黃睿臻+郭靜+劉艷茹

摘要：臨床見(jiàn)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。臨床夜間見(jiàn)習(xí)是我校臨床醫(yī)學(xué)院避開(kāi)醫(yī)療工作高峰期，為本科醫(yī)學(xué)生所開(kāi)設(shè)的見(jiàn)習(xí)課程，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及實(shí)踐能力。隨著夜間見(jiàn)習(xí)課程的逐漸完善，見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量日益受到重視，在不斷地探索中，以PBL為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)模式逐漸被應(yīng)用于見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，該方法激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，加強(qiáng)了其人際交往與語(yǔ)言表達(dá)能力。

關(guān)鍵詞：PBL；床旁教學(xué)；夜間見(jiàn)習(xí)；臨床思維

中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）31-0003-02

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)分為理論教學(xué)、臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)三部分。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的橋梁，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用的重要階段，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必需過(guò)程。隨著我國(guó)高等院校的醫(yī)學(xué)生數(shù)量逐漸增多、課間見(jiàn)習(xí)不足，臨床實(shí)踐成為薄弱環(huán)節(jié)。為培養(yǎng)臨床本科生的思維，增強(qiáng)其臨床工作能力，我校臨床醫(yī)學(xué)院以“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”作為切入口，充分利用附屬醫(yī)院現(xiàn)有資源，避開(kāi)醫(yī)療工作的高峰期，開(kāi)設(shè)臨床夜間見(jiàn)習(xí)，讓老師由充分時(shí)間講解臨床病例和指導(dǎo)學(xué)生臨床操作。隨著夜間見(jiàn)習(xí)體系的逐步完善，提高見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的目標(biāo)日益受到重視。在不斷地探索中，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）融于床旁教學(xué)中漸漸被應(yīng)用于開(kāi)展夜間見(jiàn)習(xí)的部分科室中，取得的良好的效果。

一、基于PBL的床旁教學(xué)模式基本思路

傳統(tǒng)的夜間見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式是以帶教老師為主體的授課，雖為床旁教學(xué)，但多由老師負(fù)責(zé)查看病人，再由帶教老師提出檢查手段、診斷、鑒別診斷、治療意見(jiàn)，間或向?qū)W生提問(wèn)。學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)中，對(duì)學(xué)生教學(xué)效果一般，失去了夜間見(jiàn)習(xí)開(kāi)設(shè)的意義。而以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning，PBL）則以問(wèn)題為引導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生在夜間見(jiàn)習(xí)活動(dòng)中的主體作用，實(shí)施學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，使學(xué)生在有限的時(shí)間里學(xué)到適合做醫(yī)生的知識(shí)和技能。其基本思路是：（1）將參與見(jiàn)習(xí)的學(xué)生分成小組，每組5～8人，由組長(zhǎng)提前一天聯(lián)系帶教老師，確定目前見(jiàn)習(xí)病房的病種及見(jiàn)習(xí)要求和目的，小組討論后決定見(jiàn)習(xí)病例，并提前復(fù)習(xí)。（2）見(jiàn)習(xí)當(dāng)天晚上，由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生到相應(yīng)患者床前，開(kāi)展床旁教學(xué)：選擇一名學(xué)生作為代表，對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、查體，其他學(xué)生補(bǔ)充，完善病例資料收集。然后小組討論后給出初步的檢查方法、診斷、鑒別診斷及治療方案。整個(gè)過(guò)程中，老師可根據(jù)情境提問(wèn)，做適當(dāng)引導(dǎo)，幫助學(xué)生開(kāi)闊思路。（3）在學(xué)生給出診療意見(jiàn)后，帶教老師再進(jìn)行補(bǔ)充、糾正錯(cuò)誤，并教授新知識(shí)，同時(shí)解答學(xué)生的疑惑。

二、PBL床旁教學(xué)法的實(shí)踐

我院現(xiàn)已有16個(gè)臨床科室開(kāi)設(shè)夜間見(jiàn)習(xí)課程，包括消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、心胸外科、兒科等科室。參與見(jiàn)習(xí)的學(xué)生被分為小組后在各科室輪轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)。自2012年普外科開(kāi)始嘗試將PBL教學(xué)法運(yùn)用于臨床見(jiàn)習(xí)中開(kāi)始，至今約有■的科室開(kāi)始開(kāi)展PBL床旁教學(xué)方法。教學(xué)內(nèi)容主要為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病以及疑難病，帶教老師結(jié)合當(dāng)時(shí)住院病人的疾病情況，整理出可見(jiàn)習(xí)的病種，然后讓學(xué)生自主選擇想要見(jiàn)習(xí)病種，并提前復(fù)習(xí)，做好準(zhǔn)備。由于該教學(xué)方法的實(shí)施，夜間見(jiàn)習(xí)學(xué)生人數(shù)由2012年的380人增加到2015年的480人，其中90%以上的學(xué)生更愿意到已實(shí)施PBL教學(xué)法的科室見(jiàn)習(xí)，認(rèn)為可以真正地學(xué)到知識(shí)，并鍛煉自身的能力。為了解PBL床旁教學(xué)法的教學(xué)效果，我們開(kāi)展了不記名問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示，同一學(xué)生先后在未開(kāi)展PBL教學(xué)法的科室和開(kāi)展PBL教學(xué)法的科室見(jiàn)習(xí)后，對(duì)后者的興趣更濃、對(duì)其見(jiàn)習(xí)病種的掌握程度更好、臨床思維能力和實(shí)際操作能力也有所提高。

三、PBL床旁教學(xué)法的意義

（一）激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)積極性

以PBL為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)讓學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)積極性。其一，讓學(xué)生自己選擇見(jiàn)習(xí)病例，學(xué)生多從自身感興趣的疾病中選擇，其本身就增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性。其二，此教學(xué)方法改變了以往帶教老師負(fù)責(zé)查看病人的方式，改由學(xué)生問(wèn)診、查體，讓學(xué)生提前進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色，模擬醫(yī)生的臨床思維和處理患者的程序，一方面增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；另一方面也讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的不足之處，及時(shí)彌補(bǔ)，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。調(diào)查結(jié)果顯示，83%的學(xué)生對(duì)能模擬醫(yī)生診療疾病興趣濃厚，增加了學(xué)醫(yī)的興趣。其三，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)主要以學(xué)生為主體，老師起指導(dǎo)作用，加強(qiáng)了師生互動(dòng)，活躍了學(xué)習(xí)氛圍，讓學(xué)生有興趣并主動(dòng)參與其中，提高了學(xué)習(xí)積極性。調(diào)查結(jié)果顯示，97.6%的學(xué)生對(duì)開(kāi)展PBL床旁教學(xué)法的夜間見(jiàn)習(xí)更感興趣，而85%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法的學(xué)習(xí)氛圍更融洽，提高了自己的學(xué)習(xí)積極性。

（二）培養(yǎng)正確的臨床思維，提高臨床工作能力

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)讓學(xué)生模擬臨床醫(yī)生處理病人，在模擬的過(guò)程中，學(xué)習(xí)問(wèn)診的技巧、查體的規(guī)范，以及如何選擇最合理、經(jīng)濟(jì)的檢查方法和治療方案，將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，培養(yǎng)正確的臨床思維。75%的學(xué)生覺(jué)得經(jīng)此鍛煉后，自己的綜合分析能力和歸納總結(jié)能力有所提高，78%的學(xué)生覺(jué)得自己的臨床思維得到培養(yǎng)，面對(duì)臨床疾病不再感到束手無(wú)措。其次，老師根據(jù)情境提出的問(wèn)題，從旁啟發(fā)學(xué)生的思維，讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)理論知識(shí)做出假設(shè)和推斷，培養(yǎng)自己的臨床思維。再者，見(jiàn)習(xí)過(guò)程因?yàn)槟M臨床醫(yī)生診療患者，讓學(xué)生對(duì)臨床有了感性認(rèn)識(shí)和初步的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，70%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法提高了自己的臨床工作能力。

（三）加強(qiáng)學(xué)生人際交往能力和語(yǔ)言表達(dá)能力

該教學(xué)方法中包含了學(xué)生與患者的交流、學(xué)生之間的交流、學(xué)生與老師的交流。學(xué)生與患者的交流有利于了解病人的思想，學(xué)習(xí)問(wèn)診技巧，與患者溝通的技巧，鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力。而師生交流、學(xué)生之間的交流更是加強(qiáng)了學(xué)生的人際交往能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)小組討論提高了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。從調(diào)查結(jié)果可以看出，87.3%的學(xué)生認(rèn)為自己的語(yǔ)言表達(dá)能力和人際交往能力得到提高。

在教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)以PBL為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)確能有效的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，鍛煉臨床工作能力。但同時(shí)對(duì)帶教老師的要求也較高，要求老師提前準(zhǔn)備，有針對(duì)性地提問(wèn)，進(jìn)行及時(shí)、正確地引導(dǎo)。擬計(jì)劃在今后加強(qiáng)對(duì)帶教老師的培養(yǎng)，將該方法廣泛應(yīng)用于臨床夜間見(jiàn)習(xí)中，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐思維。

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