李怡然 魏兵 岳欣欣 徐凌菱 郝崴

[摘要] 目的 探討在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中，基于翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用醫(yī)護(hù)融合情境模擬教學(xué)方法的應(yīng)用及其效果。方法 選取該校2013級(jí)臨床學(xué)院60名本科臨床學(xué)生，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（30名）、對(duì)照組（30名）。實(shí)驗(yàn)組采取醫(yī)護(hù)融合情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，對(duì)照組使用傳統(tǒng)常規(guī)教學(xué)法。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組在外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)考核成績(jī)分別為（84.30±8.35）分、（76.10±7.55）分；實(shí)踐技能考核成績(jī)分別（94.10±3.10）分、（89.10±2.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)得出醫(yī)護(hù)融合情景模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂這種新的教學(xué)方法，有利于提高學(xué)習(xí)自主能力、提高醫(yī)護(hù)合作能力、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)等。結(jié)論 醫(yī)護(hù)融合情境模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力的掌握，使學(xué)生明確崗位職責(zé)，培養(yǎng)臨床應(yīng)變能力、臨床整體分析能力、溝通能力，提升心理素質(zhì)，在實(shí)踐教學(xué)中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)學(xué)；教學(xué)改革；醫(yī)護(hù)融合；情景模擬；翻轉(zhuǎn)課堂

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0120-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the application and effect of the context-based simulation teaching method based on flipped classroom application in surgical teaching. Methods 60 undergraduate clinical students of the grade 2013 clinical college were randomly divided into experimental group （30 cases） and control group （30 cases）. The experimental group took the combination of medical and nursing context simulation and flipped classroom teaching， and the control group used traditional conventional teaching methods. Results The experimental group and control group scored （84.30±8.35）points vs （76.10±7.55）points on the theoretical knowledge of surgical operation， and the actual skill assessment scores were （94.10±3.10）points vs （89.10±2.53）points.the difference was statistically significant（P<0.05）. At the same time， it is concluded that the combination of medical and nursing scenarios simulation and flipping the classroom was a new teaching method that was conducive to improving the ability to learn autonomously， improving the ability of medical and nursing cooperation， and enhancing the awareness of humanistic care. Conclusion The combination of medical and nursing context simulation and flipping classroom teaching promotes medical students' mastery of theoretical knowledge and practical operation skills of surgical operation， enables students to define job responsibilities， develop clinical resilience， clinical analysis ability， communication skills， and enhance psychological quality. It is worth promoting in practical teaching.

[Key words] Surgery teaching； Teaching reform； Healthcare integration； Scenario simulation； Flipping Class

醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，基于合作學(xué)習(xí)策略，組織兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)的專業(yè)人員共同學(xué)習(xí)，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的跨專業(yè)教育（Interprofessional Education，IPE）[1]，越來(lái)越受到關(guān)注。翻轉(zhuǎn)課堂改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生利用視頻等資料在課前完成知識(shí)學(xué)習(xí)，課堂時(shí)間對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行應(yīng)用，并組織小組討論、分析等實(shí)現(xiàn)知識(shí)的內(nèi)部?jī)?yōu)化過(guò)程，互換師生在教學(xué)體系中的地位[2]。醫(yī)護(hù)融合情景模擬教學(xué)，是在教學(xué)中模擬真實(shí)醫(yī)院情境，搭建基本理論、基本技能與工作實(shí)踐的橋梁，為學(xué)生更好地走向工作崗位奠定基礎(chǔ)[3]。面對(duì)現(xiàn)如今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)學(xué)生如何能夠迅速適應(yīng)角色，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合中發(fā)揮作用，構(gòu)建良好的臨床專業(yè)邏輯思維和臨床實(shí)際問(wèn)題的解決能力等，是教學(xué)的重中之重[4]。為解決以上問(wèn)題，該校應(yīng)用醫(yī)護(hù)融合情景模擬結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的模式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行外科手術(shù)學(xué)模擬教學(xué)培訓(xùn)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇于該校學(xué)習(xí)《外科手術(shù)學(xué)》的2013級(jí)臨床學(xué)院學(xué)生共60名，并將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（30名）、對(duì)照組（30名）。研究對(duì)象均為5年制全國(guó)高考統(tǒng)招學(xué)生，由相同的教師進(jìn)行課程講授。比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組60名學(xué)生的各項(xiàng)基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①確定醫(yī)護(hù)融合情景教學(xué)劇本：由外科護(hù)理學(xué)教研室及外科學(xué)手術(shù)學(xué)教研室的老師，根據(jù)臨床實(shí)際情況，共同討論編寫情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)劇本，審核工作由醫(yī)院外科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士來(lái)完成，并確定教學(xué)劇本的終稿。

②物品及場(chǎng)景準(zhǔn)備：學(xué)校實(shí)驗(yàn)室完全按照醫(yī)院實(shí)際設(shè)施進(jìn)行規(guī)劃布置，器材與器械的擺放完全模擬醫(yī)院手術(shù)室。在腸斷端吻合術(shù)、闌尾切除術(shù)等手術(shù)過(guò)程中，均使用由學(xué)校動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心統(tǒng)一供應(yīng)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。

③翻轉(zhuǎn)課堂的課前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在進(jìn)行情景模擬翻轉(zhuǎn)課堂前，對(duì)外科手術(shù)學(xué)的理論知識(shí)、基本技能操作進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)。并向?qū)W生發(fā)放教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的視頻及文字資料，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性，在此過(guò)程中可向教師提問(wèn)，教師對(duì)學(xué)生的問(wèn)題予以解答，并進(jìn)行基本技能的操作練習(xí)。即在掌握基本理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能的基礎(chǔ)上，開(kāi)展情景模擬的翻轉(zhuǎn)課堂新模式。

④醫(yī)護(hù)融合團(tuán)隊(duì)協(xié)作：手術(shù)操作過(guò)程由護(hù)理學(xué)院和臨床學(xué)院學(xué)生合作共同完成。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生由3名醫(yī)學(xué)生擔(dān)任，器械護(hù)士及巡回護(hù)士的角色由2名護(hù)理學(xué)生擔(dān)任。參加手術(shù)前，醫(yī)學(xué)生和護(hù)理學(xué)生配合進(jìn)行器材準(zhǔn)備，分別進(jìn)行無(wú)菌手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)區(qū)消毒鋪巾等；手術(shù)過(guò)程中，切開(kāi)、縫合、止血等手術(shù)操作由臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)施完成，器械護(hù)士則負(fù)責(zé)傳遞、整理物品，在手術(shù)臺(tái)下配有巡回護(hù)士對(duì)整臺(tái)手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)密觀察。醫(yī)學(xué)生和護(hù)理學(xué)生密切配合，團(tuán)隊(duì)合作共同實(shí)踐完成手術(shù)情景的模擬。

⑤教學(xué)方案實(shí)施：在手術(shù)實(shí)施的過(guò)程中，配有2名教師進(jìn)行巡查，對(duì)學(xué)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題或不規(guī)范的行為，及時(shí)地進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。情景模擬手術(shù)結(jié)束后，由教師統(tǒng)一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組的醫(yī)學(xué)生則由與實(shí)驗(yàn)組相同的教師授課，采取傳統(tǒng)的授課模式，在課堂上進(jìn)行理論知識(shí)的講解，在實(shí)驗(yàn)課上進(jìn)行外科學(xué)手術(shù)技能操作的演示，并組織學(xué)生進(jìn)行分組練習(xí)，教師對(duì)學(xué)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題予以及時(shí)指導(dǎo)及糾正。

1.3 臨床教學(xué)改革效果評(píng)價(jià)

1.3.1 考核成績(jī)（理論知識(shí)） 完成課程后，由教師從外科手術(shù)學(xué)題庫(kù)中抽取相關(guān)試題，編制成考核試卷，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)考核，統(tǒng)一采取閉卷形式進(jìn)行考核，滿分為100分。

1.3.2 考核成績(jī)（實(shí)踐技能） 在外科手術(shù)學(xué)實(shí)踐技能考核中，所包括的項(xiàng)目有：戴無(wú)菌手套、外科洗手、穿脫手術(shù)衣、手術(shù)區(qū)的鋪巾、手術(shù)區(qū)的消毒、器械識(shí)別、切開(kāi)、縫合、止血、術(shù)中人文關(guān)懷意識(shí)、術(shù)后處理等，對(duì)學(xué)生進(jìn)行多方面多角度的實(shí)踐技能操作考核，從而對(duì)學(xué)生進(jìn)行完善的綜合考評(píng)。

