊端

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的課程設(shè)置可分為三個(gè)部分：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，專(zhuān)業(yè)課程，臨床實(shí)踐。在上臨床課時(shí)由于課時(shí)的限制，內(nèi)、外科總是匆匆講完，加上授課老師多為臨床一線醫(yī)師，他們?cè)谥v到輔助診斷中的實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)更是一帶而過(guò)，不會(huì)因?yàn)槟闶菣z驗(yàn)專(zhuān)業(yè)而對(duì)這一塊細(xì)講。而當(dāng)學(xué)生們?cè)谏蠙z驗(yàn)專(zhuān)業(yè)課程時(shí)授課老師往往都是檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的老師，他們一般會(huì)細(xì)講檢測(cè)原理，檢測(cè)方法，對(duì)所謂的臨床意義就是指出在哪些病中會(huì)增高；哪些病中會(huì)降低。在這種培養(yǎng)模式下學(xué)生的臨床思維往往是混亂的；所獲得的知識(shí)也是片段式的而不完整。

二、 臨床思維授課模式的優(yōu)勢(shì)

以心臟衰竭指標(biāo)（BNP）為例，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中，老師會(huì)告訴你當(dāng)BNP高了就表示心臟衰竭。在從臨床思維的角度出發(fā)，以病例為引導(dǎo)，以問(wèn)題為中心的教學(xué)新模式下可以這樣授課：急診收進(jìn)一位以急性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的患者，而心，肺功能障礙均可引起急性呼吸困難。在這種情況下如何進(jìn)行鑒別診斷，這時(shí)再引出BNP，因?yàn)樗欠从承呐K衰竭，從而導(dǎo)致急性呼吸困難的指標(biāo)。這種授課模式優(yōu)勢(shì)有：

1. 由于現(xiàn)場(chǎng)感較強(qiáng)，容易調(diào)動(dòng)學(xué)生的聽(tīng)課積極性，從而提高課堂效率；

2. 由于它是從病人臨床癥狀到檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)的過(guò)程，其實(shí)這就是一個(gè)臨床思維過(guò)程，這樣學(xué)生獲得的是完整的知識(shí)面而不是一個(gè)枯燥的知識(shí)點(diǎn)；

3. 從病人臨床癥狀到檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)的過(guò)程，其實(shí)也是臨床醫(yī)生診療的一個(gè)臨床思維過(guò)程，學(xué)生掌握了這個(gè)過(guò)程其實(shí)也就跟臨床同步，這樣才能更好的為臨床服務(wù)，畢竟臨床醫(yī)生在征求你的建議時(shí)往往會(huì)告訴你病人的臨床癥狀而不是他已經(jīng)懷疑某種疾病；

4. 這是我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)，由于檢驗(yàn)工作性質(zhì)所決定了檢驗(yàn)工作的枯燥性，臨床檢驗(yàn)很難帶來(lái)工作上的成就感，在病例講解時(shí)重點(diǎn)突出檢驗(yàn)項(xiàng)目，更有利于學(xué)生了解自己所做的工作在整個(gè)疾病診療過(guò)程中所發(fā)揮的作用，從而能理解檢驗(yàn)工作的重要性，而不會(huì)因?yàn)榭菰锏哪缓蠊ぷ鞫p視它。

三、 臨床思維在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)帶教教學(xué)改革中的應(yīng)用

在臨床思維新模式的引導(dǎo)下，本人設(shè)計(jì)了一系列的教學(xué)課件，下面我就其中一篇《實(shí)驗(yàn)室檢查在AMI中的應(yīng)用》為例，介紹課件中的內(nèi)容以及教學(xué)效果。

