黃遠(yuǎn)生王楚玲許荻楊勇

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高容量血液濾過治療時機(jī)對老年感染性休克患者預(yù)后的影響

黃遠(yuǎn)生①王楚玲①許荻①楊勇①

【摘要】目的：探討高容量血液濾過治療時機(jī)對老年感染性休克患者預(yù)后的影響。方法：選取本院從2013年8月-2015年6月ICU治療的42例老年感染性休克患者為研究對象。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各21例。觀察組患者在早期復(fù)蘇6 h內(nèi)聯(lián)合高容量血液濾過治療，對照組患者在早期復(fù)蘇6 h后給予高容量血液濾過治療。比較兩組患者不同治療時機(jī)應(yīng)用高容量血液濾過治療對其預(yù)后的影響。結(jié)果：觀察組患者治療后各器官功能改善情況優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后血清炎癥指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對老年感染性休克患者在早期復(fù)蘇6 h內(nèi)聯(lián)合高容量血液濾過治療，器官功能恢復(fù)效果顯著，預(yù)后良好，死亡率較低，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高容量血液濾過； 老年； 感染性休克； 預(yù)后

①廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院 廣東 茂名 525400

Medical Innovation of China，2016， 13（16）：128-131

First-author's address：Dianbai People's Hospital of the Maoming，Maoming 525400，China

相關(guān)學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究顯示，感染性休克發(fā)病與病情進(jìn)展誘因?yàn)闄C(jī)體炎癥導(dǎo)致免疫功能障礙，通過針對性炎癥治療恢復(fù)患者機(jī)體免疫功能是治療該病的常用手段［1］。隨著高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）技術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛，其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用已被廣泛認(rèn)可，但治療時機(jī)的選擇對于患者預(yù)后的影響仍是目前學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)。本院從2013年8月開始研究高容量血液濾過治療時機(jī)對老年感染性休克患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院從2013年8月-2015年6月ICU治療的42例老年感染性休克患者為研究對象，上述患者均符合1999年WHO制定的有關(guān)感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各21例。觀察組中男13例，女8例；年齡50～90歲，平均（75.5±12.5）歲；感染位置：肺部感染12例，腹部感染3例，胸腔感染5例，其他感染1例。對照組中男14例，女7例；年齡50～90歲，平均（74.5±13.5）歲；感染位置：肺部感染11例，腹部感染4例，胸腔感染4例，其他感染2例。上述患者排除合并其他血液性疾病，無法配合治療者。兩組患者的性別、年齡及感染位置等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者入ICU后均給予復(fù)蘇治療，服用抗感染藥物，呼吸機(jī)輔助通氣治療，補(bǔ)充體液以維持平衡，注射腎上腺皮質(zhì)激素及升壓藥物維持動脈壓水平等常規(guī)治療［3］。高容量血液濾過治療：首先采取經(jīng)股動脈穿刺法，由頸內(nèi)或鎖骨下留置單針雙腔導(dǎo)管，使用珠海健帆生物科技股份有限公司研發(fā)生產(chǎn)的JF-600A血泵建立體外循環(huán)，實(shí)施HVHF治療［4］。采用德國Gambro Dialysatoren GmbH&Co.KG公司生產(chǎn)的FH22H型血濾器，設(shè)備參數(shù)：血流量200～230 mL/min，置換液流量50～65 mL/min，應(yīng)用前稀釋法注入，同步輸注NaHCO3，超濾量為（1435.5±152.5）L/d，置換量為（78 505.5±4305.5）mL/d，注意依據(jù)患者病情進(jìn)展情況及時調(diào)整超濾量。HVHF同時應(yīng)用低分子肝素抗凝，初始劑量為3000 U，維持劑量為500 U/h，注意患者血糖變化，并輸注胰島素維持血糖正常［5］。觀察組患者HVHF治療時機(jī)為早期復(fù)蘇6 h內(nèi)，對照組患者HVHF治療時機(jī)為早期復(fù)蘇6 h后。

1.3臨床觀察指標(biāo) 評估兩組患者治療前后器官功能變化情況：心血管功能（血壓調(diào)整性心率PAR）、肝功能（總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能（肌酐）、肺功能（動脈血氧分壓及氧合指數(shù)）［6］。統(tǒng)計治療前后患者APACHEⅡ評分、MODS評分變化情況及血清炎癥指標(biāo)變化，PAR=心率×中心靜脈壓/平均動脈壓［6］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各器官功能變化情況比較