1.3.3 學(xué)生對(duì)基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情景模擬教學(xué)的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià) 由我校外科學(xué)教師設(shè)計(jì)學(xué)生評(píng)價(jià)的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)新教學(xué)模式的學(xué)生滿意度進(jìn)行評(píng)測(cè)。在學(xué)生評(píng)測(cè)調(diào)查問(wèn)卷中，包含8個(gè)維度，共32個(gè)項(xiàng)目，其中包括提高自主學(xué)習(xí)能力（4個(gè)條目）、提高醫(yī)護(hù)合作能力（5個(gè)條目）、明確崗位職責(zé)（4個(gè)條目）、提高臨床應(yīng)變能力（5個(gè)條目）、提高臨床整體分析能力（3個(gè)條目）、提高溝通能力（3個(gè)條目）、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)（4個(gè)條目）、提升心理素質(zhì)（4個(gè)條目）。以Likert5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別計(jì)為1～5分。在全部課程結(jié)束后，教師將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放給學(xué)生，并現(xiàn)場(chǎng)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)成績(jī)比較

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)考核，對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行分析比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行外科手術(shù)學(xué)實(shí)踐技能操作考核，對(duì)考試結(jié)果進(jìn)行分析比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)實(shí)踐技能操作的得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 學(xué)生對(duì)基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情景模擬教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生對(duì)調(diào)查的各維度最終得分都在4分以上，得分最高的為提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，其后依次為：提高醫(yī)護(hù)合作能力、明確崗位職責(zé)、提高臨床應(yīng)變能力、提高臨床整體分析能力、提高溝通能力、提升心理素質(zhì)、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)，具體得分見(jiàn)表2。

3 討論

在現(xiàn)行的外科手術(shù)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，仍以教師為授課的主體，缺乏對(duì)學(xué)生臨床思維的培訓(xùn)、缺少師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，而在目前的臨床工作環(huán)境中，更需要學(xué)生具備整體分析臨床事件的能力、團(tuán)隊(duì)合作解決實(shí)際問(wèn)題的能力。而情境模擬教學(xué)是通過(guò)創(chuàng)設(shè)場(chǎng)景，學(xué)習(xí)者通過(guò)角色扮演，更加生動(dòng)、具體地幫助學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)，促進(jìn)其對(duì)理論知識(shí)的掌握，以及對(duì)實(shí)踐操作技能的熟練應(yīng)用，對(duì)于培訓(xùn)效果的提高具有積極作用[5]。而翻轉(zhuǎn)課堂融于情景模擬教學(xué)后，更好地讓學(xué)習(xí)者將學(xué)習(xí)內(nèi)容與實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，學(xué)生的角色由被動(dòng)的接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地學(xué)習(xí)[6]。醫(yī)護(hù)融合這種多學(xué)科跨專業(yè)的合作互動(dòng)教學(xué)，充分利用了社會(huì)心理學(xué)的合作原理，使學(xué)生更加深刻、深入地了解臨床實(shí)踐過(guò)程，掌握所學(xué)知識(shí)以及在臨床中所具備的能力[7]。

3.1 提高理論知識(shí)和實(shí)踐能力的掌握

基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合新合作教學(xué)體驗(yàn)?zāi)Ｊ?，真?shí)生動(dòng)地再現(xiàn)了臨床實(shí)踐工作可能出現(xiàn)的意外狀況，構(gòu)建了基本理論和基本技能與臨床實(shí)踐的橋梁。因此，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生外科學(xué)理論知識(shí)考核成績(jī)、臨床操作技能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。創(chuàng)新性的教學(xué)模式，顯著提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)于外科手術(shù)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能的掌握。

3.2 提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式，理論授課灌輸，單一技能操作訓(xùn)練，與臨床存在明顯差距，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏積極性，教學(xué)效果欠佳[8]。該研究高度還原臨床情境，提高學(xué)習(xí)的興趣以及自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 提高團(tuán)隊(duì)合作能力

