曲珍珍

[摘要] 探討實施規(guī)范化護(hù)理病歷書寫內(nèi)容，提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，以保證患者護(hù)理過程和病情的轉(zhuǎn)歸記錄具有科學(xué)性和客觀性，提升護(hù)理管理質(zhì)量。通過查找不足、組織培訓(xùn)，護(hù)士掌握了護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求，并概括5點利于提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的措施。包括建立健全了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理組織；認(rèn)真落實學(xué)習(xí)各種制度及《病歷書寫規(guī)范》等文件；提升護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力；強(qiáng)化檢查、監(jiān)督、質(zhì)控的管理力度；利用電子信息系統(tǒng)書寫護(hù)理病歷；實施獎懲機(jī)制來激發(fā)重視程度等舉措。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理病歷；病歷書寫；病歷質(zhì)量；規(guī)范化措施

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（c）-0144-02

[Abstract] This paper tries to discuss the implementation of standardized nursing medical record writing content and improve the quality of nursing record writing to ensure that the outcome record of patient care process and illness is scientific and objective， and improve the quality of nursing management. By searching for insufficiency and organizing training， nurses have mastered the writing standards and quality requirements for nursing records， and summarized measures to improve the writing quality of nursing records. Through leadership attention， the company has established and improved the writing quality management organization for nursing records， conscientiously implemented various systems for studying and “documented writing regulations” and other documents； improved the overall quality and ability of nurses； strengthened the management of inspection， supervision， and quality control； The information system has written nursing records， implemented incentives and penalties to stimulate the degree of attention.

[Key words] The quality of medical record； Standardization measures； Nursing records； Medical record writing

護(hù)理病歷，即護(hù)士運用護(hù)理程序為患者解決問題，并將其過程與結(jié)果記錄下來，是患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一；客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的護(hù)理文件，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)[1]。近幾年來，人們法律意識不斷提高，維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療意外及醫(yī)療糾紛呈上升勢頭。病歷記載著患者病情和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理活動，同時也是糾紛發(fā)生后法律文書以及解決醫(yī)療糾紛的重要憑證。規(guī)范的護(hù)理病歷書寫，可以反映護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)、醫(yī)院的護(hù)理管理水平，更能為醫(yī)療事故及糾紛提供可靠的法律依據(jù)。因此，規(guī)范護(hù)理病歷的書寫顯得尤為重要。該文采用回顧性分析，總結(jié)概括了6點利于提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的管理措施。

1 領(lǐng)導(dǎo)重視，建立健全護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理組織

院領(lǐng)導(dǎo)召開全院護(hù)士大會，傳達(dá)省衛(wèi)計委通知精神，要求遵照執(zhí)行。隨即建立健全護(hù)理病歷質(zhì)量管理組織。院級管理有護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組。成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、科室護(hù)士長、病案管理人員組成。負(fù)責(zé)院級層面的護(hù)理病歷檢查、監(jiān)督、質(zhì)控工作。科級層面的組織是科室護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組。成員由護(hù)士長、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、責(zé)任組長組成。負(fù)責(zé)科室護(hù)理文件書寫的檢查、督促、質(zhì)控管理工作。二級把關(guān)控制，持續(xù)改進(jìn)書寫質(zhì)量。

2 認(rèn)真落實學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

提高認(rèn)識，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識。護(hù)理部多次多次召開會議，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，舉辦多種形式的培訓(xùn)班，逐條解讀《病歷書寫規(guī)范》《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等文件，學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療糾紛及法律責(zé)任等相關(guān)知識等，讓護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)、要求遵照執(zhí)行。在實施過程中，發(fā)現(xiàn)共性問題或新問題進(jìn)行分析、歸納、整理、反饋，再組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，護(hù)士統(tǒng)一認(rèn)識，共同改進(jìn)。書寫中的薄弱環(huán)節(jié)再組織學(xué)習(xí)、分析、討論、整改，避免類似問題重復(fù)發(fā)生。

3 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)， 是規(guī)范護(hù)理病歷書寫的關(guān)鍵

護(hù)理病歷真實地反映了護(hù)士在觀察病情、診療護(hù)理過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化表現(xiàn)。如果護(hù)士沒有扎實的護(hù)理病歷書寫基本功，勢必會影響對患者信息采集和護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，舉證被動無效。有調(diào)查研究顯示[2]，52%的護(hù)理人員在校期間，未得到過正規(guī)的護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，95%的護(hù)理人員希望接受正規(guī)的護(hù)理記錄書寫培訓(xùn)。因此，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，加大對護(hù)士專業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)至關(guān)重要。護(hù)理部定期組織護(hù)理病歷書寫方面的培訓(xùn)，尤其對低年資護(hù)士，以觀察病情為著眼點，手把手地教，逐字逐句運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使護(hù)士能夠真實準(zhǔn)確地記錄。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行書面考核，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)，直到合格為止。對于病情特殊的病例，護(hù)理部親自做示范，寫個大家看，使護(hù)士能夠從病歷的真實性、連續(xù)性上有更深刻的認(rèn)識，真正達(dá)到培訓(xùn)的效果，低年資護(hù)士病歷書寫能力、高年資護(hù)士專科知識全面提升；規(guī)范了護(hù)理病歷書寫，抓好了書寫第一關(guān)[3]。

