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異丙酚靜脈麻醉復合乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發(fā)性腫物EnCor微創(chuàng)旋切術中的應用體會

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【摘要】目的：總結異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉在乳腺多發(fā)性腫物行EnCor微創(chuàng)旋切術的臨床應用體會。方法：選取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多發(fā)性腫物患者320例作為研究對象，所有患者均采用異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉下行EnCor微創(chuàng)旋切術，比較手術前、中、后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、麻醉效果及不良反應發(fā)生情況。結果：手術前、中、后SpO2無明顯變化，手術中MAP、HR與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；所有患者麻醉效果好，術后并發(fā)癥少。結論：乳腺多發(fā)性腫物EnCor微創(chuàng)旋切術采用異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，安全可行，具有患者依從性好、滿意度和耐受度較高及臨床效果滿意的優(yōu)點。

【關鍵詞】靜脈麻醉； 局部浸潤麻醉； 乳腺腫物； EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)

①廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東 廣州 510623

Medical Innovation of China，2016，13（16）：135-138

First-author's address：Women and Children Medical Center of Guangzhou City，Guangzhou 510623，China

隨著彩超技術的普及，臨床檢出的多發(fā)性乳腺腫物越來越多。近年來應用超聲引導下微創(chuàng)旋切技術進行乳腺腫物的切除活檢已越來越普遍，其在多發(fā)性乳腺腫物的診治中顯示出了明顯優(yōu)越性［1-3］。本研究選取2013年7月-2015年12月本院收治的320例乳腺多發(fā)性腫物患者，應用異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，在超聲引導下EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)行乳腺多發(fā)性腫塊微創(chuàng)旋切術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2015年12月本院收治的乳腺多發(fā)性腫物患者320例作為研究對象，所有患者均為女性，年齡14～71歲，平均32歲；手術前均經(jīng)相關檢查初步診斷為乳腺纖維腺瘤等良性病灶；B超報告單側乳腺腫塊為2個或以上，最多單側有9個，平均3.5個，腫塊直徑3～32 mm，所有患者均自愿要求行乳腺微創(chuàng)旋切活檢術，并且麻醉方式均采用異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉。

1.2方法

1.2.1術前準備 患者在進行乳腺腫物EnCor微創(chuàng)旋切術前均詳細詢問病史，常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列和心電圖檢查，檢查結果均無明顯異常，排除麻醉及手術禁忌證。術前常規(guī)禁食禁水4 h以上，入手術室前準備好靜脈輸液通路。

1.2.2麻醉前準備 靜脈麻醉藥使用異丙酚針劑，局部浸潤麻醉藥物臨用前配制：2%鹽酸利多卡因注射液10～15 mL+生理鹽水注射液10～20 mL+鹽酸腎上腺素注射液（1 mL∶1 mg）1滴?；颊呷⊙雠P位，如病變位于靠乳腺外則患側肩下方墊枕，頭稍偏向健側，先彩超引導下在腫塊表面皮膚龍膽紫標記定位。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，麻醉前再次用包裹無菌套的B超探頭確認病灶位置，并選擇進針點，切口多選擇在乳暈旁或距腫物適合距離的較隱蔽位置。按照手術要求準備好藥品，多功能監(jiān)護儀和必須的搶救器械物品設備，如吸氧、氣管插管包、人工呼吸球囊等。

1.2.3麻醉方法 先使用異丙酚2 mg/kg進行靜脈推注麻醉起效后，再用5 mL注射器在穿刺點部位打一小皮丘，皮下浸潤少許，在切口打皮丘處，沿微創(chuàng)旋切刀手術方向刺入乳腺后間隙進行局部浸潤麻醉。在同方向的腫塊遠端1.5 cm處同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進行局部浸潤麻醉，可用5～10 mL注射器接長針頭或者9號注射器針頭在超聲引導下進入乳腺后間隙，同時感覺推藥阻力瞬間減輕，邊注藥邊進針，正確位置是針尖到達乳腺后間隙時恰好在病灶底部，再適量推出麻藥約5 mL。按摩數(shù)分鐘使乳腺后間隙麻藥充分浸潤手術范圍即可以開始手術，取得臨床經(jīng)驗后，可直接針刺入乳腺后間隙，穿刺突破感阻力消失，回抽無血后沿手術方向進行局部浸潤麻醉，注入藥物無阻力感。詳細記錄術前、術中和術后MAP、HR、SpO2變化、麻醉效果及術中并發(fā)癥情況。

