薛影 賈春梅 梁永超 陳菲 呂琪 王婧婕

【關(guān)鍵詞】 超聲誤診；乳腺癌；聲像圖特征；原因分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.118

超聲檢查是鑒別乳腺腫塊良惡性的重要影像學(xué)方法之一， 然而， 乳腺良惡性病灶超聲圖像多有重疊， 容易誤診。本文回顧性分析5例超聲誤診為乳腺癌的腫塊， 探討其聲像圖表現(xiàn)并分析其誤診原因， 旨在提高超聲診斷符合率， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年12月～2017年5月收治的超聲誤診為乳腺癌的5例女性患者作為研究對(duì)象， 年齡35～53歲， 平均年齡（42.2±7.5）歲； 其中1例有乳腺創(chuàng)傷史， 1例發(fā)現(xiàn)腫塊10年且逐漸增大， 其余3例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。5例患者專(zhuān)科檢查均無(wú)乳頭溢液、橘皮癥、酒窩征、乳頭凹陷等表現(xiàn)。

1. 2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀， 線陣探頭頻率11.0 MHz， 造影探頭頻率9.0 MHz。造影劑為Bracco SonoVue， 應(yīng)用時(shí)加入5 ml生理鹽水振蕩， 配置成SF6微泡混懸液。首先應(yīng)用線陣探頭分別對(duì)雙側(cè)乳房及腋窩進(jìn)行掃查， 隨后觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、側(cè)后方聲影等征象。顯示病灶血流最豐富的切面， 切換實(shí)時(shí)造影模式， 通過(guò)肘正中靜脈彈丸式注射造影劑5.0 ml， 接著推注5.0 ml生理鹽水。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察病變區(qū)域的造影特征， 包括增強(qiáng)水平、造影劑分布特征、周邊穿支血管及增強(qiáng)前后范圍變化等指標(biāo)。

2 結(jié)果

病例1：左乳11點(diǎn)不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)， 大小1.5 cm×0.8 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲， 后方回聲衰減， 彩色多普勒血流成像（CDFI）：血流信號(hào)不豐富。造影后該結(jié)節(jié)呈快速高增強(qiáng)， 形態(tài)不規(guī)則， 范圍略擴(kuò)大（1.5 cm×1.1 cm）。病理結(jié)果為纖維腺瘤伴局灶上皮增生活躍。

病例2：右乳4點(diǎn)低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)， 大小2.0 cm×1.6 cm， 邊界清， 形態(tài)不規(guī)則， 邊緣成角， 內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。造影后該結(jié)節(jié)呈不均勻等高增強(qiáng)。病理結(jié)果為乳腺腺病。

病例3：左乳9～10點(diǎn)間腺體深層橢圓形不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)， 大小1.8 cm×0.8 cm， 邊界清， 結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)短棒狀強(qiáng)回聲鈣化。造影后該結(jié)節(jié)呈快速高增強(qiáng)， 病灶周邊可見(jiàn)放射狀血管穿入支， 范圍擴(kuò)大（2.0 cm×1.2 cm）。病理結(jié)果為乳腺纖維腺病， 部分導(dǎo)管上皮呈簇狀、乳頭狀及篩狀增生， 可見(jiàn)灶狀鈣化， 局部導(dǎo)管上皮柱狀細(xì)胞變及增生， 另見(jiàn)部分乳管囊性擴(kuò)張及大汗腺化生。

病例4：左乳1～2點(diǎn)低回聲結(jié)節(jié)， 大小1.3 cm×1.4 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 呈毛刺狀向周?chē)袤w深入， 內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑， 后方回聲衰減。該結(jié)節(jié)未行造影檢查。病理結(jié)果為乳腺脂肪壞死， 伴陳舊性出血、纖維化、鈣化。

病例5：左側(cè)乳頭下方巨大不均質(zhì)低回聲實(shí)性占位， 大小8.0 cm×10.0 cm， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 內(nèi)部可及多發(fā)強(qiáng)回聲影， CDFI：腫物內(nèi)部可探及較豐富血流信號(hào)， 脈沖多普勒（PW）為動(dòng)脈頻譜。阻力指數(shù)（RI）=0.41。造影后該腫物呈不均勻增強(qiáng)， 周邊可及雜亂血管。病理結(jié)果為（左第6肋骨）內(nèi)生軟骨瘤。

5例患者腋窩淋巴結(jié)均未見(jiàn)異常腫大。

3 討論

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤。典型超聲特征包括：內(nèi)部呈低回聲多伴微鈣化， 形狀不規(guī)則， 邊緣毛刺狀， 縱橫比>1， 后方回聲衰減， 彩色血流豐富， RI較高。超聲造影后多為不均勻高增強(qiáng)， 較大病灶內(nèi)部可見(jiàn)充盈缺損區(qū)， 增強(qiáng)后范圍增大， 邊界不清， 周邊可見(jiàn)放射狀血管。許多良性病變超聲圖像錯(cuò)綜復(fù)雜， 在外形、邊界、內(nèi)部回聲及造影特征上與惡性腫瘤存在交叉重疊現(xiàn)象， 容易誤診。回顧性分析本文誤診的5例患者：①乳腺纖維腺瘤是由腺上皮和纖維組織兩種成分混合組成的最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤。典型的纖維腺瘤超聲常表現(xiàn)為邊界清晰、規(guī)則光整的圓形或橢圓性腫塊， 周邊可見(jiàn)包膜樣回聲， 內(nèi)部回聲均勻， 容易診斷。但當(dāng)病理上乳腺纖維組織和腺管兩種成分增生， 排列不規(guī)則， 或伴有瘤體內(nèi)分泌物、間質(zhì)鈣化， 導(dǎo)管上皮增生等改變時(shí)， 纖維腺瘤超聲表現(xiàn)不典型且差異較大， 如腫塊形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀， 無(wú)明顯包膜回聲及側(cè)壁聲影， 內(nèi)部回聲不均勻， 可出現(xiàn)條索狀強(qiáng)光帶及鈣化回聲或伴后方回聲衰減[1]， 容易引起誤診。病例1超聲造影后呈快速高增強(qiáng)， 且范圍有所擴(kuò)大， 可能與纖維腺瘤伴局灶上皮增生活躍有關(guān)。②乳腺腺病是乳腺小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管或腺泡數(shù)目增多伴小葉內(nèi)間質(zhì)纖維組織增生而形成的一種良性增生性病變。其聲像圖依其不同的病理階段各異， 發(fā)病早期通常表現(xiàn)為低回聲， 形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰， 無(wú)包膜。隨纖維組織不斷增生及硬化， 回聲逐漸增強(qiáng)， 此時(shí)腫塊與周?chē)橄俳M織的界限多欠清晰， 少數(shù)病例后期可形成鈣化[2]， 容易誤診。良性腫塊內(nèi)以粗大鈣化多見(jiàn)， 多單一或散在分布， 是因腫塊內(nèi)成分的退行性改變， 間質(zhì)鈣化， 鈣鹽析出所致；而惡性腫塊以微小鈣化多見(jiàn)， 多呈簇狀分布， 是因惡性腫瘤影響局部鈣、磷代謝所致， 可見(jiàn)乳腺腫塊內(nèi)鈣化的形態(tài)亦可作為良惡性鑒別的指標(biāo)。同時(shí)觀察腫塊內(nèi)鈣化時(shí)應(yīng)注意機(jī)器的增益調(diào)節(jié)不可太強(qiáng)， 將對(duì)比度調(diào)至最佳位置， 以免微小鈣化點(diǎn)的遺漏。病例3超聲造影為高增強(qiáng)， 且范圍增大， 分析其原因可能是部分病灶局部導(dǎo)管上皮增生， 細(xì)胞排列極向紊亂， 出現(xiàn)局部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤形成， 血液供應(yīng)較豐富所致。且病灶區(qū)除了有血管增生， 還可能重建、走形異常等， 這些病理改變導(dǎo)致病灶不但出現(xiàn)高增強(qiáng)， 范圍也擴(kuò)大。③乳腺脂肪壞死是乳房創(chuàng)傷后引起的一種良性疾病， 其超聲表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)。尤其在病變晚期， 壞死灶逐漸分解吸收， 纖維化、鈣鹽沉積發(fā)生鈣化， 超聲圖像上常表現(xiàn)為低回聲腫塊、內(nèi)伴微鈣化、邊緣不規(guī)則、病灶內(nèi)部可探及動(dòng)脈性血流信號(hào)、角狀突起及毛刺等惡性征象， 難以與乳腺癌鑒別， 且由于瘢痕組織收縮， 與周?chē)尺B， 腫塊活動(dòng)度差， 病變?nèi)狈μ禺愋缘呐R床表現(xiàn)。該病常因忽略詢(xún)問(wèn)患者乳房相關(guān)病史、缺乏經(jīng)驗(yàn)及對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診[3-5]。④內(nèi)生軟骨瘤指發(fā)生于髓腔內(nèi)的軟骨瘤， 好發(fā)部位為手足短管狀骨， 肋骨較少見(jiàn)。病變表現(xiàn)為髓腔內(nèi)邊界清楚的類(lèi)圓形骨質(zhì)破壞區(qū)， 病變鄰近的骨皮質(zhì)內(nèi)緣凹凸不平或呈多弧狀， 骨破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)多種形態(tài)的鈣化影。因該病變位于乳腺深部， 體積較大， 達(dá)乳頭下方層面， 超聲無(wú)法穿透骨組織， 因此對(duì)該病灶與乳房及肋骨的關(guān)系難以準(zhǔn)確判斷。其次超聲醫(yī)師診斷骨腫瘤病例較少， 對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足， 且將軟骨瘤內(nèi)的骨質(zhì)碎片誤以為乳腺腫塊內(nèi)的鈣化灶， 造成誤診[6-8]。