3.2 要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通與交流，避免發(fā)生記錄不符的情況

由于醫(yī)生和護(hù)士雙方在收集病人資料的過程中，信息來源不同等，可能出現(xiàn)記錄不符，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時與醫(yī)生核實，確保醫(yī)生與護(hù)士一致，準(zhǔn)確無誤，以便能夠令記錄更為規(guī)范[4]。

3.3 加強(qiáng)法律相關(guān)知識的學(xué)習(xí)， 提高自我保護(hù)意識

目前，人民群眾的維權(quán)意識在不斷提高，護(hù)士的法律意識在工作中也越來越重要。學(xué)習(xí)法律知識，規(guī)范護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，防止糾紛發(fā)生，這是新形勢下護(hù)理專業(yè)自身發(fā)展的迫切要求[5]。這就要求護(hù)士要多多學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，充分認(rèn)識護(hù)理工作的性質(zhì)，隨時警惕，提高法律維權(quán)意識及自我保護(hù)意識。

4 強(qiáng)化檢查、督促、質(zhì)控力度

提高質(zhì)控意識，加大對護(hù)理病歷書寫的監(jiān)管力度，通過定時、不定時自查、互查、抽查等方式，確保病歷書寫質(zhì)量。科級層面做好科室護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的自查工作。規(guī)定質(zhì)控小組成員每月要檢查本科室一定數(shù)量的運行病歷及全部歸檔病歷，按標(biāo)準(zhǔn)評分，并將檢查結(jié)果匯總。對存在問題進(jìn)行原因分析，科室內(nèi)通報整改。每個月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量信息反饋分析處理情況表格內(nèi)容上報護(hù)理部。院級層面每個月由護(hù)理部組織院護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對全院的運行病歷及歸檔病歷進(jìn)行抽查，對檢查情況進(jìn)行通報反饋給科室?？剖医M織學(xué)習(xí)討論，針對問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)目標(biāo)，整改措施。護(hù)理部跟蹤檢查整改情況進(jìn)行效果評價，達(dá)到持續(xù)治療改進(jìn)的目的。

5 利用電子信息系統(tǒng)，書寫護(hù)理病歷

在書寫規(guī)范的基礎(chǔ)上，根據(jù)?？铺攸c，結(jié)合本院的實際情況，逐步推行電子化。以護(hù)理書寫要求為核心，展現(xiàn)?？铺卣鳛橹骶€，便于護(hù)士書寫為目的，對護(hù)理病歷中的表格設(shè)計予以改進(jìn)，各種治療單、監(jiān)護(hù)單、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練單以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理評估記錄單等，均以表格的形式記錄，不僅規(guī)范了病歷書寫格式，簡化了書寫內(nèi)容，減少了護(hù)士書寫病歷的時間，更重要的是使護(hù)理記錄更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量也顯著提高，利于規(guī)范化管理。

6 實施獎懲機(jī)制，激發(fā)重視程度

制定《護(hù)理人員獎懲制度》等文件，規(guī)定獎懲標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理病歷書寫項目設(shè)成分值，進(jìn)行扣分。對全院和各科室護(hù)理病歷書寫得分最高的前3名進(jìn)行獎勵，對有重大護(hù)理記錄缺陷的護(hù)士進(jìn)行處罰，各組長也做相應(yīng)的獎罰。真正體現(xiàn)了公平、公正，也體現(xiàn)了團(tuán)隊合作、互相激勵、互相制約。通過與科室績效管理相結(jié)合，有效激發(fā)護(hù)士的積極性，從而提高護(hù)理病歷的質(zhì)量。

護(hù)理病歷記錄了患者在醫(yī)院接受治療、護(hù)理的全過程，是護(hù)患雙方合法權(quán)益的重要憑證之一，在病案管理和醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。護(hù)士在臨床工作中，要高度重視護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，保證質(zhì)量。護(hù)士除了要調(diào)高規(guī)范書寫的自覺性，加強(qiáng)綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)法律、法規(guī)相關(guān)知識，還要增強(qiáng)嚴(yán)肅性，不斷完善自我，提升專業(yè)技術(shù)水平，提升認(rèn)知和書寫能力，確保護(hù)理病歷的真實性、完整性、客觀性和正確性。在領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，護(hù)理部和科室的大力培訓(xùn)下，繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管、不斷設(shè)計、改進(jìn)電子系統(tǒng)的病歷書寫格式，以及有較好的獎懲機(jī)制，多措并舉，護(hù)理病歷書寫將會越來越規(guī)范，從而更進(jìn)一步地保障了護(hù)患之間的利益，護(hù)士的工作更為順利，護(hù)理質(zhì)量也進(jìn)一步提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳彩芳，林庚聲，陳惠英，等.護(hù)理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案，2005，6（11）：12.

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[3] 鞠小萍，錢玉蘭.310份護(hù)理病歷質(zhì)量分析[J].中國病案，2004，5（12）：14.

[4] 凌云霞，肖麗佳，商艷霞，等.表格式護(hù)理記錄單的使用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2012（6）：445-446.

[5] 陳翠英.做好病案信息工作、為醫(yī)院管理工作服務(wù)[J].生物磁學(xué)，2005，5（4）：91-93.

（收稿日期：2018-03-24）