孫源博?李雅楠?劉永恒?宋先東?朱敏?關(guān)利新

[摘要] 目的 探討臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生最佳的教學(xué)方法。 方法 將我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分為對(duì)照組和觀察組兩組，對(duì)照組學(xué)生采取傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，觀察組學(xué)生采取以案例教學(xué)為中心的教學(xué)模式。 結(jié)果 新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)影響較小，且與對(duì)照組學(xué)生比較，觀察組學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性為92.65%，對(duì)照組學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性僅為75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 以案例教學(xué)法為中心教學(xué)模式，能夠有效提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)法；臨床醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）05-37-04

[Abstract] Objective To explore the best teaching methods for students of clinical medicine. Methods Clinical medical students in our hospital were divided into observation group and control group.Students in control group adopted the traditional teaching of students，students in the observation group took the case centered teaching model. Results The new teaching mode had little influence on students learning.Compared with the control group，the participate active learning of students in observation group was 92.65%，the participate in active learning of control group was only 75.00%，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The case teaching method can improve the teaching quality of clinical medical students.

[Key words] Case teaching method；Clinical medicine；Teaching reform

目前在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)過(guò)程中，存在兩個(gè)較為明顯的問(wèn)題，一是隨著醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步，不斷提高了知識(shí)的深度和廣度，致使教材內(nèi)知識(shí)的局限性日益凸顯[1-2]；二是課堂教學(xué)的內(nèi)容與學(xué)生未來(lái)實(shí)際的工作需求關(guān)系并不是十分緊密，很多理論知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用相脫節(jié)[3]，降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性。因此，為了有效提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，我院采取以案例教學(xué)法為中心的教學(xué)模式，教學(xué)效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3～7月期間，選擇我院2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的136例學(xué)生作為本次教學(xué)改革的授課對(duì)象，以《內(nèi)科學(xué)》作為授課課程。將參與教改的學(xué)生隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。兩組學(xué)生的性別、年齡和上學(xué)期期末成績(jī)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組學(xué)生教學(xué)方法 對(duì)照組學(xué)生主要給予傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即采取講授式教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容按著課本順序，按部就班開(kāi)展。

1.2.2 觀察組學(xué)生教學(xué)方法

1.2.2.1 引入案例 引入案例是整個(gè)教學(xué)過(guò)程的起點(diǎn)。案例的選擇要遵循以下幾條原則：（1）取自真實(shí)案例。教學(xué)所用案例的選擇必須從實(shí)際案例中進(jìn)行選擇，其中無(wú)論成功的治療案例和失敗的治療案例都是選擇的重點(diǎn)，這樣不僅能夠保證所選案例的完整性和真實(shí)性，也有最終的治療結(jié)果作為教學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)。為了保證教學(xué)效果，可適當(dāng)進(jìn)行修改[4-5]；（2）符合學(xué)生實(shí)際的學(xué)習(xí)情況。如對(duì)于重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校，學(xué)生的綜合素質(zhì)較高，自學(xué)能力較強(qiáng)，可以選擇較為前沿的治療案例[6-7]。相反對(duì)于普通醫(yī)學(xué)院校，在案例的選擇方面不要一味的求難求精，應(yīng)盡量選擇常見(jiàn)病和多發(fā)病，若學(xué)生的學(xué)習(xí)效果較好，或掌握一定的自學(xué)方法后，可是當(dāng)提高案例的選擇難度。

1.2.2.2 核心內(nèi)容精講 在教學(xué)內(nèi)容的選擇上，主要圍繞著上一環(huán)節(jié)引入案例所涉及的知識(shí)內(nèi)容展開(kāi)，教師講解過(guò)程力求簡(jiǎn)短精煉，重點(diǎn)講解基礎(chǔ)和難點(diǎn)內(nèi)容，知識(shí)之間不必連貫，教學(xué)目的是使學(xué)生對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)有所了解。

1.2.2.3 自學(xué)思路提點(diǎn) 自學(xué)思路提點(diǎn)主要涉及以下兩個(gè)問(wèn)題：（1）如何自習(xí)。如某些醫(yī)生是治療該疾病領(lǐng)域的權(quán)威，可以建議學(xué)生通過(guò)作者檢索的途徑，學(xué)習(xí)以上醫(yī)生與其他醫(yī)生治療方法的共同點(diǎn)和區(qū)別等[8]；（2）知識(shí)擴(kuò)展引導(dǎo)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合的知識(shí)體系，不僅臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間有所聯(lián)系，臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科也有較為直接的關(guān)系。因此教師在自學(xué)思路提點(diǎn)的過(guò)程中，要有意擴(kuò)展學(xué)生的思路。

