劉光瓊　譚瓊　黃河清等

摘要：目的加強臨床實習教學與管理，規(guī)范和提升臨床實習帶教和實踐學習能力水平。方法我院通過《實習生管理規(guī)定》對實習生和帶教老師明確提出要求，并堅持實習前培訓、實習中要求和檢查，實習后期評比、展評。結果體現(xiàn)了實習生所學知識的廣度與深度，增加了對患者病情的了解程度，加強了基礎與臨床的密切結合，鞏固了所學的醫(yī)學知識，同時也掌握了某些寫作技巧。結論①堅持手寫病歷，可以夯實學員基本功，并反復淬煉實習生的臨床思維，增強I臨床技能水平，提高臨床實習質量；②堅持開展實習生病歷評比、展評，讓實習生和指導老師有一定榮譽體現(xiàn)，可以帶動帶教老師、科室和實習生的積極性，達到教學相長；③堅持就實習生病歷開展了培訓、檢查、評比、展評，可以進一步加強我院臨床實習教學與管理。

關鍵詞：實習病歷；教務管理；臨床思維；臨床技能

病歷是臨床醫(yī)療活動的全面反映，也是臨床思維和水平的集中體現(xiàn)，實習生書寫病歷也是臨床技能的一個重要表現(xiàn)。在當今社會，隨著計算機技術的發(fā)展，電子病歷的盛行，病歷可以通過粘貼、復制、拷貝，很快形成，雖然減少了醫(yī)務人員的工作量，但也導致錯誤百出，也導致實習生全面、系統(tǒng)問診查體能力下降。同時由于實習帶教缺乏一套科學、系統(tǒng)的評價體系，實習帶教缺乏顯示度。我院就實習生病歷開展了培訓、檢查、評比、展評，并堅持5年，有效培訓實習生近1000人，顯示加強了我院臨床實習教學與管理，規(guī)范和提升臨床實習帶教和實踐學習能力水平。

1.方法

1.1對實習生書寫實習病歷的要求 我院《實習生管理規(guī)定》對實習生書寫實習病歷的要求有3條。①實習醫(yī)生進入實習科室后，須在指導教師的帶領下，認真學習病史采集、體格檢查、病歷書寫及診療分析技巧與方法，嚴防醫(yī)療差錯事故發(fā)生；②每科實習開始時，實習醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實習≥3 w科室2份；病房實習1-2 w科室1份），由帶教老師面對面講解和修改，修改后的病歷保留存檔。在完成上述病歷要求基礎上，經(jīng)上級醫(yī)師同意，方可書寫入院記錄；③對新收入院的患者，在8 h內完成首次病程記錄的書寫，24 h內完成入院病歷的書寫；一般傷病員至少每3 d記錄1次；危重患者每天至少記錄一次或根據(jù)病情變化隨時記錄；實習學員參加手術并擔任主刀者，應及時完成手術記錄和病程記錄。

1.2對帶教老師指導實習病歷的要求 我院《實習生管理規(guī)定》對帶教老師指導實習病歷的要求有1條。實習帶教期間，各帶教醫(yī)師應為所帶的每個實習醫(yī)生面對面講解和批改大病歷2份以上，每份病歷由帶教老師用紅筆修改、簽名，并詳細講解本科室病歷書寫的要點。

1.3我院就實習生病歷開展了培訓、檢查、評比、展評 實習前培訓，在崗前培訓中，有“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”、“醫(yī)療糾紛防范與處理”、“基本醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療質量管理”、“病歷歸檔與管理”的培訓內容，讓實習生從文書、法律、制度上有一定的認識。

實習中要求和檢查，要求每科實習開始時，實習醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實習i>3w科室2份；病房實習1-2w科室1份），病歷真實完整并用統(tǒng)一的實習病歷紙書寫。檢查實習病歷是院內每月自查、學校組織開學或中期教學檢查的重要內容。

