栗敏　郭勇　沙益輝

[摘要] 肩痛為肩關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的慢性疼痛和功能障礙，被認(rèn)為是肌肉骨骼疾病的三大常見(jiàn)疾病之一。臨床上對(duì)肩痛的診斷比較模糊。肩痛可由軟組織病變、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、骨關(guān)節(jié)病變等多種不同病因引起。明確肩痛的病因并對(duì)其病因進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。我院于2017年2月20日收治1例影像表現(xiàn)復(fù)雜的肩痛患者，結(jié)合超聲引導(dǎo)治療后效果顯著，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜肩痛；影像診斷；超聲引導(dǎo)；治療；體會(huì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R49；R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0119-04

[Abstract] Shoulder pain is a chronic pain and dysfunction caused by shoulder disease and is considered to be one of the three common diseases of musculoskeletal diseases. Clinically， the diagnosis of shoulder pain is not clear. Shoulder pain can be caused by soft tissue lesions， shoulder joint activity disorders， bone and joint disease and other different causes. Clearing the cause of shoulder pain and corresponding targeted treatment are essential for prognosis. Currently， one patient with shoulder pain showing complex imaging performance who was admitted to our hospital on 20th February， 2017 was given ultrasound-guided treatment， and the effect was significant. The report is presented as follows based on literature.

[Key words] Complex shoulder pain； Imaging diagnosis； Ultrasound-guidance； Treatment； Experience

肩痛為肩關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的慢性疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，被認(rèn)為是肌肉骨骼疾病的三大常見(jiàn)疾病之一[1，2]。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，肩部運(yùn)動(dòng)主要利用盂肱關(guān)節(jié)，盂肱關(guān)節(jié)周?chē)性S多滑膜囊，這些囊互相交通并為肩袖的肌腱運(yùn)動(dòng)提供潤(rùn)滑。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌構(gòu)成肩袖，肩袖的肌肉、肌腱與肱二頭肌長(zhǎng)頭共同組成了盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。關(guān)節(jié)囊增厚部分形成盂肱韌帶，包括盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶，共同構(gòu)成盂肱關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3]。引起肩痛的病因按解剖結(jié)構(gòu)可分為骨關(guān)節(jié)病變、肌與肌腱病變、滑膜病變幾個(gè)部分[4]。肩袖損傷約占肩痛疾病的30%～70%[5]；骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在50歲以上人群中隨年齡的增長(zhǎng)而增加[6]；滑膜病變較少見(jiàn)。明確肩痛的病因并對(duì)其病因進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。本文總結(jié)近期收治的1例合并多種疾病且影像表現(xiàn)復(fù)雜的肩痛患者的資料，其結(jié)合超聲引導(dǎo)治療后效果顯著，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，75歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1年余，加重6個(gè)月入院。患者1年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，未予特殊診治，6個(gè)月前患者右肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，近日右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限加重，于2017年2月20日到我院骨傷科就診，經(jīng)查體及影像學(xué)資料遂以“右肩周炎，右肩骨性關(guān)節(jié)病”收入院。

既往高血壓病30年，血壓最高時(shí)為170/100 mmHg，現(xiàn)口服纈沙坦氨氯地平片、呋塞米片，血壓平穩(wěn)；糖尿病史10年，皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液，現(xiàn)血糖控制穩(wěn)定；房顫病史20年，心肌梗死病史9年，口服單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、鹽酸曲美他嗪片治療。腎功能不全病史2年，口服阿魏酸哌嗪片、尿毒清顆粒治療。心臟支架術(shù)12年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)其他手術(shù)病史；對(duì)青霉素、膏藥過(guò)敏，否認(rèn)其他食物、藥物過(guò)敏史。

1.2 入院查體

T 36℃、P 72次/min、R 18次/min、BP 120/80 mmHg；患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型中等，精神好，面容正常；全身無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；頸軟無(wú)抵抗，口唇無(wú)紫紺；率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。

