劉霞　王蘭　劉建欣　丁炎明　潘義生

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護理管理綜合評估體系的構建與階段性的效果評價

劉霞王蘭劉建欣丁炎明潘義生

【摘要】目的 為便于評價臨床護理質量水平，建立醫(yī)院護理綜合評估體系。方法 依據三維質量結構理論，構建護理管理綜合評估體系，討論擬定評估模塊和條目及具體的實施方案和步驟，并依據其標準進行效果評價。結果 實施護理管理綜合評估后，患者對護理工作的滿意度明顯提高，護士操作、病房環(huán)境、文明服務、護士反應、健康教育5個滿意度條目的得分明顯高于護理管理綜合評估實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在2013年國家衛(wèi)生計生委對51家三級甲等醫(yī)院的調查評比中，我院患者對護理的滿意度排名第一。在綜合護理質量評估中，排名最后的5個病房第二階段綜合評估得分與第一階段相比也有了顯著的提高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。結論 護理綜合評估的實施，對科室的管理產生了積極影響，促進了醫(yī)院護理質量的提高。

【關鍵詞】護理質量管理；綜合評估體系；質量評價

本研究為2010年國家臨床重點?？平ㄔO項目

作者單位:100034 北京大學第一醫(yī)院護理部

當前現(xiàn)行的醫(yī)院醫(yī)療質量評估中，由于各級醫(yī)療衛(wèi)生管理部門采用多種評估方式和不同的內容來評估醫(yī)療與護理質量，導致相關的質量評估指標確實存在很大的差異。目前尚缺乏一個通用的、能夠真正地從醫(yī)院基礎設施、醫(yī)院診療流程以及醫(yī)院診療結果方面來對醫(yī)院醫(yī)療質量進行多維度綜合評估的體系和模型［1］。為了配合醫(yī)院的總體部署和安排，護理作為綜合評估中的重要組成部分，應該為醫(yī)院的管理和運行提供決策支持。在護理管理中如何建立一個全面、通用、多層次、定量、綜合的評估體系，并有效地評估護理質量是值得探討的問題。為此，我院嘗試構建了護理綜合評估體系，并經過實施取得了階段性的效果。

1　對象與方法

1.1對象

2012年1月至2014年8月，以北京市某三級甲等醫(yī)院為基地，對臨床專業(yè)科室進行分類，將28個臨床科室分為內科系統(tǒng)組、13個非手術科室與外科系統(tǒng)組、15個手術科室，在這28個科室、59個護理單元中按照以病房為主，手術室、供應室等特殊科室除外的原則選擇研究對象。

1.2方法

1.2.1綜合評估方法

1.2.1.1構建基礎及背景：2012年，醫(yī)院就綜合評估體系的構建開始計劃和部署，確定設立綜合評估的6個管理維度，包括醫(yī)務管理、門急診管理、醫(yī)保管理、藥物管理管控、護理管理、設備耗材管理。每月醫(yī)務處、門診部、醫(yī)保處、藥劑科、管控處、護理部、設備處7個院務職能部門，皆按照各部門的評估細則進行檢查評估，并上報給醫(yī)院，對各臨床專業(yè)科室綜合目標評估的檔案進行綜合評估。綜合評估滿分900分，其中醫(yī)務管理占300分，其他各部門評估各占100分。

1.2.1.2護理評估的論證與決策：護理部主任及核心組成員組織相關人員，在查閱國內外護理質量評價指標文獻資料及《JCI醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《患者安全目標手冊》（2008）后，召開由全院科護士長及護士骨干組成的護理管理委員會會議，對護理管理評估項目與條目進行梳理、調研與論證。依據美國學者提出的 “要素質量—環(huán)節(jié)質量—終末質量”三維質量結構理論及其他基礎理論［2-3］，探討護理管理評估模塊和條目的設定方案，由相關專家論證及參考其他醫(yī)院的評估指標，2012年初，擬定出護理綜合評估方案及具體實施步驟，并在7個科室試運行。2012年下半年，經過修訂與完善后，在全院28個科室、59個護理單元運行，并每月進行評價。

1.2.1.3構建護理管理評估內容：依據三維質量結構的管理構架，結合行政管理、質量管理、患者安全、滿意度等項目，進行綜合量化評估整合，最終確定綜合評估內含四大模塊:①護理行政管理，包括質控及時反饋上報與否及改進措施的落實；②護理質量管理，包括查對制度落實、急救藥品和物品管理、儀器和設施管理、用藥安全管理達標率、消毒隔離合格率、危重患者護理落實率；③患者安全管理，包括消防安全、不良（異常）事件上報率；④患者滿意度。

1.2.1.4模塊評估方法及分值設定：這里只介紹與本研究相關的護理管理評估的評分標準。護理管理部分的評估總分為100分，具體評分標準及分值設置如下：①護理行政管理10分：對各類質控單反饋進行分析、改進，并按時上交，評為10分；只按時上交，無改進，評為5分；未按時上交0分。②護理質量管理60分：護理部組織管理委員會評審成員每月下病房，對查對制度落實、急救藥品和物品管理、儀器和設施管理、用藥安全管理達標率、消毒隔離合格率、危重患者護理落實率6項進行專項檢查，并評分。其中查對制度和用藥安全達標率100%得10分，達標率＜100%而≥95%為5分，達標率＜95% 為0分；其余4項目達標率≥95%為10分，達標率＜95%而≥90%為5分，達標率＜90%為0分。③患者安全管理20分：包括消防安全管理落實和不良（異常）事件上報，各項目達標率≥95%各得10分，＜95%而≥90% 各為5分，＜90%為0分。④患者滿意度10分：調查住院患者（單月）與出院患者的滿意度（雙月）。住院患者年平均滿意度≥95%或出院患者年平均滿意度≥93% 為10分，住院患者年平均滿意度＜95%而≥90% 為5分，出院患者年平均滿意度＜93%而≥90%為5分，滿意度＜90%或出現(xiàn)護理投訴為0分。

