黃萍+徐天士+徐漫歡

[摘要] 本文分析了現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育實施并軌的必要性，以及構建并軌創(chuàng)新模式的現(xiàn)狀和面臨的主要問題，結合溫州醫(yī)科大學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士研究生教育并軌的培養(yǎng)模式進行討論，提出在現(xiàn)階段具體實施過程中的合理性建議。

[關鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；臨床醫(yī)學碩士研究生教育；并軌；思考

[中圖分類號] G643；R4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）23-0118-04

[Abstract] The article analyzed the necessity about the integration of standardized training of residents and the postgraduate education for the professional degree of clinical medicine， and discussed the main problems. Additionally， we oberserved and explored the integrated model used in Wenzhou Medical University. In conclusion， we provided the reasonable plan to resolve these problems.

[Key words] Standardized training of residents； Postgraduate education for the professional degree of clinical medicine； Integrated mode； Thinking

在我國現(xiàn)有的醫(yī)學繼續(xù)教育方式中，醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是兩種非常有效的提高臨床實踐能力的方法，也是深化醫(yī)學教育改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)工作的重要組成部分。2012年，在教育部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關于實施臨床醫(yī)學教育綜合改革的若干意見》（教高[2012]6號）中明確提出“改革臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式，建立臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有效銜接的制度”[1]，推動了研究生教育教學改革和人才培養(yǎng)模式的研究。

1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育并軌的現(xiàn)狀

1.1兩種培養(yǎng)模式的并軌有雙贏的效果

當前，我國住院醫(yī)師隊伍以碩士研究生為主，臨床實踐技能的全面掌握程度直接影響著患者的治療效果。如何提高住院醫(yī)師的臨床技能是各大醫(yī)院一直在思考的問題，其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑[2，3]，而研究生的培養(yǎng)是提高學生的科研能力、理論素養(yǎng)以及創(chuàng)新能力的必經(jīng)之路，如果將兩者緊密地結合在一起，相輔相成，互為促進，將會大大縮短我們醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期，最大可能發(fā)揮兩種培養(yǎng)模式的優(yōu)勢，在人才培養(yǎng)模式中取得雙贏的效果。

1.2 研究生臨床實踐能力不足[4]

在研究生培養(yǎng)全過程中，大多強調科研能力及創(chuàng)新思維等方面的引導，往往忽略了作為醫(yī)學生的綜合素質和臨床實踐技能的培養(yǎng)。主要存在以下問題：臨床研究生的考核制度尚不健全[5]；臨床實踐時間不足和方法單一；培養(yǎng)目標較為模糊；導師指導臨床實踐能力時間不足；部分醫(yī)療機構的臨床硬件設施條件較差，臨床動手機會缺乏；質量保障體系有所欠缺等。

2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學研究生教育并軌中存在的問題

2.1臨床科研能力的培養(yǎng)

在當前“雙軌合一”的模式下，臨床醫(yī)學碩士研究生在就讀期間不僅要接受理論及臨床技能操作培訓，在各個科室的臨床輪訓中承擔繁重的醫(yī)療工作，同時也需要在導師的指導下完成一定的實驗工作，在規(guī)培完成前需完成一篇或多篇學術論文。由于規(guī)培時間的限制，勢必會造成專碩研究生顧此失彼，在完成規(guī)定的臨床醫(yī)療任務的同時，不能開展進行較多的基礎研究，因此專業(yè)碩士研究生應注重與臨床實踐相結合的科研能力的鍛煉，在保證科研投入的情況下，更快更好地掌握臨床技能[6]。

2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的待遇問題

在目前并軌合一的制度下，相對于參加規(guī)范化培訓中輪訓的住院醫(yī)師而言，許多醫(yī)學院校專業(yè)學位研究生的待遇較低，沒有同工同酬的情況[7]，待遇滿意度有待較高[8]。在待遇方面，學校和上級衛(wèi)生部門應該制定相關的政策予以支持，如發(fā)放助學金、各類節(jié)假日加班和夜班補貼制度等，逐步將臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的體系中。