專(zhuān)科查體：右肩關(guān)節(jié)外形平坦，右肩活動(dòng)度：外展30°，內(nèi)收15°，前屈45°，后伸15°，內(nèi)旋30°，外旋45°，上舉90°。Dugas征陰性，無(wú)明顯疼痛弧，屈曲內(nèi)旋試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞數(shù)目（WBC）5.69×109/L，中性粒細(xì)胞（Neu）3.7×109/L，淋巴細(xì)胞（Lym）1.5×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目（RBC）4.17×1012/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）46 mm/h（參考值0～20 mm/h），類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）36，抗鏈“O”（ASO）348 IU。骨鈣素（N-MID）23.88 ng/mL（經(jīng)前11～13 ng/mL，經(jīng)后13～48 ng/mL）。25羥基維生素D3（Vit D）8.10 ng/mL（20～150 ng/mL），全段甲狀旁腺素（PTH）96.02 pg/mL（15～65 pg/mL）。骨密度檢測(cè)：橈骨遠(yuǎn)端BMD 0.463 g/cm2，T值-0.79。endprint

1.4 影像學(xué)檢查

1.4.1 右肩DR 2015年4月10日右肩DR（圖1A）顯示右肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面（肱骨頭及關(guān)節(jié)盂緣）、肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰、喙突骨質(zhì)增生、硬化，右肩關(guān)節(jié)間隙略顯變窄；印象為右肩關(guān)節(jié)退行性改變。2017年2月16日右肩DR（圖1B）顯示右肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面毛糙、不光整，關(guān)節(jié)面下骨緣骨質(zhì)增生、硬化，右肩關(guān)節(jié)間隙較2015年4月10日明顯變窄；右側(cè)肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)較前變化不明顯；印象為右肩關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)CT 2017年2月20日（圖1C、D）顯示右側(cè)盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面（肱骨頭面及關(guān)節(jié)盂面）不光整，關(guān)節(jié)面毛糙、凹凸不平，骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)面下骨緣可見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影；囊緣周邊骨質(zhì)硬化，密度增高；右肩關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。右肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。左側(cè)肱肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面較光整，骨質(zhì)關(guān)節(jié)間隙稍顯變窄，余未見(jiàn)明顯異常。印象為右肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，右肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊性變。

1.4.3 右肩彩超 2017年2月16日（圖1E、F）顯示右側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，深2.7 mm。肩胛下肌腱滑囊內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，深約13.7 mm。肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，深8.2 mm，并可見(jiàn)滑膜增生，厚約6.3 mm。右側(cè)岡上肌腱紋理紊亂。印象為右肩肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液；右肩胛下肌腱滑囊積液；右肩胛下-三角肌滑囊積液伴滑膜增生；右肩岡上肌鈣化，右側(cè)岡上肌腱撕裂不除外。

1.5治療方法

綜合臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查臨床初步診斷為右肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，常規(guī)控制血壓、血糖，穩(wěn)定心律，低鹽、低糖、糖尿病飲食，患者自身狀況良好，行超聲引導(dǎo)下右肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、針刀閉合術(shù)治療。超聲檢查肩關(guān)節(jié)，檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，肩峰下-三角肌滑囊炎，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饧败浗M織，可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積液。取5 mL注射器抽吸鹽酸利多卡因注射液2 mL，換長(zhǎng)針頭，在超聲引導(dǎo)下穿刺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，局部浸潤(rùn)麻醉，抽出2 mL血色和黃色粘稠狀液體，抽吸復(fù)方倍他米松注射液1 mL注入關(guān)節(jié)腔。術(shù)后帖敷骨傷科協(xié)定方冰紅消腫膏，并指導(dǎo)康復(fù)治療，疼痛消失。

2 結(jié)果

將術(shù)中抽取的黃色粘稠狀液體送病理檢查，病理檢查結(jié)果為大量中性粒細(xì)胞。術(shù)后患者未訴特殊不適，觀察患者生命體征平穩(wěn)。經(jīng)針刀閉合術(shù)治療后患者右肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯改善，部分癥狀消失。臨床最終診斷為右肩關(guān)節(jié)滑膜炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

3討論

3.1肩痛的診斷及鑒別診斷

本例患者肩關(guān)節(jié)疼痛近期加重?；颊咔昂髢纱蜠R、CT檢查表現(xiàn)為右側(cè)肱骨頭及關(guān)節(jié)盂骨皮質(zhì)毛糙、硬化，關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)多發(fā)囊狀低密度，關(guān)節(jié)間隙明顯均勻變窄，CT顯示肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹。X線、CT難以準(zhǔn)確判斷滑膜、肌腱病變及少量關(guān)節(jié)積液；超聲對(duì)腱鞘炎、滑膜炎及關(guān)節(jié)積液有較好的診斷價(jià)值[7， 8]，本例右肩關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)為明顯的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱等多發(fā)腱鞘炎、滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液。結(jié)合X線、CT、超聲首先將患者診斷為由滑膜病變引起的肩痛。

