費(fèi)菲

【醫(yī)改攻堅戰(zhàn)之家庭醫(yī)生篇】

沒有足夠的鄉(xiāng)村醫(yī)生，基層的網(wǎng)底就無人可兜，分級診療也就無從談起

55歲的黃愛民是一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，隸屬于江蘇省鹽城市大豐區(qū)新豐鎮(zhèn)老墩村衛(wèi)生室。行醫(yī)34年來，有兩段經(jīng)歷最為難忘?！爱?dāng)村醫(yī)最光榮的時候是在20世紀(jì)80年代，當(dāng)時實行工分制，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村干部同工同酬，我工作一天下來能掙10個工分，村民們還都很尊重我；進(jìn)入90年代后，我們很大一部分的收入來自藥品差價，收入還是比較可觀的?！倍?009年取消藥品加成后，黃愛民的收入少了一大半，一年下來收入不到2萬元；如果運(yùn)氣不好，還有高額的醫(yī)療索賠等著?！敖?jīng)常頂著月亮數(shù)星星”“還真不如開個小賣部，至少不用承擔(dān)如此高的風(fēng)險”，但他舍不得就這樣把自己一輩子的“手藝”丟了。

黃愛民的情況不是個例，在這種情況下推行家庭醫(yī)生簽約，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在完全不收費(fèi)的前提下，成為轄區(qū)家庭的健康指導(dǎo)，眼見著就很難推得動。

正是考慮到這一層，江蘇省鹽城市大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從一開始就瞅準(zhǔn)了醫(yī)患雙方的需求——鄉(xiāng)村醫(yī)生需要更多的患者和收入養(yǎng)家活口，患者需要滿足個體化的醫(yī)療需求。只有照顧到雙方的需求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作才能扎實有效地開展起來。

2013年，作為全國15個試點(diǎn)地區(qū)之一，大豐區(qū)開展了明碼標(biāo)價的健康服務(wù)包試點(diǎn)，此時家庭醫(yī)生簽約制的改革思路已然明晰，然而最難的部分——收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定卻困擾著大豐區(qū)衛(wèi)生部門。如果沒有物價部門和村民們認(rèn)可的合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這一切都無從談起。大豐區(qū)衛(wèi)計委主任徐向東主任回顧當(dāng)時的情況時說，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》是2016年6月才推出的，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的收費(fèi)作了明確的規(guī)定，如今推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)可以說是順理成章，但在3年前大豐區(qū)試點(diǎn)工作開展之初，一切都是摸著石頭過河。

由于物價部門對鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包收費(fèi)、部分勞務(wù)收費(fèi)還沒有定價標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部門在鄉(xiāng)村推行收費(fèi)簽約服務(wù)之初也承擔(dān)著風(fēng)險。當(dāng)時只能是參照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中的規(guī)定，城市社區(qū)全科醫(yī)生可按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)，同樣接受了全科醫(yī)生培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生也應(yīng)參照規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)。

“當(dāng)時江蘇省物價局對于大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的收費(fèi)提出了質(zhì)疑，后來經(jīng)過認(rèn)真調(diào)研，認(rèn)為我們是做了一件好事?！毙煜驏|說。歷經(jīng)多次溝通和上級調(diào)研，2014年9月24日，江蘇省物價局、財政局、衛(wèi)生計生委三大部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范管理深入推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》（下簡稱《通知》），至此鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)合理化收費(fèi)終于有了政策依據(jù)?！锻ㄖ分忻鞔_提出，各級政府在兩大領(lǐng)域里提供免費(fèi)服務(wù)——基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目；基本醫(yī)療及健康綜合服務(wù)項目按該省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范設(shè)定。對簽約服務(wù)居民的協(xié)議中項目可給予一定的優(yōu)惠，單項定價標(biāo)準(zhǔn)不高于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格，同時扣除新農(nóng)合或城市醫(yī)保給予支付的部分。新增的個性化及延伸醫(yī)療服務(wù)項目的定價，按合理補(bǔ)償成本的原則，由縣級物價、衛(wèi)生計生部門制定，上報省級相關(guān)部門備案。

