包洪巖　陳野　耿力　張奇　楊嵐嵐

摘要：根據(jù)多年醫(yī)學模擬教學經(jīng)驗，探索并總結(jié)出階段式醫(yī)學模擬教育模式，并應(yīng)用到全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽中。階段式醫(yī)學模擬教育模式根據(jù)不同階段培養(yǎng)目標的設(shè)定，分為臨床技能操作訓練階段、臨床思維培養(yǎng)階段和綜合素養(yǎng)提升階段。階段式醫(yī)學模擬教育模式的應(yīng)用，有助于循序漸進地引導學生學習臨床專業(yè)知識、鍛煉臨床技能操作能力、培養(yǎng)學生的臨床思維能力和綜合能力，初步具備臨床勝任能力。此外，文章還提出了階段式醫(yī)學模擬教育未來可開展的工作方向。

關(guān)鍵詞：階段式醫(yī)學模擬教育模式 臨床技能操作 臨床思維 綜合素養(yǎng)

中圖分類號：G6420文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）06-0144-02

一、階段式醫(yī)學模擬教育模式產(chǎn)生背景

臨床技能訓練作為臨床醫(yī)學五年制和長學制培養(yǎng)方案的一門實踐性課程，一般被安排在學生進入臨床實習階段和即將參加畢業(yè)考試的前期。傳統(tǒng)臨床技能訓練模式注重臨床技能操作的完整性與連貫性，較少關(guān)注學生的臨床思維訓練、人文關(guān)懷以及綜合能力培養(yǎng)。學生一旦投身臨床，卻無法將學習過的臨床技能準確地應(yīng)用到真實的臨床病例中，造成學習與臨床工作脫節(jié)的局面。

階段式醫(yī)學模擬教育模式適應(yīng)學生的學習習慣，根據(jù)不同階段培養(yǎng)目標的設(shè)定，分為臨床技能操作訓練階段、臨床思維培養(yǎng)階段和綜合素養(yǎng)提升階段。已經(jīng)將此醫(yī)學模擬教育模式應(yīng)用到58名2010級臨床醫(yī)學七年制和68名2011級臨床醫(yī)學五年制學生中，教學反饋效果較好，其中4名學生代表我校出戰(zhàn)第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，榮獲佳績。

二、階段式醫(yī)學模擬教育模式

1.臨床技能操作訓練階段

本階段的目的是學生對需要掌握的臨床技能操作項目，達到熟練、完整、規(guī)范的要求。根據(jù)培訓項目的先后可以分為兩個時期：護理操作項目培訓階段和其他項目培訓階段。護理操作要求的無菌觀念強于其他臨床技能操作要求，首先開展護理操作項目培訓有助于學生培養(yǎng)嚴格的、規(guī)范的無菌操作意識。

開展本階段培訓時會出現(xiàn)如下幾點疑惑：（1）引入理論知識的程度：該階段的技能操作培訓涉及的理論知識僅限于教科書上介紹的適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥等，不需要拓展延伸；（2）臨床技能操作的流程與標準：開展常規(guī)教學任務(wù)時，可參考教育部臨床能力認證系列叢書《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》。但在備戰(zhàn)全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽時，承辦分區(qū)賽的院校在設(shè)計評分標準時，采分點和得分權(quán)重可能稍有不同，有必要全面、仔細研究不同賽區(qū)的評分標準，盡量考慮周全，避免疏忽；（3）操作的速度和質(zhì)量：標準的臨床技能操作訓練可有效地避免變形操作，因此在培訓初期不可盲目追求操作速度而忽略操作質(zhì)量。

2.臨床思維培養(yǎng)階段

本階段的目的是將適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥等設(shè)計成病例，學生針對病例給予診斷與治療，培養(yǎng)學生的臨床思維能力和人文關(guān)懷精神。每個病例涉及的考點可安排1至2個，可以設(shè)計多個病例涵蓋每個章節(jié)的全部考點。示例病例如：患者男，朱洪明，52歲，以“腹脹、乏力3個月”為主訴入院。既往有長期大量飲酒史，4天前自行用藥后皮膚出現(xiàn)皮疹，以左側(cè)下腹部為主，表面有滲出。腹部查體：腹部高度膨隆，移動性濁音陽性。為明確病因并緩解癥狀予以處置。