肩關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)與原發(fā)性、退行性和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎相鑒別，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎具有很強(qiáng)的遺傳傾向，女性較男性多見(jiàn)，病變典型分布區(qū)為手指間關(guān)節(jié)、拇腕掌關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足的第1跖趾關(guān)節(jié)。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為包括創(chuàng)傷在內(nèi)的多種因素導(dǎo)致，可累及單關(guān)節(jié)，也可累及多個(gè)關(guān)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)反映了骨破壞和修復(fù)兩個(gè)過(guò)程的綜合結(jié)果：（1）軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙變窄，通常在負(fù)重關(guān)節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄，此為與炎癥性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)之一；（2）骨質(zhì)增生、骨贅形成，為診斷骨關(guān)節(jié)炎的要點(diǎn)；（3）軟骨下骨質(zhì)改變，表現(xiàn)為軟骨下囊腫及骨質(zhì)硬化；（4）游離體形成。骨關(guān)節(jié)炎中滑膜通常不受累。

能夠引起滑膜炎的疾病有以下幾種：（1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）為最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎，女性多見(jiàn)，其特征為增殖、血管再生滑膜炎和骨炎，導(dǎo)致骨質(zhì)侵蝕，軟骨損傷，甚至長(zhǎng)期殘疾[9]；常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性滑膜炎，全身任何滑膜關(guān)節(jié)均可受累，手腕關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。早期影像表現(xiàn)為軟組織腫脹和關(guān)節(jié)周?chē)橇肯陆?。RA引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄通常為全關(guān)節(jié)的，彌漫性關(guān)節(jié)間隙變窄。（2）血清陰性關(guān)節(jié)炎，為一組與炎癥相關(guān)的具有共同特征的疾病，主要特征為附著點(diǎn)炎，主要發(fā)生于肌腱、韌帶附著于骨的部位；其他特征包括類(lèi)風(fēng)濕因子陰性、與HLA-B27組織相容性抗原強(qiáng)相關(guān)、中軸骨受累傾向。主要包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reiter?。⒀装Y性腸病脊柱關(guān)節(jié)炎四種疾病[10，11]。（3）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，為由于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊或肌腱增生所致的少見(jiàn)疾病，多發(fā)生于青壯年和（或）伴有慢性單一關(guān)節(jié)病患者，臨床表現(xiàn)為間歇性疼痛和腫脹，好發(fā)于大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)較常受累，踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)較少受累。影像表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹、骨侵蝕和骨密度減低，但關(guān)節(jié)間隙存在。反復(fù)滑膜出血致增厚滑膜內(nèi)含鐵血黃素沉積，MRI顯示為T(mén)1WI、T2WI低信號(hào)影，為其典型表現(xiàn)[12]，病變?cè)缙诮?jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)治療效果及預(yù)后良好[13]。

由上述可知，本例肩痛患者的影像表現(xiàn)為滑膜病變所引起，結(jié)合影像表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血清抗鏈“O”水平增高，本例支持類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷。

3.2治療

本例患者年齡較大，基礎(chǔ)病多且復(fù)雜，在全身麻醉下的手術(shù)治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)；超聲引導(dǎo)介入治療手術(shù)因其靈活性、可用性、低成本性等特點(diǎn)逐步成為肌肉骨骼系統(tǒng)病變治療中的最佳工具之一，包括膿腫、血腫、囊性病變的抽吸治療及關(guān)節(jié)刺激、組織和軟組織中物質(zhì)注射、灌洗等技術(shù)方法[14]。研究表明，在超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)穿刺注入相應(yīng)藥物可明顯提高穿刺準(zhǔn)確性[15，16]，使穿刺針精確定位到1 mm的精度，從而減少對(duì)鄰近周邊組織的損傷[17]，近幾年廣泛應(yīng)用于臨床。此患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺治療，操作時(shí)間可控，患者耐受性好，術(shù)式安全，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快。endprint

綜上，超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint