郇姍姍孫芙蓉譚文馬玉容

?

醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用研究

郇姍姍①孫芙蓉①譚文①馬玉容①

【摘要】目的：探討醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式對腦卒中患者早期康復(fù)的效果。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例腦卒中患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。干預(yù)組實施醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式，對照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者入院第2天、出院時、出院后1、3個月的肢體運(yùn)動動功能（FMA）及日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）。結(jié)果：干預(yù)組的FMA評分與Barthel指數(shù)評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式能夠促進(jìn)腦卒中患者癱瘓肢體的功能恢復(fù)，提高患者的日常生活能力，在臨床上值得推廣和借鑒。

【關(guān)鍵詞】腦卒中； 護(hù)理模式； 康復(fù)護(hù)理

①山東省青島市市立醫(yī)院 山東 青島 266071

Medical Innovation of China，2016，13（16）：075-078

First-author's address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China

腦卒中是中老年人發(fā)病率極高的一種疾病，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，患者的病死率逐漸降低，然而存活者中約有70%以上留有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［1-4］。目前我國主要推廣腦卒中的三級康復(fù)治療體系，研究表明早期康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)患者腦細(xì)胞的重組和代償，實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑，且康復(fù)時間越早，越有利于患者康復(fù)，然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員對腦卒中的相關(guān)知識及技術(shù)掌握不佳［5-10］。為使患者早期得到規(guī)范化、個體化康復(fù)指導(dǎo)，最大程度地恢復(fù)自我照顧，重新回歸家庭和社會，本院神經(jīng)內(nèi)科對腦卒中患者實施醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式，并對該模式應(yīng)用效果進(jìn)行評價，以期為使臨床上腦卒中患者得到最大化的康復(fù)效果提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2014年10月1日-2015年4月30日在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者80例作為研究對象，其中男48例，女32例；年齡46～78歲，平均（61±9.56）歲；腦梗死66例，腦出血14例。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各40例，兩組患者的年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①第1診斷為腦卒中（診斷依據(jù)為全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)），且首次發(fā)病；②至少有一側(cè)肢體功能障礙；③患者生命體征穩(wěn)定；④患者或家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤患者；②有嚴(yán)重失語、失用和認(rèn)知功能障礙的患者；③短暫性腦缺血發(fā)作患者。

1.3方法 本研究小組成員包括1名神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的主治醫(yī)師（負(fù)責(zé)評估患者病情，確認(rèn)可以進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者）、神經(jīng)康復(fù)專業(yè)的康復(fù)師1名（負(fù)責(zé)為患者制定個體性康復(fù)計劃，對患者進(jìn)行規(guī)范化康復(fù)指導(dǎo)）、有3年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗的專科護(hù)士2名（與康復(fù)師共同對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，監(jiān)督患者康復(fù)作業(yè)執(zhí)行情況，提高康復(fù)醫(yī)囑正確執(zhí)行率）。小組成員事先進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括腦卒中的相關(guān)知識、康復(fù)護(hù)理的訓(xùn)練內(nèi)容及操作要點(diǎn)、量表的評定方法及注意事項、溝通技巧等。

1.3.1對照組 實施神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，內(nèi)容包括對癥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等。患者入院后由?？谱o(hù)士向其介紹病房環(huán)境，收集患者的基本資料，對患者進(jìn)行癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能、生活自理能力評分?；颊咦≡浩陂g?？谱o(hù)士對其進(jìn)行必要的康復(fù)指導(dǎo)，口頭或發(fā)放宣傳冊指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練。出院前1 d，主治醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后，護(hù)士再次對患者進(jìn)行癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能、生活自理能力評估?；颊叱鲈汉?、3個月?？谱o(hù)士各電話隨訪1次，簡單詢問患者的康復(fù)情況，并對癱瘓肢體的運(yùn)動活動情況及患者的生活自理能力進(jìn)行評分。

1.3.2干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上實施醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式，具體方法為：（1）建立健全患者檔案信息：?？谱o(hù)士在患者入院當(dāng)天對其進(jìn)行入院宣教，向患者發(fā)放一般情況調(diào)查表，并收集梳理患者所填寫的信息，建立患者檔案以備查用。（2）確認(rèn)入組患者：主治醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評估、診斷，確定治療方案，根據(jù)病情選擇可以進(jìn)行康復(fù)治療的患者，專科護(hù)士采用相關(guān)量表對患者進(jìn)行癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能、生活自理能力評估。（3）再次確認(rèn)入組患者：康復(fù)科指派康復(fù)師進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科，聽取交班，參與查房，對主治醫(yī)生選取擬進(jìn)行康復(fù)治療的患者再次評估，確認(rèn)干預(yù)組患者。（4）建立正確的認(rèn)知：研究小組共同對患者及家屬講解早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的重要性，向其說明早期規(guī)范的康復(fù)護(hù)理能夠幫助患者提高偏癱肢體的運(yùn)動能力，幫助其建立正確的康復(fù)護(hù)理認(rèn)知。（5）制定計劃：研究小組根據(jù)患者病情、自身特點(diǎn)，與患者及家屬協(xié)商討論后制定患者住院期間及出院計劃，并在患者住院期間給予相應(yīng)疾病的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)前?？谱o(hù)士首先對患者的知識掌握情況進(jìn)行評估，將需要患者掌握的內(nèi)容做成調(diào)查問卷分發(fā)給患者及家屬，針對問卷回答情況，有目的地對患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。（6）實施個體化康復(fù)護(hù)理措施：康復(fù)師與?？谱o(hù)士根據(jù)制定的康復(fù)計劃對患者進(jìn)行個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容主要包括臥床體位、良肢位擺放，床上被動功能鍛煉、下床主動功能鍛煉及日常生活能力訓(xùn)練。第1次由康復(fù)師與專科護(hù)士共同指導(dǎo)，以康復(fù)師為主，由康復(fù)師根據(jù)患者的具體情況制定個體化的康復(fù)醫(yī)囑。以后每次由專科護(hù)士指導(dǎo)為主，根據(jù)康復(fù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行有效監(jiān)督及指導(dǎo)，確?；颊咴诳祻?fù)師不在身邊的情況下仍能保質(zhì)保量的完成康復(fù)作業(yè)。另外，康復(fù)師每次查房后視患者情況及時調(diào)整康復(fù)醫(yī)囑，對需要患者重點(diǎn)鍛煉的內(nèi)容及不規(guī)范的康復(fù)措施與?？谱o(hù)士及時溝通。首次由康復(fù)師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)示范，然后?？谱o(hù)士在日常工作中對患者及其家屬進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)與技能強(qiáng)化，使患者和家屬完全掌握康復(fù)技能。（7）進(jìn)行追蹤咨詢∶出院前1 d?？谱o(hù)士再次對患者進(jìn)行癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能、生活自理能力評分，將需要患者在家庭自我鍛煉的康復(fù)內(nèi)容介紹給患者和家屬，并提供相關(guān)的咨詢電話。在出院后1、3個月進(jìn)行電話隨訪，對患者癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能、生活自理能力進(jìn)行評價。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1肢體的運(yùn)動活動功能評分 使用Fugl-Meyer量表評價患者癱瘓肢體的運(yùn)動活動功能，F(xiàn)ugl-Meyer量表（FMA）分為上肢和下肢兩部分，主要項目包括肢體反射活動、屈肌伸肌的協(xié)同運(yùn)動、分離運(yùn)動、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力、速度運(yùn)動功能等。上肢33項，下肢17項，每項最高分值均為2分，0分表示不能做某一動作，1分表示能部分完成，2分表示能夠完全的完成，總分100分。得分越高，說明肢體運(yùn)動功能越好。

1.4.2日常生活活動能力 采用Barthel指數(shù)（BI）量表評價患者進(jìn)行日常生活能力，BI評定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯，每項0～15分不等，總分100分。0～40分為重度依賴，完全不能自理，全部需要他人照護(hù)；41～59分為中度依賴，部分不能自理，大部分需要他人照護(hù)；60～99分為輕度依賴，極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)；100分為無需依賴，完全自理，無需他人照護(hù)，分?jǐn)?shù)越高，自理能力越強(qiáng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的FMA評分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組的FMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各時間點(diǎn)兩組的FMA評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者的FMA評分比較（±s）　分

表1　兩組患者的FMA評分比較（±s）　分

組別　　入院第2天　　出院前　　出院后1個月出院后3個月干預(yù)組（n=40）26.78±9.25 34.08±11.98 45.33±9.79 58.21±12.67對照組（n=40）25.96±8.57 30.66±8.67 36.68±10.84 42.03±11.55 t值　0.310　 2.132　 2.541　2.877 P值　0.835　 0.047　 0.023　0.014

2.2兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各時間點(diǎn)兩組的Barthel指數(shù)評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較（±s）　分

表2　兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較（±s）　分

組別　　入院第2天　　出院前　　出院后1個月出院后3個月干預(yù)組（n=40）44.86±9.89 55.74±8.43 62.33±9.42 71.82±11.47對照組（n=40）45.45±10.78 49.55±11.75 53.68±8.37 60.57±12.81 t值　0.432　 2.398　 2.795　 3.013 P值　0.653　 0.041　 0.018　 0.009

3　討論

隨著我國人口老齡化的不斷加速，腦卒中仍然是臨床高發(fā)病率、高致殘率的疾病，存活患者大多留有偏癱等肢體功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的工作及生活質(zhì)量。目前我國主要推廣腦卒中的三級康復(fù)治療體系，一級康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療，二級康復(fù)即恢復(fù)期康復(fù)是指腦卒中發(fā)作后2～3個月在康復(fù)中心或康復(fù)病房進(jìn)行康復(fù)治療，三級康復(fù)是指患者在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療。國內(nèi)外大量臨床實踐證明，早期科學(xué)的康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)疾病康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量［11-16］。腦卒中患者發(fā)病早期大多在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對康復(fù)護(hù)理有積極的態(tài)度，但總體知識掌握不足，而康復(fù)師大多在腦卒中患者從神經(jīng)內(nèi)科出院后在康復(fù)中心對其進(jìn)行康復(fù)治療，因此腦卒中患者很難在早期得到規(guī)范化康復(fù)護(hù)理。

本研究通過運(yùn)用醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式，讓康復(fù)師走進(jìn)病房，根據(jù)研究小組制定的康復(fù)護(hù)理計劃，為患者制定個體化科學(xué)化的康復(fù)方案。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士根據(jù)康復(fù)師制定的康復(fù)計劃監(jiān)督并指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)，不僅保證了康復(fù)師不在的情況下患者能夠完成相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，而且降低了護(hù)士獨(dú)自執(zhí)行時的職業(yè)風(fēng)險。干預(yù)前兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后FMA評分及Barthel指數(shù)評分均有提高，然而實施醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)組FMA評分及Barthel指數(shù)評分提高幅度較對照組更為明顯，表明醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式能夠明顯促進(jìn)腦卒中患者癱瘓肢體的功能恢復(fù)，提高患者的日常生活能力。

目前我國醫(yī)療資源緊張，患者住院時間縮短，多數(shù)腦卒中患者住院期間肢體功能可以得到提高，然而多數(shù)患者出院時仍伴有不同程度的功能障礙，需要在家庭中繼續(xù)康復(fù)［17-18］。多數(shù)腦卒中患者和家屬對出院后的繼續(xù)康復(fù)有極大熱情，但對如何促使患者康復(fù)及基本的康復(fù)鍛煉方法知之甚少。本研究使患者及家屬在住院期間共同參與到康復(fù)護(hù)理計劃中，醫(yī)院首先通過問卷調(diào)查的方式評估患者康復(fù)知識的掌握情況，然后將康復(fù)護(hù)理的知識與方法有針對性地傳授給患者及家屬，住院期間監(jiān)督患者完成康復(fù)作業(yè)，通過反復(fù)強(qiáng)化早期康復(fù)的重要性及糾正不規(guī)范的康復(fù)動作，確保患者及家屬掌握基本的康復(fù)方法，將被動康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌祻?fù)，使患者在出院后的日常生活中能夠繼續(xù)堅持鍛煉，提高日常生活能力。