醫(yī)療服務(wù)包究竟如何計算出收費(fèi)價格？徐向東介紹，我們按物價規(guī)范將所有服務(wù)項目費(fèi)用相加，扣除新農(nóng)合報銷部分，并減去基本衛(wèi)生服務(wù)中國家提供的項目費(fèi)用，供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)再給予一定讓利，形成最終的價格。將面對面指導(dǎo)和健康咨詢等技術(shù)勞務(wù)價格——“軟服務(wù)”項目，輔以明碼標(biāo)價的檢查檢驗項目，比如糖尿病中級包100元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是包含了在區(qū)（縣）醫(yī)院進(jìn)行心電圖、腎功能、眼底等檢查項目的價格，按物價部門單項定價20.5元相加，還有糖化血紅蛋白、血糖檢測項目一年檢測12次，但只按8次的收費(fèi)計入服務(wù)包，因為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)每個季度有一次免費(fèi)檢測。這樣計算下來，總價為255.2元，新農(nóng)合支付60元，實際應(yīng)支付195.2元，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予讓利，只收取100元。而在過去，100元還不夠到鎮(zhèn)衛(wèi)生院做一次檢查。這樣一來，包含了多項“硬檢查”的服務(wù)包看起來相當(dāng)超值，百姓感到獲得了實惠，形成了簽約吸引力。

除了靠實惠的價格吸引更多群眾的參與，收費(fèi)服務(wù)包還提高了慢病患者的依從性，一些血壓、血糖慢病指標(biāo)得到了控制，為什么呢？徐向東介紹，比如某村民交錢購買了服務(wù)包，他就總想，我這個錢交了，我要利用回來，會更關(guān)注自己的健康體檢和疾病監(jiān)測，比如說每個月要測一次血壓，每個月測一次血糖，他會主動找醫(yī)生。到年底總會惦記一下當(dāng)年還沒做哪些檢查項目，然后主動到醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相應(yīng)的檢查。通過每年一次的健康體檢，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時篩查出一批惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等患者，使腫瘤和慢病得到了及早的治療和管理。另一方面，獲得額外勞務(wù)報酬的鄉(xiāng)村醫(yī)生也會密切聯(lián)系簽約居民，將服務(wù)做到位，以繼續(xù)獲得第二年的簽約。收費(fèi)模式既有利于增加醫(yī)患雙方的積極性，同時也對雙方形成了一定的制約。但他同時補(bǔ)充說，“在簽約服務(wù)初期，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓利能吸引更多人來參與，今后隨著簽約服務(wù)步入正軌，百姓認(rèn)可了家庭醫(yī)生服務(wù)方式后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)這部分的讓利越少越好，因為價格和價值還是需要對等，偏離價值規(guī)律不利于可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

“簽約”撳下醫(yī)患雙方動力鍵

改變扁平化的三甲醫(yī)院“一極化”醫(yī)療是當(dāng)務(wù)之急。“為了服務(wù)更多的群眾，我們不斷優(yōu)化健康服務(wù)包，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)為立足點(diǎn)，構(gòu)架立體的優(yōu)質(zhì)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)?！北热?，2015年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方案還采取了優(yōu)化服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與度，鼓勵有序競爭等措施，調(diào)整完善一些自身政策。11個村衛(wèi)生室也打破轄區(qū)限制，通過有序競爭吸引了更多的村民簽約，其中簽約數(shù)量最多的村衛(wèi)生室的外村簽約人數(shù)占總數(shù)的1/10。從2016年開始，經(jīng)評估達(dá)標(biāo)的村衛(wèi)生室，在鄉(xiāng)村醫(yī)生自愿原則下提供簽約服務(wù)，目前已有80%的村衛(wèi)生室加入簽約隊伍，預(yù)計總數(shù)將達(dá)到170個；而且，“健康服務(wù)包”在這一年不再局限于鄉(xiāng)村，而向城區(qū)延伸，通過增加居家養(yǎng)老型服務(wù)包，在社區(qū)推廣家庭醫(yī)生簽約，并推出專門的居家養(yǎng)老型簽約服務(wù)政策，依靠財政給予必要的支持，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保也給予一定的報銷，吸引更多城市居民的參與。如今3.4萬戶大豐區(qū)家庭陸續(xù)有了自己的“家庭醫(yī)生”。

