成功+黃源+秦超+華立新

【摘 要】目的：了解以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員79 人教學(xué)效果，其中2014年9月以前學(xué)員33人，2014年9月以后學(xué)員46人，2014年以后學(xué)員為CBL教學(xué)組。通過(guò)三基理論測(cè)試、實(shí)踐技能考核進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。結(jié)果：理論成績(jī)CBL組均分92.7顯著高于傳統(tǒng)組79.6（P<0.001）；技能操作CBL組均分76.2顯著高于傳統(tǒng)組67.6（P<0.001）。結(jié)論：CBL教學(xué)在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的應(yīng)用效果是值得肯定的，且極大提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)能力。

【關(guān)鍵詞】以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；泌尿外科

【Abstract】Objective To examine the effect of case-based learning（CBL）method on the course of urology resident standardizing training. Methods We enrolled 79 residents who had studied in The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University.The included doctors were assigned into CBL group（n=46）and traditional group（n=33）.The teaching effects of two groups were compared by test results.Results Doctors in CBL group got higher theory scores and skills scores than traditional group. Conclusion The CBL teaching method can improve efficiency teaching laparoscopic technique for trainee urologists，and help them develop study interests and ability.

【Key words】CBL；Resident standardizing training；Urology

0 背景

醫(yī)學(xué)教育包括學(xué)校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育3 個(gè)階段，其中住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)終生教育承前啟后的重要階段。自1993 年2 月衛(wèi)生部下發(fā)“關(guān)于實(shí)施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的通知”至今，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已在全國(guó)許多城市普遍開(kāi)展起來(lái)[1]。其目的是通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范化學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上夯實(shí)臨床技能，完成從學(xué)生到醫(yī)師的過(guò)渡，為基層輸送更多可用的醫(yī)學(xué)人才[2]。案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）是一種以病例為核心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法，是解決問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）的改良，符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[3]。為使住院醫(yī)師們更好的掌握泌尿外科基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床技能，本研究初步探討了CBL教學(xué)法在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2013年9月至2015年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員79 人教學(xué)效果。其中2014年9月以前學(xué)員33人，2014年9月以后學(xué)員46人，2014年以后學(xué)員為CBL教學(xué)組。

1.2 教學(xué)方案實(shí)施

2014年9月以前本中心對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)主要包括傳統(tǒng)的教學(xué)查房、專題講座及手術(shù)演示等方式。

2014年9月起本中心對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)除傳統(tǒng)方案外引入了CBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法主要程序及步驟如下。

第一，預(yù)習(xí)階段：小組討論前，帶教老師通過(guò)PPT，手術(shù)錄像等方式將臨床真實(shí)案例進(jìn)行生動(dòng)詳細(xì)的展示。由培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行課前準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)書(shū)本知識(shí)，對(duì)病例基本知識(shí)有一定了解的基礎(chǔ)上進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，找出病例中遇到的難點(diǎn)和疑惑點(diǎn)，留待學(xué)習(xí)時(shí)討論。同時(shí)帶教老師將典型病例中涉及的解剖、病理生理及診療相關(guān)知識(shí)進(jìn)行準(zhǔn)備。

第二，分小組討論。在CBL實(shí)施過(guò)程中，討論是最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，帶教老師作為整個(gè)討論過(guò)程的指引者把握討論的進(jìn)程及方向：第一步，由住院醫(yī)師對(duì)病例進(jìn)行特點(diǎn)總結(jié)，并結(jié)合書(shū)本對(duì)病例的基礎(chǔ)知識(shí)，診療思路進(jìn)行展示，帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)與補(bǔ)充；第二步，由住院醫(yī)師進(jìn)行病例相關(guān)文獻(xiàn)回顧，匯報(bào)該病例的最新研究進(jìn)展。帶教老師根據(jù)臨床實(shí)際，對(duì)與診治最密切相關(guān)的內(nèi)容加以補(bǔ)充。第三步，住院醫(yī)師結(jié)合自己對(duì)病例的理解提出問(wèn)題，相互討論，帶教老師參與其中，并對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行整理，對(duì)尚未有合理回答的問(wèn)題進(jìn)行再分配，學(xué)員討論會(huì)后各自查閱文獻(xiàn)，并在下次分組討論時(shí)交流匯總。

第三，歸納總結(jié)，帶教老師對(duì)典型病例的診治進(jìn)行總結(jié)分析，梳理病例相關(guān)的解剖、病理生理學(xué)及診療相關(guān)知識(shí)，并對(duì)學(xué)員提出的代表性問(wèn)題進(jìn)行歸納及解答，消滅知識(shí)漏洞。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果通過(guò)出科考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)比較，出科成績(jī)分為理論考核與技能考核兩部分，理論考核試題為泌尿外科三基試題卷，總分100。技能考核包括泌尿外科疾病模擬診療與泌尿外科?？撇僮鲀刹糠?，由帶教老師扮演SP病人進(jìn)行模擬診療并監(jiān)考?？撇僮鳎瑢？撇僮靼ǎ汉蟾骨皇中g(shù)輔助、膀胱鏡檢查、包皮環(huán)切術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等。技能考核成績(jī)總分100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析評(píng)估數(shù)據(jù)，主觀評(píng)價(jià)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；客觀考試成績(jī)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組情況

本研究共納入研究對(duì)象79人，傳統(tǒng)教學(xué)組33人，CBL組46人，兩組學(xué)員均為碩士研究生畢業(yè)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)歷背景及臨床工作經(jīng)驗(yàn)無(wú)顯著差異。

2.2 理論知識(shí)和操作技能的考核

CBL組學(xué)員三基理論考核及操作技能考核均高于傳統(tǒng)。理論成績(jī)CBL組均分92.7顯著高于LBL組79.6（P<0.001）；技能操作PBL組均分76.2顯著高于LBL組67.6（P<0.001）。見(jiàn)表1。

3 討論

住院醫(yī)師培訓(xùn)是每個(gè)住院醫(yī)師發(fā)展的必經(jīng)階段，良好的培訓(xùn)將為其今后醫(yī)務(wù)工作生涯奠定重要基礎(chǔ)。處于輪轉(zhuǎn)階段的住院醫(yī)師與醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生相比有一定的特殊性：首先，經(jīng)過(guò)歷數(shù)年正規(guī)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，對(duì)理論知識(shí)已經(jīng)有了一定了解；但專業(yè)知識(shí)精度和廣度不夠，特別是理論聯(lián)系實(shí)際的能力欠缺；其次，學(xué)員在研究生階段已有一定的專業(yè)方向，對(duì)輪轉(zhuǎn)各個(gè)?？频闹R(shí)掌握差別較大。這一時(shí)期各學(xué)員的主要任務(wù)是是將理論與實(shí)踐相結(jié)合、增加專業(yè)知識(shí)精度和廣度、提高專業(yè)知識(shí)理解和應(yīng)用程度。培訓(xùn)結(jié)果與上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)方案緊密相關(guān)[4]。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式多來(lái)源于醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生帶教的經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有考慮培訓(xùn)人員的特殊性，強(qiáng)調(diào)以學(xué)科為基礎(chǔ)，以教師為中心，以講授為主，雖然可系統(tǒng)全面地傳授理論知識(shí)，但不能調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)及獨(dú)立思考的積極性，教學(xué)效果有限[5]。

CBL 教學(xué)法起源于20世紀(jì)20 年代，最初在商業(yè)管理的教學(xué)中取得成效，頗具成效。20世紀(jì)80 年代開(kāi)始受到教育培訓(xùn)領(lǐng)域的廣泛重視，隨后在醫(yī)學(xué)、法學(xué)和管理等教育培訓(xùn)中推廣[6]。近年來(lái)CBL教學(xué)在國(guó)內(nèi)多個(gè)中心多個(gè)學(xué)科的醫(yī)學(xué)教育中取得了一定的成效[3，7，8]。其主要過(guò)程是教師精選出案例材料，學(xué)生自行準(zhǔn)備后分小組討論和小組集中討論，最后由教師或小組代表總結(jié)。對(duì)于住院醫(yī)師的培訓(xùn)，CBL教學(xué)迎合了學(xué)員的發(fā)展階段：首先，CBL教學(xué)法使學(xué)員直接面對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題，實(shí)際問(wèn)題與書(shū)本知識(shí)不同程度的差異激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性大大提高。其次，CBL 教學(xué)法營(yíng)造了一個(gè)活躍的討論氛圍，鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立思考，使住院醫(yī)師能夠積極地暢所欲言，討論過(guò)程中年輕的學(xué)員相互比較，良性競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)效果。最后，科研能力的培養(yǎng)對(duì)于一個(gè)合格醫(yī)師顯得越來(lái)越重要，學(xué)生為了備課，需要查閱大量的資料和文獻(xiàn)，在增長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，提高了自學(xué)能力，對(duì)于科研能力的提高有很大的幫助。