觀察組患者治療后各器官功能改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0391，t=5.4682），見表1。

表1　兩組患者治療前后各器官功能改善情況比較（±s）

表1　兩組患者治療前后各器官功能改善情況比較（±s）

觀察組（n=21）　治療前　19.15±3.97　 1.88±0.82　 122.58±49.56　 120.19±31.54　 105.85±29.55　 248.51±46.85治療后　14.25±2.89*　 4.25±0.68*　 69.53±29.51*　 149.51±36.57*　 138.42±29.53*　 375.25±55.58*對照組（n=21）　治療前　19.22±3.86　 1.86±0.84　 124.98±48.55　 120.39±31.85　 106.65±28.68　 249.52±46.98治療后　18.23±2.58*△　2.95±0.73*△　89.54±37.39*△　125.33±29.32*△　114.55±25.65*△　329.51±54.53*△

氧合指數(shù)（mm Hg）組別　　時間　　血壓調(diào)整性心率PAR總膽紅素（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）肌酐（μmol/L）動脈血氧分壓（mm Hg）

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及MODS評分比較 觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0372，t=5.5981），見表2。

表2　兩組治療前后APACHEⅡ及MODS評分比較（±s）　分

表2　兩組治療前后APACHEⅡ及MODS評分比較（±s）　分

*與治療前比較，P＜0.05；△與觀察組比較，P＜0.05

組別　時間　APACHEⅡ評分　MODS評分觀察組（n=21）　治療前　26.98±3.79　 14.98±3.65治療后　23.52±2.18*　 11.58±2.81*對照組（n=21）　治療前　26.89±3.93　 14.79±3.59治療后　25.71±2.09*△　13.81±2.38*△

2.3兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)變化比較 觀察組患者治療后血清炎癥指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0232， t=6.6381），見表3。

表3　兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)變化比較（±s）

表3　兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)變化比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與觀察組比較，P＜0.05

組別　時間　C反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/L）觀察組（n=21）　治療前　187.15±39.52　 24.89±5.92治療后　 52.43±6.39*　 8.81±2.93*對照組（n=21）　治療前　188.31±39.65　 24.78±5.81治療后　105.42±15.19*△　11.52±2.51*△

3　討論

相關(guān)報道指出，重度感染及引發(fā)的感染性休克病理生理機(jī)制十分復(fù)雜。經(jīng)過大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，由于患者機(jī)體炎性反應(yīng)引發(fā)免疫功能障礙是其感染性休克的重要的病理生理機(jī)制，該病具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，發(fā)病初期如無有效對癥治療，可導(dǎo)致患者機(jī)體臟器功能性障礙或衰竭現(xiàn)象［7］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷推陳出新，人們對感染性休克的重視度提高，相關(guān)學(xué)者針對感染性休克患者的病理及生理機(jī)制提出了“免疫失調(diào)學(xué)說”［8］。該學(xué)說指出感染性休克患者由于體內(nèi)毒素與炎性介質(zhì)引發(fā)機(jī)體自身免疫功能失調(diào)，其主要臨床表現(xiàn)為低氧血癥與呼吸困難，重癥者發(fā)展為難治性休克［9］。

相關(guān)學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者機(jī)體炎性介質(zhì)主要為：腫瘤壞死因子-α、白介素1β、白介素6、白介素10、前列腺素、白三烯、活性氧自由基、血小板活化因子及一氧化氮等。上述炎性介質(zhì)活化后，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，影響血管收縮與舒張，患者體內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，患者可見血管舒張劑持續(xù)性低血壓，引發(fā)器官組織低灌注，進(jìn)而對器官造成損傷［10］。上述炎性介質(zhì)進(jìn)入呼吸系統(tǒng)循環(huán)后，可導(dǎo)致患者肺內(nèi)巨噬細(xì)胞集聚于一處，引發(fā)肺內(nèi)組織炎性反應(yīng)加劇，患者可見低氧血癥與呼吸受限臨床表現(xiàn)，常規(guī)復(fù)蘇治療過程雖對患者使用呼吸機(jī)輔助通氣，試驗(yàn)結(jié)果顯示，患者機(jī)體內(nèi)氧合指數(shù)仍處于非正常水平［11］。另由于老年患者自體免疫系統(tǒng)及器官功能較弱，出現(xiàn)感染性休克后治療難度更大。