綜上所述，醫(yī)師-康復(fù)師-護(hù)士-患者一體化康復(fù)護(hù)理模式是一種多元的、多學(xué)科密切配合的整體綜合康復(fù)模式，為患者提供全方位（無縫）、多學(xué)科（醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)）服務(wù)。不僅可以促進(jìn)患者殘障的改善，使患者得到最大程度的功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，而且節(jié)約了社會資源，降低患者家庭及社會的壓力。本研究是對腦卒中康復(fù)治療理論的細(xì)化和補(bǔ)充，打破了傳統(tǒng)的三級康復(fù)治療體系的嚴(yán)格界限，是對一、二級康復(fù)治療有效結(jié)合的具體闡述，進(jìn)一步豐富和完善了腦卒中康復(fù)治療理論的內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)

［1］黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2010.

［2］南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［3］栗秀初，孔繁元，范學(xué)文，等.現(xiàn)代腦血管病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.

［4］宋幼君，羅莉.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（31）：151-153.

［5］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組、神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.中國卒中康復(fù)治療指南簡化版［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45 （3）：201-204.

［6］周紅艷，張少茹，盧丹丹，等.超早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者偏癱肢體功能的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1674-1675.

［7］陳晨.早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中偏癱患者肢體功能、生活能力和負(fù)性情緒的影響［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（5）：702-704.

［8］周燕利.35例急性腦卒中偏癱患者早期綜合康復(fù)療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：109-110.

［9］張雪，郭威，黃芬，等.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士腦卒中偏癱康復(fù)護(hù)理認(rèn)知和活動現(xiàn)狀及其影響因素分析［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（2）：38-42.

［10］郇姍姍，孫芙蓉，孫秀杰.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士腦卒中康復(fù)護(hù)理知識現(xiàn)況及影響因素的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2015，14 （9）：821-824.

［11］全國第四次腦血管病會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［12］楊莘.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：427-430.

［13］王錦玲，邴凌，陳晨.腦卒中患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀及其影響因素［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（4A）：506-507.

［14］寧文帥，于鳳偉，楊洋，等.超早期康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用［J］.2013，28（16）：1490-1492.

［15］ Matsui H，Hashimoto H，Horiguchi H，et al.An exploration of the association between very early rehabilitation and outcome for the patients with acute ischaemic stroke in Japan： a nationwide retrospective cohort survey［J］.BMC Health Serv Res，2010，20 （10）：213.

［16］張萬青，龔小玲.探討良姿位護(hù)理對腦卒中急性期患者偏癱肢體痙攣的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（21）：117-119.

［17］黃慧敏.醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中患者康復(fù)中的效果評估［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（11）：128-130.

［18］胡小紅，陳谷霖，劉小敏.延續(xù)護(hù)理對老年腦卒中患者運(yùn)動功能康復(fù)的干預(yù)效果［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（31）：69-71.

Study the Effect of Rehabilitation Nursing Model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in Early Rehabilitation Nursing of Patients with Stroke

HUAN Shan-shan，SUN Fu-rong，TAN Wen，et al

【Key words】Stroke； Nursing model； Rehabilitation nursing

【Abstract】Objective：To evaluate the effet of rehabilitation nursing model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in early rehabilitation nursing of patients with stroke .Method：80 patients with stroke were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was givenrehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient，while control group was treated routine nursing. The patients’ scores of Fugl-Meyer（FMA） and Barthel Index（BI） of two groups at admission，discharge，1 and 3 months after discharge were compared.Result：The Fugl-Meyer （FMA） score and Barthel Index（BI）in the experimental group were significantly higher than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Rehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient could improve the patients’ recovery of limb function and the ability of daily life.It is worthy of popularizing in the future.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.021

通信作者：馬玉容

收稿日期：（2015-11-23） （本文編輯：周亞杰）