當(dāng)診斷乳腺腫塊時(shí)， 引流淋巴結(jié)的探查十分重要， 乳腺癌一般首先向同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。反之， 如果腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)惡性征象， 即使腫塊聲像圖表現(xiàn)不典型， 也要高度警惕乳腺惡性疾病可能。而本文中5例腫塊均未發(fā)現(xiàn)異常腋窩淋巴結(jié)， 這也是診斷為乳腺癌考慮欠妥的方面。此外， 診斷乳腺腫塊時(shí)應(yīng)密切結(jié)合患者臨床資料， 如乳腺癌常為短期內(nèi)增大的無(wú)痛性包塊， 質(zhì)硬， 活動(dòng)度差， 78%的乳腺癌發(fā)生于年齡>50歲的婦女；纖維腺瘤大多發(fā)生在育齡期婦女， 尤其是30歲以下的青年女性；乳腺腺病多發(fā)生于中青年未絕經(jīng)期婦女， >50歲患者少見(jiàn)；炎性病變常有紅、腫、熱、痛等癥狀[9， 10]。另本文中病例4有乳腺外傷史， 病例5發(fā)現(xiàn)腫塊10年， 逐漸增大， 均有參考意義。

綜上所述， 對(duì)于乳腺腫塊的診斷， 超聲醫(yī)師可將灰階超聲、CDFI及超聲造影等多種方法聯(lián)合使用， 并結(jié)合患者腋窩淋巴結(jié)及臨床資料等全面、綜合和系統(tǒng)的進(jìn)行分析， 以提高診斷的準(zhǔn)確率， 降低誤診發(fā)生率。

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[收稿日期：2017-11-21]