1.2.4評定標準 麻醉效果分為麻醉完全、良好、有效和失敗四級。麻醉完全：手術過程無疼痛，手術順利，患者無疼痛感，無痛苦表情；良好：術中有輕微疼痛，可忍受，患者有輕微不適感，但手術可順利進行；有效：患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可忍受手術進行或者術中追加麻藥；失?。夯颊吒杏X劇烈疼痛，無法忍受，追加麻藥仍疼痛，手術不能順利進行［4-5］。有效率=（完全例數(shù)+良好例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1麻醉和手術效果 所有患者均順利完成手術，術中患者依從性好和麻醉效果好，麻醉有效率為100%。

2.2手術前、中、后生命體征變化情況比較 手術前、中、后SpO2無明顯變化，術中MAP和HR與術前比較均有所降低，但仍處于正常范圍內，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　320例患者手術前、中、后生命體征變化情況比較（±s）

表1　320例患者手術前、中、后生命體征變化情況比較（±s）

*與手術前比較，P＜0.05

時間　MAP（kPa）　HR（次/min）　SpO2（%）手術前　13.4±1.1　 90.0±10.0　 98.0±2.0手術中　10.4±1.3*　72.0±10.0*　97.0±3.0手術后　12.1±1.2　 80.0±10.0　 97.0±2.5

2.3圍術期不良反應發(fā)生情況 術中心血管抑制包括血壓下降、心率減慢、SpO2下降和心率失常等10例，發(fā)生率為3.1%；呼吸抑制8例，發(fā)生率為2.5%；術中恐懼焦慮應激反應發(fā)生率為5例，發(fā)生率為1.6%；術后嘔吐6例，發(fā)生率為1.9%；總不良反應發(fā)生率為9.1%。術后患者不能回憶起術中操作具體情況，無不適感，恐懼焦慮發(fā)生率低，對手術的滿意度和耐受度高。

3　討論

乳腺腫瘤是臨床最常見的乳腺疾病，治療原則通常是手術切除。傳統(tǒng)的開放性切除手術，術后瘢痕常影響患者乳房的美觀，且隨著高頻超聲的廣泛應用越來越多的乳腺病灶被檢出，如何準確判斷乳腺腫瘤病灶的性質并盡量減少活檢手術對美觀的影響，已成為臨床醫(yī)師必須解決的難題。EnCor乳腺活檢系統(tǒng)與傳統(tǒng)開放手術活檢相比，具有手術時間短、穿刺準確、創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快、切口美觀等優(yōu)點，是年輕女性、特別是多發(fā)性乳腺腫物患者首選的治療方法，對乳腺腫物可進行微創(chuàng)完整切除并可獲得明確的病理學診斷，已廣泛應用于臨床［6-9］。無痛是外科手術的基本要求，也是順利完成手術的必備條件。

乳腺微創(chuàng)旋切活檢術通常采用局部浸潤麻醉，但是由于年輕女性乳房腺體組織較致密，傳統(tǒng)方法局部浸潤麻醉，操作簡便，其不足之處在于：（1）藥物直接注入致密的腺體組織困難，推注麻藥十分費力并且藥物彌散范圍小，操作不便，常致藥量不足麻醉效果不佳；（2）麻醉藥物進入腺體后引起組織腫脹，對小腫瘤術者有時會丟失手術目標的方位，進而消耗麻醉有效時間；（3）首次麻醉不滿意后易過量給藥，導致不良事件的發(fā)生；（4）局部麻醉的不足會導致麻醉效果欠佳，如手術時因疼痛劇烈而影響或中斷手術操作，則會使手術變得非常被動；（5）讓患者保持清醒的狀態(tài)，雖然可以獲得較好的術中患者配合，但會導致交感神經(jīng)受刺激而興奮，無法避免應激反應。為了提高該麻醉效果筆者依據(jù)乳房的神經(jīng)解剖分布特點，改良乳腺后間隙局部浸潤麻醉，應用在乳腺多發(fā)性腫物Mammotome微創(chuàng)旋切術中［10］。與傳統(tǒng)局麻相比，其麻醉效果更明顯，鎮(zhèn)痛時間更長，而且因為麻醉藥物不直接進入乳腺，注藥后手術區(qū)不會發(fā)生腫脹，因此在超聲引導下腫物無偽影更易鑒別。乳腺后間隙局部浸潤麻醉有注射麻藥量小，麻醉效果可靠，推注麻醉藥省力，產(chǎn)生麻醉效果快的優(yōu)點［11-13］。但是由于乳腺多發(fā)性腫物常分散在乳腺多個象限，因此乳腺后間隙麻醉常需要采用多處進針注射麻醉藥，而多處進針會給患者帶來更多的痛苦，同時切除多發(fā)性腫物手術花費時間比較長，也會造成患者的疼痛感受及焦慮情緒增加，同時局部麻醉患者手術時是清醒狀態(tài)也容易對手術產(chǎn)生恐懼感，因此局部麻醉更容易導致患者緊張、焦慮、應激反應增高。而應激反應可引起一系列的心理生理變化，可使心率、血壓和心肌收縮力改變，冠狀動脈血流明顯減少，破壞心肌氧供平衡，導致心肌缺血和心律失常。

為了消除患者的緊張、焦慮、恐懼情緒及減少應激反應帶來的不良影響，筆者實施了異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉下進行EnCor乳腺腫物微創(chuàng)旋切術。異丙酚其化學名為2，6-雙異丙基苯酚，具有起效快、作用迅速、麻醉效果確定，麻醉蘇醒時間短，藥物不會產(chǎn)生明顯體內蓄積現(xiàn)象，術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點［14-17］。但其鎮(zhèn)痛作用較鎮(zhèn)靜作用弱，對手術達到理想麻醉效果單獨應用時劑量偏大，異丙酚的臨床效果與給藥劑量有明顯關系，對心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用隨劑量增大而表現(xiàn)明顯［18-20］。局部利多卡因麻醉可彌補異丙酚鎮(zhèn)痛作用的不足，提高患者痛閾，且術后恢復快。異丙酚靜脈麻醉一方面可使患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，消除患者對手術恐懼和疼痛刺激；另一方面可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)，使機體緊張水平有所下降，可降低外周血管阻力，消除或緩解焦慮水平，明顯降低應激反應。研究發(fā)現(xiàn)在藥物使用2～3 min后部分患者，特別是既往有高血壓病史患者BP、HR下降比較明顯，但是仍在正常范圍，一般情況下可不予處理，手術中患者MAP、HR比術前低、慢但仍屬于正常范圍內，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明使用異丙酚靜脈麻醉后，再使用利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，不但可使患者迅速無痛又可使患者無恐懼感，在患者不知曉的情況下完成局部浸潤麻醉和乳腺多發(fā)性腫物切除，明顯降低患者的應激反應，依從性好。文獻［21-23］報道異丙酚引起血壓下降的機制是多方面的，包括其抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，抑制血管運動中樞，抑制心肌收縮力，降低心排血量及對外周血管的直接擴張作用等，其中血管的擴張作用可能占主要地位，可有效降低由于應激反應引發(fā)的心肌缺血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［24］。觀察中也發(fā)現(xiàn)有惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生，雖然發(fā)生率低，為了保證手術的安全，必須強調術前禁食、禁水最少4 h以上，避免上感咳嗽病史，常規(guī)檢查血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護，同時應做好吸氧、氣管插管等搶救準備工作，嚴格掌握手術適應證，做好輸液準備，防止嘔吐窒息、咳嗽等引起的并發(fā)癥，保證手術無痛和安全。異丙酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用，可導致低血壓發(fā)生，用藥后可引起呼吸變淺或短暫性呼吸暫停，需要在麻醉師監(jiān)護下使用，偶有SpO2下降至90%以下，但持續(xù)時間短暫，一般給氧可自行恢復。因術中有專業(yè)麻醉醫(yī)生對患者進行麻醉和監(jiān)護，患者可在安靜、舒適的狀態(tài)下進行手術，有利于醫(yī)生快捷準確地完成手術。對疼痛較敏感、容易焦慮恐懼、中度及以上精神緊張、應激反應明顯、血壓偏高心率偏快及手術相對復雜的患者，異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉有明顯優(yōu)勢。用于乳腺多發(fā)性腫物真空輔助微創(chuàng)旋切術，大大提高了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，讓受術者在睡眠無痛狀態(tài)下進行。加用利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉，加強了鎮(zhèn)痛作用，延長鎮(zhèn)痛時間，取長補短，減少異丙酚用藥劑量，且鎮(zhèn)痛作用增強，并可明顯減輕鎮(zhèn)靜深度和手術應激反應及藥物的副作用。與單純采用異丙酚靜脈麻醉和利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉相比，該麻醉方法既可減少單純使用異丙酚靜脈麻醉的藥量，又可減少利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉的用量，減少了麻醉不良反應的發(fā)生。