人類C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），它能夠激活補(bǔ)體與加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬調(diào)節(jié)功效，通過清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)研究后結(jié)果顯示，當(dāng)機(jī)體C反應(yīng)蛋白含量高于50 mg/L時，就能判斷感染性炎性反應(yīng)與非炎性反應(yīng)［12］。血清降鈣素原作為另一重要機(jī)體炎性反應(yīng)的血清標(biāo)志物，其只在發(fā)生嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染后增幅較大，具有較高的特異性［12］。本院通過對老年感染性休克患者實(shí)施HVHF治療，兩組患者治療后CRP水平均降低，觀察組降幅更大；經(jīng)治療后兩組患者PCT水平均下降，但觀察組降幅更顯著，故觀察組患者治療后血清炎癥指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0232，t=6.6381）。

感染性休克患者的治療措施主要為單克隆抗體、受體拮抗劑等針對炎性介質(zhì)的治療［13］。血液濾過是指應(yīng)用血濾器對血液持續(xù)凈化的治療方法，通過祛除血漿內(nèi)炎性介質(zhì)，調(diào)控與平衡機(jī)體免疫功能。高容量血液濾過（HVHF）是在血液濾過過程中加大單位時間置換液輸注量，加強(qiáng)血液凈化過程中對于高分子炎性介質(zhì)的祛除效果，并減少血管活性藥物使用量，提高血流動力學(xué)水平，祛除可溶性炎性介質(zhì)，消除機(jī)體炎癥反應(yīng)［13］。相關(guān)學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)HVHF初期血液凈化后，顯著改善了感染性休克患者的血流動力學(xué)水平、PAM、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、動脈血氧分壓及氧合指數(shù)等指標(biāo)，改善了患者機(jī)體器官的功能［14］。本院通過對老年感染性休克患者不同治療時機(jī)下給予高容量血液濾過治療，觀察組患者治療后各器官功能改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0391，t=5.4682）。

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system）APACHEⅡ做為ICU治療過程中普遍使用的權(quán)威性極高的患者病情評價標(biāo)準(zhǔn)，在我國近年來已被多數(shù)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。通過APACHEⅡ評分系統(tǒng)客觀地反應(yīng)患者病情，對患者死亡風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，有助于客觀預(yù)測患者預(yù)后情況；監(jiān)測患者APACHEⅡ評分變化，有助于醫(yī)師有針對性的制定患者的臨床治療計劃，提高治療水平，改善預(yù)后，對指導(dǎo)臨床上選擇治療時機(jī)的安排有客觀與科學(xué)指導(dǎo)意義［15］。多器官功能不全（MODS）評分系統(tǒng)由Marshall等于1995年創(chuàng)建，對6個器官功能系統(tǒng)評價，各器官功能變化水平通過臨床檢測指標(biāo)評估，以檢測指標(biāo)與正常水平的對比來評定器官功能，共分5檔，分值為0～4分，0分器官功能正常，分值越大器官功能損傷約嚴(yán)重，總分共24分；該評分系統(tǒng)與ICU患者死亡率為正相關(guān)，分值越高，死亡幾率越大。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0372，t=5.5981）。

綜上所述，通過對老年感染性休克患者在早期復(fù)蘇6 h內(nèi)聯(lián)合高容量血液濾過治療，器官功能恢復(fù)效果顯著，預(yù)后良好，死亡率較低，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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The Effect of High Volume Hemofiltration Treatment Time on Elderly Patients with Septic Shock Prognosis

HUANG Yuan-sheng，WANG Chu-ling，XU Di，et al

【Key words】High volume hemofiltration； Elderly； Septic shock； Prognosis

【Abstract】Objective：To investigate the effect of high-capacity treatment time hemofiltration on elderly patients with septic shock prognosis.Method：42 elderly patients with septic shock in our hospital of ICU treatment were selected from August 2013 to June 2015 as research objects.According to admission，they were randomly divided into two groups，21 cases in each group.The observation group was combined with high volume hemofiltration in early recovery 6 h treatment，control group was given high volume hemofiltration treatment after early recovery 6 h.The effects of different timing high volume hemofiltration treatment of two groups were compared. Result： After treatment，the various organ function of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the APACHEⅡ scores and MODS scores of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the serum inflammatory markers of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The elderly patients with septic shock in the early recovery 6 h joint high-volume hemofiltration，organ function recovery effect is significant，the prognosis is good and lower mortality，it is worth widely application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.036

通信作者：黃遠(yuǎn)生

收稿日期：（2015-12-16） （本文編輯：周亞杰）