1.2.2.4 學(xué)生自學(xué) 在學(xué)生自學(xué)方面，學(xué)生按著教師上一環(huán)節(jié)提出的自學(xué)思路進(jìn)行自學(xué)。

1.2.2.5 師生有效交流 在大部分醫(yī)學(xué)高校，教師往往不用坐班，即上完課后或是到研修室備課，或是到圖書(shū)館和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行科研工作等。但在以案例教學(xué)法為中心的教學(xué)模式中，教學(xué)模式發(fā)生了根本性變化，學(xué)生在自學(xué)過(guò)程中自然遇到更多的問(wèn)題，在這種情況下，若教師仍然無(wú)需坐班，無(wú)疑減少了師生之間的交流。因此首先對(duì)教室坐班制度進(jìn)行一定修改，要求每位教室每日固定在教室或辦公室坐班1h，其作用就是解答學(xué)生自學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。且在時(shí)間設(shè)置上以學(xué)生課余時(shí)間為準(zhǔn)，不能與其他課程時(shí)間相互沖突。另外提供微信和QQ等現(xiàn)代化信息溝通手段，采取主動(dòng)服務(wù)的方式，教師每日定時(shí)向?qū)W生了解學(xué)生的自學(xué)情況，遇見(jiàn)問(wèn)題及時(shí)加以指導(dǎo)。

1.2.2.6 學(xué)生討論 學(xué)生自學(xué)完成后，統(tǒng)一回到教室中進(jìn)行集體學(xué)習(xí)討論。在討論時(shí)，教師不對(duì)討論內(nèi)容加以干預(yù)，尤其遇到錯(cuò)誤的解決方法，鼓勵(lì)學(xué)生之間自行解決問(wèn)題。在該環(huán)節(jié)中，教師主要工作如下：（1）維持討論秩序。要求每名學(xué)生先舉手后發(fā)言，注意語(yǔ)言文明，若學(xué)生有過(guò)激或不當(dāng)行為，及時(shí)加以終止。若多次屢禁不止，可取消其參與討論的資格[8]；（2）鼓勵(lì)內(nèi)向?qū)W生積極主動(dòng)發(fā)言。對(duì)于性格較為孤僻和內(nèi)向的學(xué)生，教師可鼓勵(lì)其先發(fā)言，或采取主動(dòng)提問(wèn)的方式，使其盡快融入到討論的學(xué)習(xí)氛圍中[9]。對(duì)于極個(gè)別不敢發(fā)言的學(xué)生，可進(jìn)行針對(duì)性的心理輔導(dǎo)。

1.2.2.7 教師總結(jié) 教師對(duì)提出的案例進(jìn)行總結(jié)，即圍繞著案例實(shí)際的治療方法和治療結(jié)果進(jìn)行精講。為了保證和提高教學(xué)效果，可采取正反舉例的方法[10]，如哪種或哪些方法效果好，治療方法和注意事項(xiàng)等；相反哪些方法是錯(cuò)誤的，帶來(lái)的影響等。

1.2.2.8 學(xué)生總結(jié) 在學(xué)生總結(jié)環(huán)節(jié)，學(xué)生主要以筆記的形式加以記錄，主要的記錄內(nèi)容包括：（1）對(duì)上一環(huán)節(jié)教師總結(jié)的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)整理；（2）對(duì)整個(gè)自學(xué)和討論環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)。如自學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題和教師解決方法，討論時(shí)觀點(diǎn)和語(yǔ)言表述是否準(zhǔn)確等[11]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的影響。主要以參與教改的學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，從是否增加了學(xué)習(xí)時(shí)間和學(xué)習(xí)壓力兩方面進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果分為明顯增加、有所增加和未增加3類；（2）學(xué)生本學(xué)期的《內(nèi)科學(xué)》學(xué)習(xí)情況。以全體學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查內(nèi)容主要圍繞著學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，調(diào)查結(jié)果分為高、一般和低3類，整體情況為前兩者之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)收集和整理完畢后，采用SPSS20.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的影響

本組學(xué)生中，86.76%的學(xué)生未感覺(jué)到學(xué)習(xí)時(shí)間有所增加，89.71%的學(xué)生未感覺(jué)學(xué)習(xí)壓力有所增加，提示新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的影響較小。見(jiàn)表1。