實習后期評比、展評。評比、展評病歷要求：①實習生大病歷，必須含入院病歷、首次病程記錄、病程記錄（如有手術則含術前討論、手術記錄和術后病程記錄）、查房記錄；②每份病歷由帶教老師用紅筆修改、簽名并自評出優(yōu)、良、中、差；③選出的每份病歷必須有副教授及以上職稱的責任醫(yī)師點評，點評內容請另用A4紙張書寫并簽名。推選病歷兩條途徑：途徑一：每名實習同學在當前實習科室書寫1份大病歷，經(jīng)由帶教老師審修簽名后，以隊為單位交臨床教學管理中心；途徑二：以科為單位推選實習生優(yōu)質大病歷（實習輪轉計劃≥3 w的科室推薦≥5份，實習輪轉計劃<3 w的科室推薦≥2份）；同時上交2-3份差評實習生大病歷。評選辦法：病歷質控專家從推選的病歷中評選出20份優(yōu)秀病歷、10份差評病歷，提交機關復審后進行展評。獎懲措施：根據(jù)《關于下發(fā)《臨床科室教學環(huán)節(jié)質量考評標準》的通知》，優(yōu)秀病歷所屬科室每份加教學質量考評分2分，對獲評優(yōu)秀病歷的學生和指導老師頒發(fā)獎狀并在院內網(wǎng)通報表彰。

2.效果

通過病歷書寫培訓、檢查、評比、展評，實習生反映病歷書寫體現(xiàn)了他們所學知識的廣度與深度，增加了對患者病情的了解程度，而且通過病歷書寫，加強了基礎與臨床的密切結合，鞏固了所學的醫(yī)學知識，同時也掌握了某些寫作技巧；紛紛表示要做個好醫(yī)生，好學生，必須從寫好病歷做起。

3.結論

3.1堅持手寫病歷，可以夯實學員基本功，并反復淬煉實習生的臨床思維，增強臨床技能水平，提高臨床實習質量。

病歷是反映患者病情的重要資料，也是臨床救治患者的主要依據(jù)。在如今電子病歷普遍盛興的今天，我院提出手寫病歷，并貫穿實習全過程。每科實習開始時，實習醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實習≥3 w科室2份；病房實習1-2w科室1份）。1年實習期，實習生要輪轉20個要求手寫實習病歷的科室，手寫實習病歷共30份。在反復中，意在讓實習生通過反復手寫病歷的同時，形成一個全面、系統(tǒng)問診查體的良好習慣，并可以淬煉實習生的臨床思維，增強臨床技能水平，有效提高臨床實習質量。

3.2堅持開展實習生病歷評比、展評，讓實習生和指導老師有一定榮譽體現(xiàn)，可以帶動帶教老師、科室和實習生的積極性，達到教學相長。

有資格帶實習的教學醫(yī)院，多為集醫(yī)、教、研為一體的大型綜合醫(yī)院。帶教老師除教學任務外，尚有繁重的臨床及科研工作。且與臨床、科研工作相比，實習帶教缺乏一套科學、系統(tǒng)的評價體系。在職稱評比、晉級中，教學的權重、話語低于臨床、科研。對于臨床帶教老師而言，教多、教少，教好、教壞沒有顯示度，這必將嚴重影響帶教教師的積極性。對于實習學生來說，實習生病歷好壞難以體現(xiàn)，對今后畢業(yè)的影響不大，不必花費太多精力在病歷書寫上。通過開展實習病歷評比、展評，根據(jù)關于下發(fā)《臨床科室教學環(huán)節(jié)質量考評標準》的通知，優(yōu)秀病歷所屬科室每份加教學質量考評分2分，對獲評優(yōu)秀病歷的學生和指導老師頒發(fā)獎狀并在院內網(wǎng)通報表彰。讓實習生和指導老師、科室有了一定的顯示度，并獲得了一定的榮譽，可以帶動帶教老師、科室和實習生的積極性，達到教學相長。

3.3堅持就實習生病歷開展了培訓、檢查、評比、展評，可以進一步加強我院臨床實習教學與管理。

我院就實習生病歷開展了培訓、檢查、評比、展評，使醫(yī)院臨床教學管理人員、帶教老師、實習生三者得以統(tǒng)一，機關、科室分級、分層教學管理基本模式和框架得以逐步完善，為醫(yī)院構建規(guī)范化臨床實習教學模式奠定了基礎。同時，全院上下對臨床實習教學目標形成了一致共識。