陳志寶

摘 要 在信息技術(shù)快速發(fā)展的今天，“互聯(lián)網(wǎng)+社保”得到了一定的完善，除了常規(guī)的錄入、查詢及修改外，如何全面通過大數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行過程存在的弊病，進(jìn)而為控費(fèi)管理提供依據(jù)，是我們現(xiàn)階段亟待解決的一個(gè)問題。本文以淺析大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)保管理帶給我們的思考作為切入點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上予以深入的探究。

關(guān)鍵詞 大數(shù)據(jù)時(shí)代 醫(yī)保管理 思考

一、大數(shù)據(jù)可以輔助我們找到哪些問題

（一）現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的狀況

近年來，醫(yī)療費(fèi)用呈幾何形遞增是擺在我們眼前的問題。伴隨國內(nèi)醫(yī)療體系改革的持續(xù)完善，我們同樣面臨著十分嚴(yán)峻的局面。據(jù)調(diào)查表明，近20年，國內(nèi)醫(yī)保基金的年均支出費(fèi)用提升幅度超過19個(gè)百分點(diǎn)，但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個(gè)百分點(diǎn)。對于此問題，上級(jí)系統(tǒng)無法長時(shí)間承受。“看病難、看病貴”已成為大眾熱議的話題。所以，運(yùn)用有效的舉措控制醫(yī)療費(fèi)用的增長是我們現(xiàn)階段的側(cè)重點(diǎn)。

（二）經(jīng)大數(shù)據(jù)分析可以找到問題的根源

依附大數(shù)據(jù)，可以對相關(guān)醫(yī)保運(yùn)行參數(shù)進(jìn)行分析和整理，我們嘗試從下述幾方面去找到其內(nèi)質(zhì)問題，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建有效的控費(fèi)管理機(jī)制，進(jìn)而降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率，緩解醫(yī)保基金支付與病人看病難的問題。

在實(shí)際工作過程中，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行參數(shù)時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療系統(tǒng)存在為了指標(biāo)而通過變通方式去達(dá)到指標(biāo)的行為，此類舉措嚴(yán)重?fù)p害了病人的利益。例如，個(gè)別醫(yī)療系統(tǒng)存在指標(biāo)紅線，通過相應(yīng)的措施減少考核指標(biāo)費(fèi)用的問題。此類問題一般體現(xiàn)在下述幾方面：第一，醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)提高，不過為控制次均考核指標(biāo)，把醫(yī)保支付的費(fèi)用劃分到自費(fèi)中，進(jìn)而提高住院病人的負(fù)擔(dān)。個(gè)別醫(yī)院把醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)有可能會(huì)拒付的費(fèi)用劃分至自費(fèi)中，抑或?qū)⒛切┎蛔鳛橐话阌盟幍妮o藥劃分至自費(fèi)中，同時(shí)把個(gè)別貴重檢查作為普查內(nèi)容，進(jìn)而劃分至自費(fèi)中，上述問題直接造成自費(fèi)金額大幅度遞增，個(gè)人負(fù)擔(dān)率較大；第二，分解住院復(fù)住比例，增加服務(wù)人次。舉例說明，某三級(jí)醫(yī)院內(nèi)科，病人住院天數(shù)均不超過兩個(gè)星期，在對此科病例的入院及出院時(shí)間予以統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)，再次住院的病例中有超過70%的患者間隔住院時(shí)間為8天。通過此類方式，醫(yī)院不但規(guī)避了費(fèi)用分擔(dān)，同時(shí)還確保自身醫(yī)療費(fèi)用及收益的增長。

常規(guī)工作過程中，經(jīng)過對比同級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以及材料費(fèi)占比發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樾l(wèi)生部門與醫(yī)保協(xié)議中對貴重材料及藥占比有考核指標(biāo)，所以個(gè)別醫(yī)院經(jīng)過增加其他費(fèi)類占比減少以上兩類指標(biāo)，所以也增加了整體醫(yī)療費(fèi)。舉例說明，個(gè)別三級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院檢查費(fèi)占比最低為14個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)最高可超過24個(gè)百分點(diǎn)；某二級(jí)醫(yī)院檢查費(fèi)占比超過34個(gè)百分點(diǎn)，超過同級(jí)醫(yī)院近100個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療部門的此類行為雖然匹配于衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)保協(xié)議中的指標(biāo)，不過卻從根本上導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬臒o故支出，給基金造成了一定的損失。

