劉婧嫻， 劉 瑛， 陳 峰

蠟樣芽孢桿菌（Bacillus cereus）屬革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，無(wú)莢膜，可產(chǎn)芽孢，廣泛存在于水、土壤、空氣、無(wú)脊椎動(dòng)物的消化道和人類(lèi)皮膚等，是引起食物中毒的常見(jiàn)病原菌之一，也可引起血流感染、肺炎、眼部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染以及心內(nèi)膜炎等[1]。蠟樣芽孢桿菌引起的眼內(nèi)炎多與眼部穿透?jìng)嘘P(guān)，疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，常引起視覺(jué)損害甚至失明[2]。因此，對(duì)于外傷性眼內(nèi)炎患者，需盡快獲得確切的病原學(xué)診斷依據(jù)，盡早予以針對(duì)性治療。

1 病歷資料

患者，男，2歲，因“右眼被鐵條扎傷后視物不見(jiàn)1 d。”入院?；颊? d前右眼被鐵條扎傷后出現(xiàn)視物不見(jiàn)伴畏光流淚，于2017年3月4日至我院眼科就診，擬行手術(shù)收治入院。體格檢查，右眼：視力（VOD）檢查欠合作，眼壓（NCT）：T-1，上方角膜可見(jiàn)裂孔，前房周邊淺，前房積膿，晶體混濁，眼底視不見(jiàn)。入院后給予頭孢曲松鈉1 g 每日1次靜脈滴注，左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴右眼，每日4次抗感染及對(duì)癥支持治療，并于2017年3月5日行右眼晶體切除+玻璃體切除術(shù)。但患者眼部癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，右眼檢查提示前房仍有積膿，晶體混濁，臨床醫(yī)師建議行眼球摘除術(shù)，患者家屬拒絕。2017年3月7日玻璃體液培養(yǎng)顯示：血瓊脂平皿見(jiàn)大量細(xì)菌生長(zhǎng)，菌落扁平，邊緣毛糙，溶血明顯。取原始標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色查見(jiàn)革蘭陽(yáng)性粗大桿菌，隨即采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）鑒定菌種，提示為蠟樣芽孢桿菌，立刻向臨床報(bào)告危急值并強(qiáng)調(diào)臨床意義，同時(shí)查閱《抗微生物治療指南》[3]等相關(guān)資料，出具一份附抗感染治療建議的圖文報(bào)告送至臨床科室。隨后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示該菌株對(duì)青霉素耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。臨床醫(yī)師遂停用頭孢曲松，更換為鹽酸萬(wàn)古霉素200 mg 每8小時(shí)1次靜脈滴注，并分別于2017年3月8 日、2017年3月13日行萬(wàn)古霉素右眼眼內(nèi)注藥，并輔以妥布霉素-地塞米松眼膏 0.35 g 每日3次滴右眼抗感染治療。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)提示感染控制后，于2017年3月14日行右眼復(fù)網(wǎng)+全玻璃體切術(shù)，患側(cè)眼球得以保留，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查玻璃體液涂片及培養(yǎng)陰性，于2017年3月15日出院，給予左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素-地塞米松眼膏每日4次滴右眼治療。電話隨訪患兒家屬，告知患兒出院后按醫(yī)囑使用滴眼液1個(gè)月余后停用，目前患眼恢復(fù)良好。

實(shí)驗(yàn)室檢查，①血常規(guī)（2017年3月4日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.55×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.745，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.72×1012/L，血紅蛋白 126 g/ L，血小板計(jì)數(shù) 356×106/L。②玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)（2017年3月8日）：蠟樣芽孢桿菌生長(zhǎng)。藥敏結(jié)果：青霉素、氨芐西林耐藥，克林霉素中介，慶大霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、環(huán)丙沙星和萬(wàn)古霉素敏感。③血常規(guī)+CRP（2017年3月14日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例 0.571，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.07×1012/L，血紅蛋白 129 g/L，血小板計(jì)數(shù) 284×106/L。CRP＜8 mg/L。④入院前后查凝血功能、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。