在大豐區(qū)“健康服務(wù)包”里，主要分基礎(chǔ)包和個性化延伸服務(wù)包兩種?；A(chǔ)包免費(fèi)提供12類45項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見、多發(fā)病的診療和康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)服務(wù)鄉(xiāng)村65歲以上老年人、0 ～ 6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如針對糖尿病患者人群，免費(fèi)的基礎(chǔ)包提供國家規(guī)定的、每年4次的血糖檢測，無論真實簽約與否自動生效。然而要滿足醫(yī)患雙方的需求，僅有基礎(chǔ)包是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。2016年，按國家衛(wèi)生計生委的要求，大豐區(qū)將簽約服務(wù)包與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，設(shè)計了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目升級版的基本包、高血壓包、糖尿病包、慢阻肺包和臨終關(guān)懷包。

為強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，除日常培訓(xùn)外，大豐區(qū)還針對高血壓、糖尿病等重點(diǎn)疾病防治，邀請專家對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)專項培訓(xùn)。同時啟動鄉(xiāng)村醫(yī)生“務(wù)實進(jìn)修”項目，挑選優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生分批到市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和精神病防治院脫產(chǎn)進(jìn)修3個月，目前已有300多名鄉(xiāng)村醫(yī)生完成了培訓(xùn)。培訓(xùn)期間，除在心血管、內(nèi)分泌、消化、呼吸、中醫(yī)針灸等科室學(xué)習(xí)10周外，鄉(xiāng)村醫(yī)生還要參加中醫(yī)院“村醫(yī)學(xué)中醫(yī)——師徒結(jié)對”學(xué)習(xí)班，在2周時間內(nèi)由專家手把手地教授針灸推拿。為吸引更多村民與家庭醫(yī)生簽約，大豐區(qū)還鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生在用好“老三件”（聽診器、血壓器、體溫表）的基礎(chǔ)上，增加其他檢測項目，如血脂、血糖測定，只要考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以開展。

要探索建立簽約服務(wù)長效機(jī)制，不斷筑牢基層醫(yī)療‘網(wǎng)底，發(fā)揮村醫(yī)的健康‘守門人作用，如何解決鄉(xiāng)村醫(yī)生常年短缺的瓶頸問題？有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想出了一些好的辦法。比如，大中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了6個健康服務(wù)團(tuán)隊，每個團(tuán)隊2 ～ 3人，以中心全科醫(yī)生為核心，加上返聘的具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的退休老村醫(yī)，既解決了中心人手不足的困難，又保證了團(tuán)隊的整體素質(zhì)。具體服務(wù)流程是，對醫(yī)保參保對象進(jìn)行周期性體檢、老年人健康體檢、預(yù)防性體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，全部由團(tuán)隊醫(yī)生通知體檢對象進(jìn)行面對面反饋，簽訂協(xié)議，建立健康檔案，動員并指導(dǎo)慢性患者參加自我管理小組，對健康指標(biāo)改善情況進(jìn)行動態(tài)跟蹤，對控制不好的癥狀、指標(biāo)，轉(zhuǎn)中心?？漆t(yī)師進(jìn)行干預(yù)。

3年來，大豐區(qū)政府每年平均撥款3萬元給各個村衛(wèi)生室實行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和添置診療設(shè)備，比如存放胰島素的冰箱、可處理好病床床單的烘干式洗衣機(jī)等；建立了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)級人民醫(yī)院三級遠(yuǎn)程視頻會診網(wǎng)絡(luò)，衛(wèi)生院不能解決的復(fù)雜病例，通過簽約醫(yī)生的專門綠色通道就可轉(zhuǎn)診到區(qū)級人民醫(yī)院。

另外，通過政策引導(dǎo)更多村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。通過新農(nóng)合支付方式改革、對簽約服務(wù)的群眾提供重點(diǎn)疾病、慢病的補(bǔ)償。比如30元的遠(yuǎn)程會診費(fèi)用中新農(nóng)合報銷15元。同時提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，在原有補(bǔ)助基礎(chǔ)上提高基礎(chǔ)報酬，增加服務(wù)性收入，提供特崗補(bǔ)助，鼓勵高素質(zhì)衛(wèi)生人才留守鄉(xiāng)村。