2.3并軌后學員的學習態(tài)度和積極性

臨床醫(yī)學碩士研究生經(jīng)培訓后通過考核，預期可以獲取的四個證書：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、碩士研究生畢業(yè)證書、碩士研究生學位證書，且經(jīng)過上級衛(wèi)生部門和學校之間的溝通協(xié)調，其在培訓期間還可以獲得各種補助。為實現(xiàn)上述理想的預期目標，研究生接受臨床輪訓的積極性很高，多數(shù)學生已有面對嚴峻考研的準備，能接受各類緊張且密集的考核。由此可見，“四證合一”的實現(xiàn)將徹底打破臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的瓶頸問題[9-11]，極大地解決了教育培訓資源。

2.4 各個地區(qū)規(guī)培考核標準不一致，規(guī)培合格證認可制度全國不統(tǒng)一造成就業(yè)問題

目前的規(guī)范化培訓制度雖然已在全國31個省區(qū)市實施，但是尚缺乏全國統(tǒng)一的標準，各省區(qū)市均為相對獨立的考核標準和認可制度[12，13]，這樣就造成了部分規(guī)培研究生在培訓合格后跨省就業(yè)時，由于考核標準不一而造成規(guī)培證無效、不能就業(yè)，不僅浪費大量人力和物力，更重要的是造成醫(yī)療衛(wèi)生人才的流失，規(guī)培研究生不能為臨床病患提供診療幫助，因此國家衛(wèi)生部門應制定相應的考核標準，規(guī)范培養(yǎng)細則，以統(tǒng)一的標準為原則，制定各項統(tǒng)一的規(guī)章制度，定期開展教學評價和質量評估，避免出現(xiàn)規(guī)培證無效影響學生就業(yè)等事件的發(fā)生[14]。

3 建議和對策

“雙軌合一”的培養(yǎng)模式是以兩種培養(yǎng)方式為基礎，從規(guī)范化培訓及臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)中找出共同點，加以融合，然后從人才規(guī)劃目標、課程設計、教學內容、科研寫作能力培養(yǎng)、臨床技能訓練、考核評價標準等方面建立兩者協(xié)同創(chuàng)新的人才培養(yǎng)模式和機制，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，縮短人才培養(yǎng)周期，避免重復培養(yǎng)。

3.1 培養(yǎng)良好的臨床思維及科研能力

首先，臨床思維及科研能力是衡量專碩研究生綜合水平最重要的標準[15]。其要求專業(yè)碩士研究生不僅要掌握扎實的臨床理論知識和臨床實踐技能，也要站在學術前沿去探究國內外最新的研究成果，后者要求研究生學會溫故知新，在臨床輪訓中熟悉和加深對各個專業(yè)領域基本知識的理解，學會對臨床工作中遇到的疑難病癥進行獨立思考，不斷完善和擴展自身的臨床思維能力。其次，專碩研究生還需具備一定的論文檢索的能力[16]，在本科教育中已有學習初步文獻檢索能力，但仍不夠深入及全面，因此在研究生階段仍需要不斷學習，加強文獻的綜合閱讀能力。除此之外，論文的撰寫能力也是非常重要的，其體現(xiàn)在課題的完成、病例的隨訪或是數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中，均需要以論文的形式呈現(xiàn)出來。

在進醫(yī)院培訓前，學校老師要做好專業(yè)學位研究生的思想教育工作，使其明確臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要性和必要性，認識這是一個再深造學習的過程，是不斷提高自身素養(yǎng)和臨床技能的必經(jīng)之路，同時也是畢業(yè)后教育的重要環(huán)節(jié)。從而使專業(yè)碩士研究生更好更快地適應新的醫(yī)療環(huán)境，在臨床中能將理論運用于實踐，扎實地學習各項臨床技能，服務于廣大人民群眾。

3.2出臺相應的政策

在有效推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育實施并軌的進程中，各地政府部門應出臺相應的政策，支持各醫(yī)學院校積極培養(yǎng)專業(yè)碩士衛(wèi)生人才，同時給予政策方面的傾向，將專業(yè)學位碩士研究生納入市規(guī)范化培訓體系，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓生福利待遇。另外，各地可通過規(guī)范基地管理、學員招收、培訓考核、資金使用，有效提高規(guī)范化培訓的工作質量。在師資隊伍優(yōu)化方面，學?？蓪嵭袑熦撠熤疲芍付ǜ备呒壱陨下毞Q的醫(yī)生擔任帶教老師，同時實行帶教老師三年遴選制，通過考核評估，實行優(yōu)勝劣汰。同時，學校也要統(tǒng)一思想，調整方向，在老師和學生中宣傳碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關政策[17]，了解學生、教師與醫(yī)生的思想動態(tài)，積極處理改革中出現(xiàn)的各種問題[18]。