2017年3月7日眼部CT：右側(cè)眼球破裂，右眼晶狀體未見(jiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床。見(jiàn)圖1。

圖1 眼部CT影像Figure 1 CT image of eyes

2 討論

蠟樣芽孢桿菌感染眼部后，其產(chǎn)生的溶血素、磷脂酶、金屬蛋白酶及膠原酶等毒素，可在短時(shí)間內(nèi)造成眼部及眼球周?chē)M織損害，蠟樣芽孢桿菌眼內(nèi)炎病情進(jìn)展極快，可迅速波及整個(gè)眼球，甚至累及健側(cè)眼球，最終導(dǎo)致失明[2]。絕大部分患者需行玻璃體切除術(shù)或眼球摘除術(shù)，視覺(jué)預(yù)后通常較差[4]。

蠟樣芽孢桿菌眼內(nèi)炎的預(yù)后與有效抗感染治療時(shí)間密切相關(guān)，早期、積極地進(jìn)行有效抗感染治療者預(yù)后相對(duì)較好[5]。因此，盡快獲得眼內(nèi)感染的病原學(xué)診斷尤其重要。綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道，蠟樣芽孢桿菌是創(chuàng)傷后眼內(nèi)炎的重要病原菌之一，且該菌具有“親金屬”特性[4]。當(dāng)患者有眼部外傷史（尤其是金屬性物質(zhì)引起的眼部創(chuàng)傷），臨床醫(yī)師需首先考慮蠟樣芽孢桿菌眼內(nèi)感染可能，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。除培養(yǎng)類(lèi)醫(yī)囑外，眼部標(biāo)本建議常規(guī)開(kāi)立涂片醫(yī)囑，以便能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病原體。而當(dāng)培養(yǎng)基上分離出細(xì)菌時(shí)，實(shí)驗(yàn)室人員需對(duì)原始標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色鏡檢復(fù)核，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件盡快完成鑒定，按危急值報(bào)告程序處理[6]。無(wú)論是涂片或是培養(yǎng)，當(dāng)綜合分析能排除實(shí)驗(yàn)室操作污染可能時(shí)，應(yīng)盡快與相應(yīng)臨床科室聯(lián)系，了解患者情況，并告知相應(yīng)結(jié)果，有條件的實(shí)驗(yàn)室可向臨床科室發(fā)送圖文報(bào)告，并提供抗感染治療的參考建議。

蠟樣芽孢桿菌可產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢菌素等β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素天然耐藥，故本例患者最初經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松抗感染治療效果較差。美國(guó)《抗微生物治療指南》建議治療蠟樣芽孢桿菌眼部感染首選玻璃體內(nèi)給藥（聯(lián)合克林霉素或萬(wàn)古霉素全身用藥）[3]。但是，需引起重視的是耐克林霉素蠟樣芽孢桿菌引起的感染病例并不少見(jiàn)，Uchino等[7]發(fā)現(xiàn)在日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院，引起血液病患者敗血癥的蠟樣芽孢桿菌對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)76.9%。Sakalar等[8]通過(guò)構(gòu)建蠟樣芽孢桿菌眼內(nèi)炎感染的動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用莫西沙星進(jìn)行玻璃體腔注射抗感染治療效果顯著，但目前該治療方案尚無(wú)足夠的臨床數(shù)據(jù)支持。鑒于目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素蠟樣芽孢桿菌感染相關(guān)的臨床病例報(bào)道，綜合本例成功治療的經(jīng)驗(yàn)，我們建議對(duì)于蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎的抗感染治療，可首先考慮使用萬(wàn)古霉素眼內(nèi)注射聯(lián)合萬(wàn)古霉素靜脈滴注全身用藥。此外，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡可能對(duì)分離株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為臨床提供更為明確的抗感染治療依據(jù)。

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