文/王娟

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探索新醫(yī)改下三甲醫(yī)院所面臨的單病種付費改革

文/王娟

摘要：為了規(guī)范醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生們的診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，過度消費醫(yī)療情況的出現(xiàn)，根據國家有關規(guī)定和《市人大常委會對〈重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況報告〉的審議意見》處理情況的報告，我市從2014年10月1日起，定點醫(yī)療機構將按《重慶市醫(yī)療保險單病種服務協(xié)議》對單病種進行管理和服務，對單病種發(fā)生的醫(yī)療保險基金與經辦機構實行按月結算支付。這樣，對參保人員實施單病種醫(yī)療服務，并嚴格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務規(guī)范，保證醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全的情況下，可以提高醫(yī)療機構主動控費的積極性，讓參保人員得到實惠。

關鍵詞：醫(yī)療機構；單病種付費；條件；實施；成效

一、實施單病種付費的條件

根據《關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法的通知》，為進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，不斷完善醫(yī)療保險單病種結算辦法，提高醫(yī)療機構主動控費積極性，讓參保人員得到實惠，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)［2012］11號）等精神，結合我市實際，制定《重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法》。

二、什么是單病種付費制度

單病種付費制度起源于上世紀70年代，由美國人發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病診斷理念。其就是對相對單一的疾病診斷的全部醫(yī)療行為，包括病人開具藥方、用藥過程、檢驗治療到出院的所有部分，對這一個整體過程的藥費設置上限?；颊叩膶嶋H看病花費比這個上限額度低，就支付實際花費就行，當患者的實際花費高出了，患者只需支付這個單病種的上限，其余實際花費不用支付。這種模式以西方病種模式為參照，結合我市具體情況，著重于選擇病種、臨床路徑、費用厘定這3個方面，同時通過提高醫(yī)院管理水平、進行醫(yī)療質量監(jiān)控、保證醫(yī)護人員的技術實施等手段，以求在降低醫(yī)療成本的同時保證醫(yī)療服務質量的基礎，從而使患者的醫(yī)療經濟負擔減輕。

三、實施單病種付費制度取得的成效

我院是一所三級甲等中醫(yī)院，自從2014年10月1日起，正式實施50例單病種付費制度。以股骨骨折內固定取出術，為例說明，所取得的顯著成效有兩點。一是有效的縮短出院者平均住院日，實施前的17.98天下降為11.16天，平均下降37.93%；二是能夠明顯提高醫(yī)務人員主動控費的積極性，降低住院費用，人均住院費用由實施前的8000多余元，現(xiàn)在基本上都控制在政府指導價5190元之下。按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，截止2015年12月底，我院實施單病種付費以來，共有180余病例進入了單病種付費系統(tǒng)，不但沒有虧損，賬面反而盈余7.5萬余元。正是這種政策透明，價格公開，治療有效的付費模式使患方的滿意度明顯的提高。

四、前景分析

對于患方來說，醫(yī)院實施單病種付費制度首先減輕了患者就醫(yī)負擔，通過對單病種付費標準的測算，改變與限制了項目檢查和藥品使用兩個環(huán)節(jié)的價格水分，客觀上限制了醫(yī)務人員開大處方、過度檢查的醫(yī)療行為。其次，收費方式公平公開，患者在就診前就了解醫(yī)療總費用和需自付部分的費用額度，增加了價格公示的透明度并擴大了患者知情權，并且能夠保持收費平穩(wěn)，有效的控制醫(yī)療費用的不合理上漲，也能夠緩解目前社會日益緊張的醫(yī)患矛盾。

以于醫(yī)療機構來說，實施單病種付費的直接目的是在科學合理的設計和論證各病種單純性病例的臨床路徑的基礎上，實現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療成本的科學管理，既控制醫(yī)療質量，又控制醫(yī)療成本，從而達到在確保實現(xiàn)一定醫(yī)療質量的前提下使病人醫(yī)療費用負擔最低，不但能提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益，還能增強醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，真正做到解決“看病難，看病貴”的民生大事。

對于醫(yī)保結算中心來說，首先實施單病種付費管理制度能使醫(yī)療總費用得到控制，能夠定期監(jiān)督醫(yī)療機構的費用控制，并對社會公開各醫(yī)療機構的單病種醫(yī)療費用情況，有利于醫(yī)療機構自主降低病種費用。其次，能進一步規(guī)范醫(yī)保結算中心的付費標準化，單病種實施過程中建立的醫(yī)療機構病種費用信息反饋機制，會是醫(yī)保結算中心接受到各醫(yī)療機構單病種實施情況，即各病種費用盈虧情況匯報，進一步調整和完善單病種付費標準。再次，能避免醫(yī)保中心和醫(yī)療機構為付費的額度起爭議，使三方達到互惠互利的局面。

五、總結

綜上所述，醫(yī)院開展單病種付費項目是我國衛(wèi)生改革的重大進步，這項改革觸及政府各部門深層次體制性和機制性問題。開展單病種付費明確了醫(yī)保費用不可能全部由政府承擔，只有政府、醫(yī)療機構、患方三方按合理比例分擔，才能使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展，按病種付費為主導的付費方式將成為發(fā)展必然。

參考文獻：

［1］重慶人力資源和社會保障網.關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險單病種結算暫行辦法的通知.http：//www.cqhrss.gov.cn

［2］首席醫(yī)學網.張愛紅.淺談單病種付費取得的成效與存在的問題及對策思考.http：//journal.9med.net

［3］道客巴巴.北京市某三甲綜合性醫(yī)院實施單病種付費制度的實證分析.http：//www.doc88.com

［4］翁海晨.廈門市三甲醫(yī)院醫(yī)保單病種付費患者滿意度評價系研究［D］.安徽醫(yī)科大學，2014.

（作者單位：重慶市銅梁區(qū)中醫(yī)院）