盧智 李奕秋 朱道平 陳文波 駱麗勤

【摘要】 目的 分析雙側(cè)開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應(yīng)用。方法 60例重癥顱腦損傷患者， 按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組， 各30例。常規(guī)組患者采取手術(shù)治療， 實(shí)驗(yàn)組患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓治療。比較兩組患者生存時(shí)間、顱內(nèi)壓情況、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者生存時(shí)間>1周的患者23例（76.67%）， 常規(guī)組患者生存時(shí)間>1周患者6例（20.00%）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開顱后1周時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的顱內(nèi)壓正常26例， 顯著多于常規(guī)組的19例， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均有急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內(nèi)感染發(fā)生， 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（3/30）顯著低于常規(guī)組的33.33%（10/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙側(cè)開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值顯著， 具備減壓徹底、療效明確等優(yōu)勢， 值得臨床研究推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)開顱去骨瓣減壓；重型顱腦損傷；應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.016

在創(chuàng)傷類疾病當(dāng)中， 顱腦損傷的發(fā)生率約為10%， 其中約有50%是由交通事故傷所導(dǎo)致的， 患者的死亡率是損傷類疾病中最高的一種， 同時(shí)約有半數(shù)的患者會(huì)因?yàn)椴l(fā)癥而死亡[1]。重癥顱腦損傷普遍會(huì)合并腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥[2]。相關(guān)研究顯示， 對于重癥顱腦損傷患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓治療， 能夠有效控制患者的顱內(nèi)壓和生化指標(biāo)。對此， 為了更好的提高臨床治療效果， 本文詳細(xì)分析雙側(cè)開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應(yīng)用， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年2月～2017年3月在本院接受治療的重癥顱腦損傷患者60例作為本次研究對象?；颊邚氖軅饺朐旱臅r(shí)間間隔≤72 h， 平均年齡（35.54±4.24）歲， 癥狀主要有傷后持續(xù)昏迷、瞳孔散大等。入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分中， 3～5分患者15例， 其余患者均為6～8分。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組， 各30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)組患者采用手術(shù)治療， 手術(shù)方式為大骨瓣開顱術(shù)。在額顳頂大弧形切口， 同時(shí)始于顳弓上的耳屏前1 cm， 在耳屏從上至下的方向延伸到頂骨中線， 并在之后沿著正中線向前額發(fā)跡內(nèi)。骨瓣采用帶顳肌骨瓣和游離骨瓣， 頂部骨瓣距離正中線失狀竇2.5 cm。咬除的部分顳鱗脊外側(cè)緣， 促使骨窗前緣盡可能貼近于顱窩底， 骨窗的大小約為12 cm×15 cm， 除去骨瓣之后擴(kuò)大硬膜腔減張縫合， 在硬腦膜解剖復(fù)位之后對雙側(cè)腦挫裂傷、血腫的患者采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)。

1. 2. 2 實(shí)驗(yàn)組患者采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓治療。手術(shù)切口采取上耳屏前1 cm位置， 向后跨國耳后向上繞頂骨結(jié)節(jié)， 到中線旁2～3 cm， 向前至前額發(fā)跡內(nèi)。股窗前至額極， 后達(dá)到乳突， 頂部旁開正中線失狀竇2～3 cm， 蝶骨棘向深部咬除， 顯露出前、中顱窩底， 大小約為12 cm×15 cm。對側(cè)行相同或稍微小的骨瓣減壓。術(shù)中及時(shí)清除血腫與失活腦組織， 硬腦膜減張縫合。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的生存時(shí)間、顱內(nèi)壓情況、術(shù)后并發(fā)癥（急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內(nèi)感染）情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者生存時(shí)間>1周的患者23例（76.67%）， 常規(guī)組患者生存時(shí)間>1周患者6例（20.00%）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開顱后1周時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的顱內(nèi)壓正常26例， 顯著多于常規(guī)組的19例， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均有急性腦膨出、切口疝、腦脊液滲漏、癲癇以及顱內(nèi)感染的患者存在， 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（3/30）顯著低于常規(guī)組的33.33%（10/30）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重癥顱腦損傷的主要病理改變之一便是惡性顱內(nèi)壓的提升， 常用治療方式便是去骨瓣減壓術(shù)。常規(guī)骨瓣包含額瓣、顳頂瓣以及額顳瓣， 按照挫裂傷以及血腫部位而決定具體選擇骨瓣。常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)在清理血腫以及壞死組織的過程中， 也會(huì)一定程度影響正常腦組織， 減壓效果不是非常理想， 同時(shí)還會(huì)影響患者神經(jīng)功能[3]。

雙側(cè)開顱手術(shù)的指征[4， 5]：①雙側(cè)嚴(yán)重的腦挫裂傷或硬膜下的血腫， 伴有腦疝；②雙側(cè)顱內(nèi)血腫， 血腫量達(dá)到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)， 存在顱內(nèi)壓力過高的現(xiàn)象；③單側(cè)血腫或腦挫裂傷在術(shù)中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦膨出；④伴有彌漫性的腦腫脹、腦疝形成的患者；⑤手術(shù)之后發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)性的吃法性顱內(nèi)血腫。雙側(cè)開顱手術(shù)時(shí)需要提高對手術(shù)順序的重視度， 應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇挫裂嚴(yán)重、血腫較大的一側(cè)。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓手術(shù)在重癥顱腦損傷當(dāng)中的應(yīng)用優(yōu)勢主要有兩點(diǎn)：①手術(shù)前、術(shù)中顱內(nèi)壓力較高， 例如存在雙側(cè)血腫、多發(fā)性嚴(yán)重腦挫裂傷、雙側(cè)大腦半球腦腫脹等， 應(yīng)當(dāng)盡可能早的實(shí)行雙側(cè)大骨瓣開顱和去骨瓣減壓， 從而有效的減輕腦組織的受壓情況， 減緩腦組織缺血缺氧的發(fā)生率， 預(yù)防再灌注損傷[6]；②重癥顱腦損傷患者有可能發(fā)生兩側(cè)腦組織損傷程度不對稱的問題， 壓力不均勻， 再加上受傷重側(cè)會(huì)伴有腦組織挫裂傷， 發(fā)生繼發(fā)性腦水腫的可能性較高， 所以可以采取大骨瓣減壓， 次要側(cè)可以采取相對小的骨瓣減壓， 從而緩解兩側(cè)的顱內(nèi)壓力， 減輕中線結(jié)構(gòu)的位移現(xiàn)象， 預(yù)防或減緩腦干受壓的問題[7， 8]。

本研究結(jié)果顯示， 開顱后1周時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的顱內(nèi)壓正常例數(shù)多于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果充分證明雙側(cè)開顱去骨瓣減壓可以顯著的優(yōu)化重型顱腦損傷的臨床療效， 通過相應(yīng)的治療方案， 可以實(shí)現(xiàn)最大程度的治療作用， 同時(shí)對于患者術(shù)后的康復(fù)、提高生活質(zhì)量有一定的推動(dòng)作用， 患者在手術(shù)之后可以基本恢復(fù)顱內(nèi)壓力， 有顯著的臨床醫(yī)療價(jià)值。

綜上所述， 雙側(cè)開顱去骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值顯著， 具備減壓徹底、療效明確等優(yōu)勢， 值得臨床研究推廣。

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[收稿日期：2017-11-17]