本組研究未發(fā)生需要進行氣管插管輔助呼吸的病例，說明本研究方法安全可行，保證了麻醉和手術的安全性。術中患者無知曉，術畢停藥后即清醒，術后患者不能回憶起術中操作具體情況，無不適感。研究中仍有恐懼焦慮應激反應5例，發(fā)生率為1.6%，恐懼焦慮發(fā)生率低，主要原因是手術后期靜脈麻醉已清醒，乳腺后間隙局部浸潤麻醉效果仍在，手術無疼痛不適感，單純是對手術的恐懼焦慮，總體而言手術的滿意度和耐受度高。

綜上所述，乳腺多發(fā)性腫物行EnCor微創(chuàng)旋切術采用異丙酚靜脈麻醉復合利多卡因乳腺后間隙局部浸潤麻醉安全可行，術后并發(fā)癥少，具有依從性好，滿意度和耐受度較高及臨床效果滿意的優(yōu)點。

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Application of Propofol Intravenous Anesthesia Combined with Posterior Space of Breast Local Infiltration Anesthesia in the EnCor Minimally Invasive Surgery for Breast Multiple Tumors

ZHU Cai-rong，MA Hong-min，LONG Tian-zhu，et al

【Key words】Intravenous anesthesia； Local infiltration anesthesia； Breast tumor； EnCor minimal invasive system

【Abstract】Objective：To summarize the clinical application of Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple tumors.Method：From July 2013 to December 2015，320 cases of breast multiple tumors in our hospital were selected as the research objects，all patients were treated with Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery，the preoperative，middle and posterior mean arterial pressure （MAP），heart rate （HR），degree of blood oxygen saturation （SpO2），anesthesia effect and adverse reaction condition were compared.Result：There was no significant difference for SpO2in preoperative，operative and postoperative there were statistically significant differences for MAP and HR in preoperative and operative （P＜0.05）.Conclusion：Propofol intravenous anesthesia combined with Lidocaine posterior space of breast local infiltration anesthesia in the EnCor minimally invasive surgery for breast multiple safe and feasible，have advantage of compliance，high degree of tolerance，satisfaction and clinical effect satisfaction.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.038

通信作者：朱彩榮

收稿日期：（2016-02-02） （本文編輯：李穎）