開展本階段培訓時會出現(xiàn)如下幾點疑惑：（1）學生對于疾病的常規(guī)信息如部位、癥狀、發(fā)病程度等沒有直觀認識，與實際臨床情景發(fā)生偏離：大部分院校都在學生的培養(yǎng)方案中設(shè)計了早期接觸臨床課程，是學生了解臨床工作的重要信息來源。本階段可以有選擇性地到個別科室觀摩特殊病例和典型病例，有助于加強學生的記憶力和理解力。

3.綜合素養(yǎng)提升階段

本階段的目的是讓學生反復處理綜合性臨床案例，通過實際演練，初步具備臨床勝任能力。要求學生在具備扎實的理論基礎(chǔ)知識、規(guī)范的臨床技能操作能力的基礎(chǔ)上，進一步加強臨床思維能力、團隊協(xié)作能力。根據(jù)涉及的學科數(shù)量可分為學科系統(tǒng)內(nèi)的綜合素養(yǎng)能力培養(yǎng)階段和多學科交叉的綜合素養(yǎng)能力培養(yǎng)階段。

綜合素養(yǎng)提升階段是學生大局意識形成的關(guān)鍵時期。面對綜合病例時，學生會出現(xiàn)無從開始、先輕后重、團隊協(xié)作混亂等現(xiàn)象，導致錯失最佳救治良機、救治失敗等情況。面對類似情形，培訓教師要幫助學生建立自信心，引導學生分析、歸納和總結(jié)，理清團隊協(xié)作中隊員的角色定位。

三、階段式醫(yī)學模擬教育未來可開展的工作

階段式醫(yī)學模擬教育模式作為眾多醫(yī)學模擬教育模式中的一種，雖然能夠全面提升學生的操作能力、臨床思維能力以及綜合素養(yǎng)能力，但在實際的實施過程中仍存在疑惑與難點。如單一模式的訓練導致學生的興趣與積極性下降，臨床技能操作標準還需繼續(xù)細化，客觀教學環(huán)境落后于先進的醫(yī)學模擬教育理念等。因此有必要提出切實可行的措施，達到提高醫(yī)學模擬教育質(zhì)量的目的。

1.設(shè)計臨床技能標準操作規(guī)程，提高醫(yī)學模擬教育質(zhì)量

標準操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）最初源于企業(yè)內(nèi)各種標準化管理認證和產(chǎn)品認證的需要，是行業(yè)內(nèi)部將各項標準操作步驟和要求以統(tǒng)一格式描述出來，用以指導和規(guī)范日常工作的規(guī)程。[1]臨床技能標準操作規(guī)范，則是指對臨床技能操作流程以及水平加以規(guī)范，保證其完整性與準確性。目前，已經(jīng)有部分院校針對自己總結(jié)的培訓經(jīng)驗，面向公眾分享并設(shè)計出版了關(guān)于臨床技能操作類的書籍。例如陳紅教授主編的教育部臨床能力認證叢書系列的《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》，南華大學王毅教授、張秀峰教授出版的《臨床技能與臨床思維》，中南大學湘雅醫(yī)院陳翔教授和吳靜教授出版的《湘雅臨床技能培訓教程》等，這些珍貴的教學成果對于醫(yī)學模擬教學的發(fā)展具有重要的指導意義。但是由于缺少國家層面的臨床技能標準操作規(guī)程，在醫(yī)學模擬教學的實際開展中，對于某些知識點的掌握存在模糊、歧義和混雜的情況。從備戰(zhàn)大學生臨床技能競賽的角度出發(fā)，由于同屆不同賽區(qū)和歷屆同一賽區(qū)的承辦院校在設(shè)計評分標準時，采分點存在差異甚至互斥的問題，導致參賽院校需要通過各種途徑獲取被保密的往年設(shè)計的評分標準，難以最大化地達到推動全國醫(yī)學院校教學質(zhì)量提高的目標。

2.加強醫(yī)學模擬教學中心的運行與管理，搭建高質(zhì)量的醫(yī)學模擬教育平臺

醫(yī)學模擬教育的發(fā)展與醫(yī)學模擬教學中心的載體作用息息相關(guān)。全國大部分醫(yī)學院校都設(shè)有自己的醫(yī)學模擬教育中心，裝備的醫(yī)學教學模型包括基礎(chǔ)解剖模型、局部功能型模型、計算機交互型模型、生理驅(qū)動系統(tǒng)以及虛擬訓練系統(tǒng)[2]，為醫(yī)學模擬教育的開展提供了多樣化、高水平的軟硬件操作平臺。

