張清華+徐長生

【摘 要】目的：評估2015年—2016年在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）的醫(yī)師病史采集方式規(guī)培前后的分布差異，并以此評估未來規(guī)培住院醫(yī)師接受規(guī)范化臨床溝通技能培訓(xùn)的必要性。方法：分別在規(guī)培前后，對2015年—2016年在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受規(guī)培的40名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行病史采集方式分類，分為無效溝通方式、傳統(tǒng)方式、疾病—患病方式三類，以Fisher確切概率法計算規(guī)培前不同醫(yī)師應(yīng)用病史采集方式的差異（a=0.05），以Pearson 2檢驗(yàn)計算規(guī)培前后所有醫(yī)師應(yīng)用病史采集方式的差異（a=0.05）。結(jié)果：規(guī)培前19.8%的醫(yī)師應(yīng)用無效溝通方式采集病史，53.0%應(yīng)用傳統(tǒng)方式采集病史，使用疾病—患病方式的為22.2%，不同學(xué)位醫(yī)師應(yīng)用溝通方式的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）；規(guī)培后醫(yī)師病史采集方式發(fā)生顯著改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；僅有約1.2%的醫(yī)師仍應(yīng)用無效溝通方式，59.3%應(yīng)用傳統(tǒng)方式采集病史，34.6%應(yīng)用疾病—患病方式。結(jié)論：不同規(guī)培醫(yī)師之間，病史采集方式存在顯著差異；住院醫(yī)師病史采集方式在規(guī)培前后有著顯著差異；住院醫(yī)師在臨床溝通技能方面有接受規(guī)范化培訓(xùn)及考核的必要。

【關(guān)鍵詞】病史采集 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 醫(yī)患溝通 醫(yī)學(xué)教育 評估

20世紀(jì)70年代，僅憑病史就可以為82.5%的病人做出診斷[1]，伴隨著輔助檢查技術(shù)的不斷豐富和愈加準(zhǔn)確，20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初依靠病史進(jìn)行診斷的病人仍高達(dá)76.00%—78.58%[2-3]。病史采集的內(nèi)容和過程技巧是有效醫(yī)學(xué)溝通的核心內(nèi)容，不佳的病史采集方式會導(dǎo)致病史采集的過程效率低下，甚至導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確、不全面[4]。因此，接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行病史采集，對于未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有著非常重要的臨床及教學(xué)意義。

一、對象和方法

（一）對象

所有2015—2016年開始在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名住院醫(yī)師。其中，本科學(xué)位11人，碩士學(xué)位27人，博士學(xué)位2人。

（二）評估方法

考評未告知受試醫(yī)師，在住院醫(yī)師開始輪轉(zhuǎn)的第二個科室和最后一個科室的出科考試時，由三位經(jīng)過培訓(xùn)的來自相應(yīng)科室均具有副高以上職稱的醫(yī)師組成考評組，對住院醫(yī)師病史采集方式進(jìn)行評估、分類并記錄。病史采集方式的分類如下。

1. 無效溝通方式

溝通中缺乏條理，順序和結(jié)構(gòu)不清，傳統(tǒng)病史采集不全，可能未成功找到患者的主要就診原因。

2. 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式（以醫(yī)生為中心）

談話由醫(yī)師主導(dǎo)，溝通條理較清晰，傳統(tǒng)病史采集全面，常用閉合性問題提問，未對患者自身對疾病的理解、看法就診期望、擔(dān)憂、感受進(jìn)行詳細(xì)的溝通，可能出現(xiàn)對主要就診原因的理解偏差。

3. 疾病—患病方式（以患者為中心）

在傳統(tǒng)病史采集的基礎(chǔ)上，使用開放性問題提問，進(jìn)一步了解患者對自身癥狀或疾病的感覺、看法、期望和擔(dān)憂，準(zhǔn)確定位患者就診的原因。

（三）統(tǒng)計方法

根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果使用SPSS19.0軟件，選擇適宜的Fisher確切概率法，分析規(guī)培前醫(yī)師的學(xué)位與其溝通方式之間的統(tǒng)計學(xué)差異；I類錯誤概率a=0.05，P﹤0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果使用適宜的x2檢驗(yàn)方法，比較規(guī)培前后所有醫(yī)師使用溝通方式分布的統(tǒng)計學(xué)差異；I類錯誤概率a=0.05，P﹤0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

在第一次評估分類中，40名臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中約有19.8%在病史采集中使用無效溝通方式，53.1%仍使用傳統(tǒng)方式采集病史，而使用疾病—患病方式的僅有22.2%（表1）。使用Fisher確切概率法分析不同醫(yī)師之間的病史采集方式差異，提示不同的住院醫(yī)師的病史采集方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。在第二次評估分類中，僅有1.2%的醫(yī)師數(shù)使用無效溝通方式，59.3%使用傳統(tǒng)方式采集病史，34.6%使用疾病—患病方式。使用Pearson x2檢驗(yàn)確切概率法比較兩次評估分類中所有住院醫(yī)師使用病史采集方式的分布，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

三、討論

病史采集往往是醫(yī)患溝通的第一步，也是形成診療計劃的關(guān)鍵步驟。規(guī)培前有19.8%的醫(yī)學(xué)生運(yùn)用無效溝通方式采集病史，經(jīng)過兩年的臨床工作之后，僅剩1.2%還不能使用有效溝通方式。提示規(guī)培中的臨床實(shí)踐和帶教教師對于規(guī)培學(xué)生起到了一定的正面作用，也提示我國臨床醫(yī)患溝通教育培訓(xùn)方面的基礎(chǔ)工作仍存在較多的問題，其中臨床經(jīng)驗(yàn)不足可能是主要原因。這也一定程度解釋了為什么不同學(xué)位醫(yī)師問的病史采集方式存在顯著差異。此外，缺乏臨床病史采集適宜方式的訓(xùn)練以及畢業(yè)考核中忽視溝通技能的考核也可能是重要原因。為了提高醫(yī)療質(zhì)量和安全程度，新參加工作的住院醫(yī)師可能需要接受規(guī)范化的溝通技能培訓(xùn)或資格認(rèn)證，以期更好地勝任臨床工作。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Hampton JRHarrison MJMitchell JRet a1. Relative contributions of history—takingphysical examinationand laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br MedJ， 1975， 2（5969）： 486-489.

[2]Peterson MCHolbrook JHYon Hales Det a1. Contributions of the history， physical examinationand laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med， 1992， 156（2）：163-165.

[3]Roshan M， Rao AP. A study on relative contributions of the history， physical examination and investigations in making medical diagnosis. J Assoc Physicians India， 2000，48（8）：771-775.

[4]Kurtz SSilverman JBenson Jet a1. Marrying content and process in clinical method teaching： enhancing the Calgary··Cam··bridge guides. Acad Med， 2003，78（8）：802-809.