王小舟，胡雪萍，徐　靜

(寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)逐步被廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療[1]，盡管是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后仍會(huì)引起疼痛。如果疼痛初期不對患者疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能紊亂，延長住院時(shí)間，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。術(shù)后胃腸道功能紊亂是指發(fā)生在手術(shù)后，患者的整個(gè)消化道的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)延遲，具體表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失，大量分泌物和氣體在胃腸道聚集，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等癥狀，甚至炎癥介質(zhì)大量釋放而出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，脊柱損傷并發(fā)胃腸道功能紊亂的發(fā)生率為40%～88%[2]。本研究通過多因素方法篩選患者術(shù)后腹脹的影響因素，對46例創(chuàng)傷性脊柱骨折行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)后的患者早期進(jìn)行疼痛管理，并以34例常規(guī)護(hù)理患者為對照組，分析疼痛管理對患者術(shù)后腹脹的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

收集2017年1-8月在我院脊柱外科收治的80例創(chuàng)傷性脊柱骨折患者作為研究對象，根據(jù)干預(yù)方法不同，將80例患者分為對照組(34例)、觀察組(46例)。對照組，男21例，女13例；年齡22～63歲，平均(39.7±7.4)歲；高空墜落傷13例，車禍12例，重物砸傷9例；T12骨折11例、T11骨折3例、L1骨折14例、L2骨折6例。觀察組，男29例，女17例；年齡22～64歲，平均(40.4±7.9)歲；高空墜落傷11例，車禍18例，重物砸傷17例；T12骨折16例、T11骨折4例、L1骨折21例、L2骨折5例。所有患者均知情同意，并簽署了知情同意書。2組患者的性別、年齡、脊柱損傷原因、骨折類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

術(shù)后腹脹的影響因素篩選：對80例手術(shù)患者進(jìn)行相關(guān)因素調(diào)查分析，收集的主要因素包括年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后是否進(jìn)行疼痛管理、術(shù)后腹脹發(fā)生情況；采用單因素和多因素方法進(jìn)行術(shù)后腹脹的影響因素篩選。疼痛干預(yù)方法：對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，采用醫(yī)院常用疼痛評估量表(視覺模擬評分法，無痛～重度疼痛采用0～10分來描述)，其中有6例患者主訴疼痛過于強(qiáng)烈(疼痛分值≥4分)進(jìn)行了特耐40mg肌注干預(yù)。而觀察組患者由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，并給予系統(tǒng)的術(shù)前疼痛宣教，實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)措施，具體措施包括：(1)術(shù)前綜合評估。對患者的心理活動(dòng)、年齡、健康狀況，性格特征、疼痛閾值高低等進(jìn)行綜合評估，以便進(jìn)行系統(tǒng)性、針對性的疼痛指導(dǎo)；(2)術(shù)后疼痛干預(yù)。術(shù)后前3天給予特耐40mg im q12h，3天后改口服止痛藥(NSIADs)西樂葆200mg po qd×7天；(3)放松療法。給予患者腹部按摩，并教會(huì)患者或其家屬定期進(jìn)行腹部按摩；播放一些輕音樂，使得患者放松情緒，減輕疼痛。

1.3　術(shù)后腹脹定義

本研究腹脹是指患者手術(shù)后有胃腸蠕動(dòng)減弱或停止過程，主要表現(xiàn)為腹部膨脹、隱痛、不適、腸鳴音消失等，常伴有噯氣、腹痛、排氣過多、打嗝等。

1.4　觀察指標(biāo)

收集研究對象年齡、性別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食情況、術(shù)后是否進(jìn)行疼痛管理5項(xiàng)基本資料；觀察記錄患者術(shù)后12h、24h、36h 、48h 、60h、72h、84h、96h 各時(shí)間點(diǎn)的腹脹發(fā)生率。分別觀察對照組和觀察組在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的腹脹發(fā)生情況，計(jì)算2組患者的術(shù)后腹脹發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素篩選采用Logistic回歸法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　術(shù)后腹脹的時(shí)間分布和評分