經(jīng)過對服務(wù)量有一定提升的醫(yī)院進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)院控制了收治住院病人的門檻，進(jìn)而收治“小費(fèi)用”病人。舉例說明，個(gè)別三級(jí)醫(yī)院，年均服務(wù)量超過標(biāo)準(zhǔn)60個(gè)百分點(diǎn)，以床日費(fèi)用做基點(diǎn)予以分析，住院費(fèi)用在三天的病例超過33個(gè)百分點(diǎn)，因?yàn)樽≡悍?wù)人次的提高，相關(guān)的二級(jí)指標(biāo)都被不同程度的拉低，次均費(fèi)用都未達(dá)到指標(biāo)的20%。通過此舉，醫(yī)院在指標(biāo)考核過程中就不會(huì)導(dǎo)致主要考核指標(biāo)超標(biāo)的問題，進(jìn)而降低超標(biāo)分擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，不過此類方式增加了醫(yī)?；鹬Ц兜耐度?。

二、通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行控費(fèi)管理

通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行控費(fèi)，根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。所以，我們需要在進(jìn)行參數(shù)分析的基礎(chǔ)上去實(shí)施，盡可能按時(shí)分析定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行參數(shù)，依附城職及城鄉(xiāng)差異化險(xiǎn)種，分別與協(xié)議指標(biāo)作對比。其對比的內(nèi)容涵蓋個(gè)人負(fù)擔(dān)率、人次人數(shù)比、服務(wù)人數(shù)。在此基礎(chǔ)上，需要實(shí)施同級(jí)、同類醫(yī)院間的總費(fèi)用對比，同時(shí)要對一家醫(yī)院當(dāng)期運(yùn)行參數(shù)和歷史同期作出對比。

進(jìn)行參數(shù)分析的先決條件，即先對參數(shù)實(shí)施分類收集，明確實(shí)施分析的協(xié)議時(shí)間，在此基礎(chǔ)上從醫(yī)保業(yè)務(wù)機(jī)制抽取以往醫(yī)保住院及門診等實(shí)際運(yùn)行參數(shù)為基點(diǎn)，并構(gòu)建相應(yīng)的模型。

對實(shí)際運(yùn)行狀態(tài)有了一定的了解后，對參數(shù)進(jìn)行深加工，依附現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬墓芾眢w系，對定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)依附于醫(yī)院規(guī)模及性質(zhì)進(jìn)行劃分，把相關(guān)參數(shù)的組內(nèi)均值作為考核基礎(chǔ)，針對無法參考組內(nèi)平均值的考核內(nèi)容，選取同一家醫(yī)院同期歷史考核的參數(shù)作為考核指標(biāo)。在制定標(biāo)準(zhǔn)后，把實(shí)際運(yùn)行參數(shù)依附于協(xié)議管理內(nèi)的算法予以加工，進(jìn)而計(jì)算出有效的參考數(shù)據(jù)，同時(shí)把計(jì)算出的數(shù)據(jù)和歷史同期比對，這樣即可篩選出需要重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)療系統(tǒng)。

經(jīng)過對參數(shù)的比對能夠體現(xiàn)出個(gè)別醫(yī)療系統(tǒng)基金使用有效性低，城職及城鄉(xiāng)費(fèi)用、同級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)費(fèi)用、各項(xiàng)費(fèi)類占比均截然不同，在總額不超標(biāo)的狀態(tài)下也存在過度治療及檢查的問題，個(gè)別醫(yī)院通過轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的手段，進(jìn)而導(dǎo)致病人個(gè)人負(fù)擔(dān)大等問題。

三、相關(guān)建議

利用大數(shù)據(jù)分析找到問題后，對各醫(yī)療系統(tǒng)費(fèi)用不合理的問題，我們要提供有針對性的控費(fèi)建議，進(jìn)而輔助醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行合理的控費(fèi)管理?？梢越ㄗh次均較低，對病人個(gè)人負(fù)擔(dān)率較高的醫(yī)療系統(tǒng)依附于“三目”進(jìn)行管理，進(jìn)而從根本上減少病人個(gè)人所負(fù)擔(dān)的資金；藥品費(fèi)占比較大、輔助用藥使用量大的醫(yī)療系統(tǒng)，控制不必要輔助用藥的使用。

大數(shù)據(jù)環(huán)境中，在既有控費(fèi)管理項(xiàng)目的先決條件下，和軟件企業(yè)交流，通過大數(shù)據(jù)提供更為開放且有針對性的控費(fèi)管理理念，使控費(fèi)管理更為全面、合理。

四、結(jié)語

近年來，國內(nèi)醫(yī)保基金的年均支出費(fèi)用提升幅度超過了19個(gè)百分點(diǎn)，但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個(gè)百分點(diǎn)。對于此問題，上級(jí)系統(tǒng)無法長時(shí)間承受?！翱床‰y、看病貴”已經(jīng)成為大眾熱議的話題。所以，運(yùn)用有效的舉措去控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，是我們現(xiàn)階段的側(cè)重點(diǎn)。我們可以運(yùn)用大數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行控費(fèi)，根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。在此基礎(chǔ)上采取有針對性的管理舉措，去深化管理，長此以往，可以有效解決“看病難、看病貴”以及醫(yī)保基金不必要支付的問題。

（作者單位為昌寧縣人力資源和社會(huì)保障局）

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