泌尿外科同其他學(xué)科相比，有其自身的特殊性。疾病范圍涉及腹腔、后腹腔、皮下等多個(gè)解剖層次，跨越內(nèi)分泌、泌尿、生殖三個(gè)系統(tǒng)，包含腹腔鏡、自然腔道鏡、激光等多個(gè)技術(shù)。因此，泌尿外科的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)其他學(xué)科有和高的借鑒價(jià)值。本研究以在泌尿外科進(jìn)行一階段輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象， 比較應(yīng)用CBL 教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。研究結(jié)果顯示應(yīng)用CBL 教學(xué)法的住院醫(yī)師在理論知識(shí)與實(shí)踐技能兩方面均優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員。

CBL教學(xué)方案的核心在于病例的提出，教師選擇的案例應(yīng)具有代表性與典型性。住院醫(yī)師在泌尿外科培訓(xùn)時(shí)間有限，如何讓學(xué)員在有限的時(shí)間里更好掌握相關(guān)知識(shí)。就需要帶教老師合理選擇病例，在保證基礎(chǔ)典型病例的同時(shí)根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)專業(yè)進(jìn)行針對(duì)性的拔高。例如針對(duì)普外科方向培訓(xùn)學(xué)員，拔高案例可針對(duì)腹腔手術(shù)。

分組討論是CBL教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，討論中帶教老師要調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，鼓勵(lì)學(xué)員說(shuō)出自身的想法。受制于研究生階段專業(yè)影響，每個(gè)學(xué)員對(duì)泌尿外科的了解程度相差很大，部分學(xué)員覺(jué)得自己對(duì)問(wèn)題理解不足，常常羞于發(fā)表自身觀點(diǎn)，提出自己的疑問(wèn)，就需要帶教老師積極引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)員。同時(shí)，在討論過(guò)程中也會(huì)陷入高于深入的境地，對(duì)于時(shí)間有限的住院醫(yī)師，過(guò)于深入的探究并不利于他們?nèi)嬲莆彰谀蛲饪频闹R(shí)，討論過(guò)程中帶教老師必須合理把握討論的廣度與深度重視實(shí)踐是與課堂教學(xué)的最大區(qū)別，對(duì)于剛剛研究生畢業(yè)的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，最為缺乏的就是實(shí)踐技能，教學(xué)中加入本科室的實(shí)踐操作培訓(xùn)會(huì)進(jìn)一步增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效能，如讓住院醫(yī)師配合完成手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成膀胱鏡檢查等。在實(shí)踐過(guò)程中直觀體會(huì)泌尿外科疾病診療過(guò)程。

除了改善教學(xué)效果， CBL的實(shí)施提高了學(xué)員的自學(xué)能力。學(xué)員在解決問(wèn)題的過(guò)程中獨(dú)立查閱資料、利用身邊的信息資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，克服了對(duì)老師的依賴，在解決問(wèn)題的過(guò)程中將新知識(shí)主動(dòng)消化并加以靈活運(yùn)用。學(xué)習(xí)方式的掌握使得學(xué)員受益不僅局限于腔鏡能力提高，更對(duì)未來(lái)進(jìn)一步發(fā)展大有裨益。

當(dāng)然，目前CBL教學(xué)也存在一定的問(wèn)題，其中，最關(guān)鍵的問(wèn)題就是時(shí)間和精力的占用。當(dāng)下住院醫(yī)師培訓(xùn)多集中在規(guī)模較大的醫(yī)院，帶教老師與受訓(xùn)學(xué)員工作時(shí)間均要負(fù)擔(dān)巨大的臨床工作量。由于CBL的引入，老師與學(xué)員在工作之余都要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、思考及討論。繁重的臨床工作使得學(xué)員無(wú)暇在工作中認(rèn)真思考，常常只是機(jī)械式的完成上級(jí)交代的任務(wù)，一定程度上影響了培訓(xùn)效果。

總之，本次針對(duì)泌尿外科住院醫(yī)師的臨床培訓(xùn)實(shí)踐表明，CBL 教學(xué)法可明顯提高培訓(xùn)效果，值得進(jìn)一步推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]唐國(guó)瑤，陳建俞.我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（2）：99-101.

[2]孟群.談繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[J].中華醫(yī)院管理雜志，1998，14（3）：151-152.

[3]黃文，鄭健.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：501-503.

[4]毛新春，向陽(yáng)，常紅升，等.重視上級(jí)醫(yī)師查房示教培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19（8）：843-844.

[5]吳敏，王照東，肖玉周.PBL教學(xué)模式在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，07：1129-1130

[6]Williams B.Case based learning—a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education？[J].Emergency Medicine Journal，2005，22（8）：577-581.

[7]王愛(ài)華，沈穎，林影，鞏純秀.CBL教學(xué)模式在兒科學(xué)見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2011，00：364-365+370.

[8]何華，韓福生，曾玉杰.心血管內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用CBL教學(xué)模式的研究探討[J].中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（9）：101-102.

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