80例患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的腹脹，其中30例患者出現(xiàn)明顯的腹脹。腹脹發(fā)生率隨著時(shí)間的延長而變化，術(shù)后12h開始出現(xiàn)腹脹，12～36h內(nèi)腹脹發(fā)生率和腹脹程度逐漸升高，36h腹脹發(fā)生率和程度達(dá)最高峰；術(shù)后36～96h內(nèi)腹脹發(fā)生率和腹脹程度逐漸下降。

2.2　術(shù)后腹脹發(fā)生的影響因素

以患者術(shù)后是否發(fā)生明顯的腹脹作為因變量，以其他因素作為自變量分別進(jìn)行篩選。年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后是否進(jìn)行疼痛管理等因素對術(shù)后腹脹均有不同程度的影響，見表1。將這4個(gè)因素納入多因素Logistic回歸分析，最后進(jìn)入模型的因素包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后疼痛管理，術(shù)后6h開始進(jìn)食、術(shù)后進(jìn)行疼痛管理均可以減輕患者術(shù)后腹脹的風(fēng)險(xiǎn)性，見表2。

表1　患者術(shù)后腹脹發(fā)生的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：a如果術(shù)后6h內(nèi)排氣按6h后進(jìn)食；b術(shù)后3d特耐40mg肌注q12h

表2　患者術(shù)后腹脹發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3　術(shù)后疼痛管理對腹脹發(fā)生率的影響

3　討論

目前，脊柱損傷患者圍術(shù)期出現(xiàn)胃腸道功能紊亂非常多，尤其是術(shù)后患者，即使是行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)這種微創(chuàng)手術(shù)，仍會(huì)出現(xiàn)腹脹高發(fā)率[3]。胃腸道功能紊亂雖不是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，但一旦發(fā)生卻會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且作為脊柱損傷的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重胃腸道功能紊亂時(shí)可使橫膈膜上升，造成呼吸困難進(jìn)而影響心肺功能，更有甚者可使下腔靜脈受壓，造成血栓，危及生命。胃腸道功能紊亂給患者所帶來的痛苦甚至可能超過原發(fā)疾病。引起胃腸道功能紊亂的因素常常是多方面的，在護(hù)理中護(hù)士要針對患者的不同情況綜合運(yùn)用各種護(hù)理措施，但通過我們的前期工作統(tǒng)計(jì)，76.2%患者腹脹還是由于術(shù)后疼痛引起。疼痛是骨科手術(shù)患者普遍存在的問題，是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，它不僅對生理、心理形成一定的影響，同時(shí)在一定程度上也影響了術(shù)后的早期功能鍛煉和康復(fù)。很多鎮(zhèn)痛方法特別是患者自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用大大改善了術(shù)后疼痛，但仍有50%～70%的患者術(shù)后疼痛得不到有效緩解[4]，規(guī)范安全使用疼痛管理，可減輕患者的疼痛，規(guī)范功能鍛煉，促進(jìn)患者的康復(fù)。

本研究通過單因素和多因素的篩選方法，分析了影響急性脊柱骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后發(fā)生腹脹的危險(xiǎn)因素。本研究多因素分析顯示，術(shù)后6h內(nèi)開始進(jìn)食、術(shù)后早期進(jìn)行有效疼痛管理，有利于降低胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，這與馬云明[5]所報(bào)道腹部非胃腸手術(shù)患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂的原因相似。在這兩個(gè)因素中，術(shù)后疼痛管理作為外科護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)之一，術(shù)后對患者進(jìn)行有效的疼痛管理對改善術(shù)后胃腸功能紊亂顯得尤為重要[6]。本研究對觀察組患者進(jìn)行術(shù)前疼痛宣教、術(shù)前綜合評估、術(shù)后疼痛治療、放松療法等管理措施，觀察組患者術(shù)后腹脹發(fā)生率僅為15.2%，明顯低于對照組的67.6%，這說明經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行有效疼痛管理，可明顯降低腹脹發(fā)生率，改善胃腸功能紊亂，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)