手術(shù)的全過(guò)程是團(tuán)隊(duì)性工作，從術(shù)前準(zhǔn)備到手術(shù)結(jié)束都是一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互動(dòng)的過(guò)程，醫(yī)生和護(hù)士之間密切配合，彼此協(xié)調(diào)、互補(bǔ)，是作為臨床實(shí)踐的核心，提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，消除疾患[9]。該研究基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情景模擬新模式，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

3.4 提升醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷意識(shí)

人文關(guān)懷的核心內(nèi)容包含對(duì)患者的同情、憐憫與仁愛(ài)，作為新時(shí)代的醫(yī)護(hù)工作者，具備良好的人文關(guān)懷意識(shí)，是基本的亦是關(guān)鍵的職業(yè)素養(yǎng)[10]，在手術(shù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程對(duì)動(dòng)物的仁愛(ài)、遵循實(shí)驗(yàn)倫理規(guī)范，亦是培養(yǎng)人文關(guān)懷意識(shí)。使學(xué)生體會(huì)到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物亦是一種生命形式，是醫(yī)護(hù)工作人員將來(lái)在工作中所需要面對(duì)的患者，通過(guò)該項(xiàng)目提高了學(xué)生人文關(guān)懷意識(shí)。

3.5 提高臨床應(yīng)變及整體分析能力

術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需要明確各自職責(zé)，分析在術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況及意外，在手術(shù)過(guò)程中，面對(duì)突發(fā)狀況采取相應(yīng)措施，這鍛煉了醫(yī)學(xué)生和護(hù)理學(xué)生的臨床應(yīng)變能力及整體分析問(wèn)題的能力，這有利于在未來(lái)實(shí)際工作過(guò)程中發(fā)揮崗位職責(zé)。

3.6 明確崗位職責(zé)

醫(yī)護(hù)融合的實(shí)施，使醫(yī)生和護(hù)士之間的互相理解，互相協(xié)作，將醫(yī)生和護(hù)士之間的差距縮小，推動(dòng)跨專業(yè)融合。通過(guò)本研究，醫(yī)學(xué)生在完成情景模擬的真實(shí)體驗(yàn)后，不僅加深了自身角色崗位職責(zé)的認(rèn)知，還明確了護(hù)士職業(yè)的角色和職責(zé)，這有助于促進(jìn)相互信任和尊重，提高臨床效率和臨床實(shí)踐質(zhì)量。

3.7 培養(yǎng)溝通能力

在處理醫(yī)療事件過(guò)程中，醫(yī)生和護(hù)士是最為關(guān)鍵亦是最為密切的合作伙伴，條理清晰、內(nèi)容完整的信息交流能夠使醫(yī)護(hù)人員更好地開(kāi)展工作，這亦體現(xiàn)溝通的重要性[11]，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情景模擬教學(xué)，能夠切實(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，減少由于溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療問(wèn)題。

3.8 提升心理素質(zhì)

對(duì)于缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)、缺少工作的經(jīng)驗(yàn)的在校學(xué)生，在面對(duì)醫(yī)療工作的過(guò)程中往往出現(xiàn)心理承受能力差，處理問(wèn)題緊張、焦慮、恐慌的心理狀態(tài)，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情景模擬真實(shí)再現(xiàn)了臨床工作場(chǎng)景，使學(xué)生充分感受實(shí)際工作氛圍，對(duì)于減輕心理壓力與負(fù)擔(dān)，更好地開(kāi)展醫(yī)療工作，提升自信感，充分發(fā)揮自身在處理醫(yī)療事件中的能力起到了積極的作用。

綜上所述，基于翻轉(zhuǎn)課堂的醫(yī)護(hù)融合情境模擬教學(xué)模式，改革創(chuàng)新了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提高了臨床醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)，和實(shí)踐操作能力，提升教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。同時(shí)培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)協(xié)作交流能力，明確醫(yī)生和護(hù)士的崗位職責(zé)，提高了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，提升臨床應(yīng)變能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神。為培養(yǎng)更加卓越的醫(yī)護(hù)人才提供了借鑒，值得在臨床實(shí)踐教學(xué)中推廣。

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（收稿日期：2018-03-20）