3.3提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓待遇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費方面，目前主要以政府投入為主，用于培訓費用、培訓對象的工資福利待遇或生活補貼等，已建立了委托單位、培訓基地、社會等多元化投入的經(jīng)費保障機制。經(jīng)費來源主要分三部分：一是中央財政從2014年開始，為參加培訓的住院醫(yī)師每年投入經(jīng)費，大部分用于對本人待遇的補助；二是地方財政的配套資金；三是培訓基地承擔的夜班費、值班費等相當于績效工資的補助，以及原單位承擔的基本工資。

根據(jù)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的前期研究，學生對各項政策管理、醫(yī)院制度、輪訓環(huán)境、教學質量以及就業(yè)情況方面較為滿意。上級衛(wèi)生主管部門和學校應該以此為契機[19]，繼續(xù)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研究生的待遇，建立完善的質量監(jiān)督和質量反饋體系，使之成為“雙軌合一”的動力和保障，吸引更多的研究生進入臨床醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的過程中。

4我校臨床醫(yī)學碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接的情況

我?，F(xiàn)有4家直管附屬醫(yī)院、15家非直管附屬醫(yī)院、26家教學實習醫(yī)院和25家社區(qū)實習基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培訓、考核、制度建立等方面積累較多經(jīng)驗。其中直管附屬醫(yī)院附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、眼視光醫(yī)院為2014年國家衛(wèi)生計生委公布的第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，教學醫(yī)院溫州市中醫(yī)院為首批國家中醫(yī)藥管理局住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。附屬醫(yī)院可開展內科、外科等18個臨床醫(yī)學培訓學科和中醫(yī)內科、中醫(yī)兒科等10個中醫(yī)學培訓學科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。學校同時設有浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中心，是我國首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，較早開展了社會化的住院醫(yī)師培訓試點。

為實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與專業(yè)學位碩士研究生教育相結合、專業(yè)學位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準相結合，積極探索全日制在讀專業(yè)學位碩士生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方式。2013年，我校根據(jù)《教育部關于開展研究生專業(yè)學位教育綜合改革試點工作的通知》、《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》，制定了《溫州醫(yī)學院碩士專業(yè)學位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》，全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)接軌制度，目前已承擔2322多名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務，其中研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有959余人。

我校2013級臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生開始參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，學生除完成研究生培養(yǎng)方案中所規(guī)定的各項培養(yǎng)環(huán)節(jié)外，臨床技能訓練部分需納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓時間為33個月[20]，學生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間的具體管理參照《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理實施細則（試行）》進行，實行統(tǒng)一考核制度，包括出科考核、年度考核、合格考核。研究生按規(guī)定達到研究生培養(yǎng)方案的各項要求，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書，并通過學校組織的臨床技能畢業(yè)考核和學位論文答辯后，由學校頒發(fā)畢業(yè)證書，并授予其學位。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，學生們在理論知識、臨床實踐技能、論文寫作能力等均取得了不錯的成績，參加考試學生的公共科目、專業(yè)理論知識、臨床實踐技能通過率達95%以上，體現(xiàn)了這種并軌培養(yǎng)模式運行的可行性，為將來更好地做好并軌模式下學生的培養(yǎng)工作提供現(xiàn)實基礎，也為衛(wèi)生部門制定相關的政策提供了理論依據(jù)。

5小結

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學研究生教育相結合的教育是一種創(chuàng)新的培養(yǎng)模式，不僅符合國際醫(yī)學教育潮流，同時也遵循醫(yī)學人才成長的特有規(guī)律，是對培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師制度的完善和補充，也是我們打造高素質醫(yī)學人才的客觀要求?！半p軌合一”模式是建立符合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度的有益探索，它在循序漸進的過程中，有效促進了畢業(yè)后醫(yī)學教育的良性發(fā)展。

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（收稿日期：2016-04-07）