2.2 兩組《內(nèi)科學(xué)》學(xué)習(xí)情況比較

對(duì)照組和觀察組學(xué)生《內(nèi)科學(xué)》學(xué)習(xí)的整體積極性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

講授式教學(xué)是醫(yī)學(xué)高校普遍采取的教學(xué)法，其主要弊端在于教材的知識(shí)是固定的，學(xué)生長(zhǎng)期按著課本進(jìn)行學(xué)習(xí)后，往往使學(xué)生的學(xué)習(xí)視野拘泥于教材內(nèi)容中，也與實(shí)際的臨床實(shí)踐相互脫節(jié)，從而降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[12-13]。以案例教學(xué)法為中心的教學(xué)模式，有效改善了傳統(tǒng)教學(xué)的諸多弊端。如在知識(shí)內(nèi)容方面，新的教學(xué)模式圍繞著真實(shí)案例展開(kāi)，將教學(xué)起點(diǎn)由課本改為臨床實(shí)踐，從而實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)與實(shí)踐知識(shí)的有效結(jié)合；其次整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生自學(xué)和討論作為教學(xué)過(guò)程中主體，在以上環(huán)節(jié)中，學(xué)生攝取的知識(shí)根據(jù)自身對(duì)案例的理解展開(kāi)，加之教師全程有效引導(dǎo)，充分?jǐn)U展了知識(shí)學(xué)習(xí)的深度和廣度。

在新的教學(xué)模式中，案例教學(xué)并不是孤立存在的，而是與傳統(tǒng)講授式教學(xué)相互結(jié)合。因?yàn)槿敉耆园咐虒W(xué)法為教學(xué)手段，雖然最大化的實(shí)現(xiàn)了教學(xué)的靈活性，但由于學(xué)生在以往的學(xué)習(xí)過(guò)程中已經(jīng)習(xí)慣了講授式教學(xué)，若突然進(jìn)行教學(xué)改革，難免會(huì)使部分學(xué)生無(wú)法適應(yīng)[14]，尤其對(duì)于自學(xué)能力和基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱的學(xué)生，很可能無(wú)法與教學(xué)進(jìn)度同步。因此采取以案例教學(xué)法與課堂教授法有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式，即利用講授式教學(xué)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)習(xí)方法進(jìn)行引導(dǎo)，為學(xué)生對(duì)案例的自學(xué)和討論提供保障[15]，再引入案例教學(xué)的教學(xué)環(huán)節(jié)，以此充分發(fā)揮兩種教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

在新的教學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)高校需要注意以下幾方面，如首先需要對(duì)全體教師進(jìn)行整體培訓(xùn)，使教師在主觀上認(rèn)識(shí)到案例教學(xué)與傳統(tǒng)講授式教學(xué)法結(jié)合的必要性和結(jié)合的技巧方法等，增加教師對(duì)教改的理解[16]；自學(xué)思路提點(diǎn)要適度，自學(xué)指導(dǎo)不能過(guò)于精細(xì)，也不能過(guò)于淺顯，要根據(jù)學(xué)生具體的情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要情況下也可以因人而異進(jìn)行指導(dǎo)[17]；要注重師生之間的有效交流，在交流的初期，教師要主動(dòng)融入到學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活過(guò)程中，如多到寢室走訪等，消除學(xué)生對(duì)教師的陌生感和緊張感；在學(xué)生討論環(huán)節(jié)，教師要保證每一名學(xué)生都有平等的發(fā)言和討論機(jī)會(huì)，不能向?qū)W習(xí)好的學(xué)生傾斜，做到公平公正等[18]。以此保證以案例教學(xué)法為中心教學(xué)模式的有序有效開(kāi)展，提高教學(xué)效果。

通過(guò)本次教學(xué)改革發(fā)現(xiàn)，以案例教學(xué)法為中心的教學(xué)模式，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)非常有益處的。如在新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的影響方面，僅有4.41%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)時(shí)間明顯增加，2.94%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)壓力明顯增加，提示新教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的影響并不明顯。且與采取傳統(tǒng)講授式教學(xué)的對(duì)照組學(xué)生比較，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更好，肯定了以案例教學(xué)法為中心教學(xué)模式的意義和價(jià)值，希望對(duì)其他醫(yī)學(xué)高校教學(xué)改革，起到拋磚引玉的作用。

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（收稿日期：2016-11-21）