高水平的醫(yī)學模擬教育平臺還對醫(yī)學模擬教育中心的運營理念、內(nèi)涵建設(shè)、師資隊伍以及管理人員的專業(yè)素質(zhì)具有嚴格的要求。運營理念關(guān)系醫(yī)學模擬教育中心開放的專業(yè)、設(shè)計的課程、與其他兄弟院校的合作交流等；內(nèi)涵建設(shè)包括中心承擔教學改革項目或者作為各級別、各專業(yè)示范中心的輻射作用；師資隊伍建設(shè)包含教師的年齡、學歷、專業(yè)和學緣結(jié)構(gòu)；管理人員專業(yè)素質(zhì)建設(shè)則包含數(shù)量配備、崗位分工、技術(shù)能力等有關(guān)情況。

3.改革教學方法，增加階段式醫(yī)學模擬教育的多樣化

已經(jīng)有很多學者對醫(yī)學模擬教學的改革進行研究與探討，包括與PBL和CBL教學模式進行結(jié)合：如第三軍醫(yī)大學龔自力對醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學模式在神經(jīng)內(nèi)科見習中的應(yīng)用進行了研究，認為通過醫(yī)學模擬教學聯(lián)合PBL教學模式可有效改善學員的學習能力，同時緩解臨床教學資源不足等矛盾[3]；川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科林菁艷等認為CBL結(jié)合模擬教學與單純CBL相比，更能提高學生的綜合素質(zhì)，提高教學效果[4]；四川大學華西醫(yī)院臨床技能中心蒲丹等研究認為醫(yī)學模擬教學聯(lián)合CBL在急診科進修醫(yī)師培訓中具有可行性和較好的效果[5]；還有針對傳統(tǒng)教學方式與現(xiàn)代教學方式進行整合的研究：大連市第三人民醫(yī)院的馮敏對醫(yī)學模擬教學進行了優(yōu)化組合，與傳統(tǒng)的教學方法相結(jié)合，達到了有效促進臨床教學的目的[6]；其他對教學方式進行探索革新的研究：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科韓加剛等以“臨床基本技能訓練綜合課程”為契機，采用“自我識別”教學方法，取得了顯著的教學效果，為基本操作教學探索新的有效途徑[7]；上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院的許臻曄對學生實習后期規(guī)范青年教師團隊進行了實效分析，結(jié)果表明經(jīng)規(guī)范化建設(shè)的青年教師團隊，可以勝任實習后階段臨床醫(yī)學模擬教學實訓課程的授課，并達到理想的效果。[8]

四、結(jié)語

雖然階段式醫(yī)學模擬教育模式仍存在某些局限性，但較之于單純的醫(yī)學模擬教育模式已經(jīng)具備清晰的階段劃分和階段目標。醫(yī)學模擬教學代表一種趨勢，一種先進性，未來我們將持續(xù)對醫(yī)學模擬教育作出改進，使之符合醫(yī)學教育的發(fā)展規(guī)律，更適用于醫(yī)學教育領(lǐng)域。

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[8]許臻曄，耿志超，龔笑勇等.實習后階段臨床醫(yī)學模擬教學中青年教師團隊規(guī)范化建設(shè)的實效性分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（5）：51-53.

Abstract：According to the experience of many years of medical simulation teaching， we explore and summarize the stage based medical simulation education model， and apply it to the National Medical College Students' clinical skills competition. According to different stages of training objectives， it is divided into clinical skills training stage， clinical thinking cultivation stage and comprehensive literacy upgrading stage. The application of the stage-based medical simulation education model will help students to learn the clinical professional knowledge step by step， exercise the clinical skills operation ability， train the students' clinical thinking ability and comprehensive ability， and have the clinical competence .In addition， the paper also presents the direction of the medical simulation education work in the future.

Key Words：Stage based medical simulation education model ；Clinical Skills Operation ；Clinical Thinking ；Comprehensive Literacy

責任編輯：楊國棟