在這篇課件中我以講授一個(gè)急性心肌梗死患者的整個(gè)診療過(guò)程為線索，重點(diǎn)講解貫穿其中的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。首先在講臨床癥狀時(shí)我會(huì)提出心肌梗死患者為什么要查淀粉酶（因?yàn)橛械腁MI病人胸痛不明顯，甚至可表現(xiàn)為腹痛，為了與胰腺炎相鑒別臨床醫(yī)生往往會(huì)查血、尿AMY作為鑒別診斷手段）；由WHO規(guī)定的AMI診斷公式（壓榨性心絞痛超半小時(shí)+硝酸甘油不能緩解+心電圖ST段抬高+肌鈣蛋白，心肌酶譜增高），引出肌鈣蛋白和心肌酶譜進(jìn)行重點(diǎn)講解；在接下來(lái)基礎(chǔ)抗凝治療中由于涉及肝素的使用，我會(huì)提出問(wèn)題，肝素的量多少合適：因?yàn)槎嗔瞬∪艘饍?nèi)臟出血，少了發(fā)揮不了作用，通過(guò)這個(gè)問(wèn)題引出肝素使用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT進(jìn)行重點(diǎn)講解；由抗血小板藥物阿司匹林或波立維的引起血小板下降的副作用引出血常規(guī)的檢查；由溶栓治療時(shí)尿激酶或鏈激酶的使用，引出纖溶系統(tǒng)和D-D二聚體并重點(diǎn)講解；由PCI成功后支架作為異物植入血管后為防止再栓發(fā)生必須終身服用華法林，引出華法林的檢測(cè)指標(biāo)PT；由缺血再灌注成功的主要標(biāo)志：疼痛消失，ST段下降，CK峰值提前到來(lái)引出CK是血管再通判斷指標(biāo)之一這個(gè)知識(shí)點(diǎn)；最后由AMI預(yù)防引出獨(dú)立誘發(fā)因素LP（a）以及血脂和脂蛋白分析相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)講解。講座上同學(xué)們聽(tīng)的津津有味，很投入。

課后總結(jié)時(shí)，新的教學(xué)模式獲得同學(xué)們的肯定，平時(shí)他們學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)接觸到的臨床知識(shí)都是支離破碎的，有種只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林的感覺(jué)，這次他們接觸的是一個(gè)疾病的整個(gè)診療過(guò)程，很有現(xiàn)場(chǎng)感。在病例講解過(guò)程中重點(diǎn)突出檢驗(yàn)項(xiàng)目會(huì)使學(xué)生感覺(jué)到自己工作的重要性。正如一位同學(xué)講得：沒(méi)想到我們每天像機(jī)器人一樣的枯燥工作，在病人診療過(guò)程中發(fā)揮了這么大的作用，我們發(fā)出的不僅是只有單調(diào)數(shù)據(jù)的報(bào)告，它們變得生動(dòng)而具體：患者由于某些臨床癥狀而來(lái)做檢查，檢查報(bào)告又指導(dǎo)臨床醫(yī)生的采取進(jìn)一步臨床措施。

四、 結(jié)束語(yǔ)

臨床檢驗(yàn)是以臨床診療服務(wù)為中心的，偏離了這個(gè)中心，檢查數(shù)據(jù)再準(zhǔn)確都沒(méi)有意義。沒(méi)有臨床思維的檢驗(yàn)人員在第三方實(shí)驗(yàn)室也許是可以的，但在醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科卻并不合格：因?yàn)樗麄儗?duì)內(nèi)因?yàn)槿鄙倥R床思維無(wú)法與臨床溝通，不能給臨床更好的建議；對(duì)外不能結(jié)合患者的臨床癥狀向患者解釋檢驗(yàn)報(bào)告。想要更好的服務(wù)于臨床，我們?cè)卺t(yī)學(xué)檢驗(yàn)帶教教學(xué)中必須培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，甚至將檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義講解的陣地前移：不能只限于被動(dòng)的告訴學(xué)生某個(gè)檢查項(xiàng)目應(yīng)用于哪些疾病，而是用臨床思維來(lái)指導(dǎo)我們的教學(xué)：主動(dòng)的告訴學(xué)生在臨床診療過(guò)程中哪些情況下，我們的哪些項(xiàng)目可以發(fā)揮什么樣的作用。這樣培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生才能更好的為臨床，為患者服務(wù)。（通訊作者：王書(shū)奎）

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：

劉才冬，董澤欣，崔薇薇，江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院檢驗(yàn)科。