1.2.1.5全院聯(lián)合評估：全院每月聯(lián)合辦公1次，相互協(xié)作進行綜合評估。建立醫(yī)院相關職能管理部門定期檢查評估及上報制度，每月分別召開職能處室和臨床專業(yè)科室的綜合目標評估檔案會議，評價并分析綜合得分結果。參加人員有主管醫(yī)療的院長、各職能處室處長或主任、各臨床專業(yè)科室主管醫(yī)療主任、護理部正副主任。護理管理評估作為各臨床科室的重要組成部分，在綜合評估中占1/9的比重，不可忽視。每年年終全院進行科室大排名，并將評估的分值作為科室和病房績效獎勵的重要依據。護理綜合評估以28個臨床大科室為單位，59個護理單元參加評估。

1.2.2評價方法

全院自2012年下半年開始全面實施綜合評估，并每月進行評價。對2年來的護理管理運行結果進行了分階段評價，第一階段為2012年6月至2013 年6月，第二階段為2013年7月至2014年7月。評價方法為：從第一階段綜合評估中找出得分最低的5個護理單元，與第二階段的評估得分進行比較；2013年底對全院各科室綜合評價大排名并評優(yōu)；對患者進行滿意度調查并進行評價，在第一階段評價患者滿意度時，篩選其中分值較低的護士操作、病房環(huán)境、文明服務、護士反應、健康教育5個條目，與第二階段得分比較，并參考2013年國家衛(wèi)生計生委全國醫(yī)院調查評價相關結果。

1.2.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。護理綜合評估分值及滿意度各個條目得分均以100分計算平均分值，以±s表示，差異分析采用t檢驗。雙側檢驗P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1內科組與外科組綜合評估得分情況

由于內科與外科在工作性質上有所不同，為了便于管理和比較，從醫(yī)院醫(yī)療管理層面分成內、外科兩大系統(tǒng)進行評估與管理，并分別進行排名，結果見表1。

表1　內科組與外科組護理綜合評估得分由高到低排序

以表1中的數(shù)據作為醫(yī)院臨床科室的年終獎發(fā)放及科護士長年終績效評價的重要參考數(shù)據；同時以此數(shù)據作為優(yōu)質護理獎勵基金的獎勵依據。自2013年1月起，全院每半年評選1次，共59個護理單元參加評選，2013年年終共評選出25個護理單元獲得優(yōu)質護理獎勵基金。

2.2第一階段綜合評估得分最低的5個護理單元分階段評估結果

2012年6月至2013年6月（第一階段），篩選出得分最低的5個護理單元，將其第一階段的得分與2013年7月至2014年7月（第二階段）的得分進行比較，結果顯示，這5個護理單元第二階段的綜合評估得分均較第一階段明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），具體見表2。

表2　第一階段綜合評估得分最低的5個護理單元在兩個階段得分情況的比較（±s）

表2　第一階段綜合評估得分最低的5個護理單元在兩個階段得分情況的比較（±s）

注：M1～M5分別代表不同的護理單元

時間　M1　M2　M3　M4　M5第一階段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二階段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.3患者滿意度得分較低的5個條目在不同階段的變化

2012年6月至2013年6月（第一階段），將患者滿意度調查中得分最低的5個條目與2013年7月至2014年7月（第二階段）的得分進行比較，結果顯示，第二階段這5個條目的得分均較第一階段明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3　患者滿意度得分較低的5個條目在兩個階段得分情況比較（±s）

表3　患者滿意度得分較低的5個條目在兩個階段得分情況比較（±s）

時間　護士操作病房環(huán)境文明服務護士反應健康教育第一階段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二階段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.42013年國家衛(wèi)生計生委的調查評價結果

在國家衛(wèi)生計生委對全國51家三級甲等醫(yī)院的評比中，我院綜合排名第二，護理工作滿意度排名第一。將2013年的評價結果與2012年比較發(fā)現(xiàn)：文明服務滿意度從2012年的82.17%上升至2013年的92.23%；導引標識滿意度從2012年的81.17%上升至2013年的93.39%；健康教育滿意度從2012年的92.68%上升至2013年的95.27%。

3　討論

3.1客觀科學的護理管理評價體系有利于護理質量的全面提高

應用 “要素質量—環(huán)節(jié)質量—終末質量”三維質量結構理論，建立了客觀科學的護理質量評價體系。該評價體系構建時考慮到構成護理工作的基本要素和條件，如組織機構和人員、醫(yī)療護理技術、環(huán)境、物資和儀器設備、規(guī)章制度等，最終確定了重點以急救藥品、物品、儀器設施管理、護理安全管理等作為評價指標。

重視環(huán)節(jié)護理質量是提高護理質量的關鍵。在環(huán)節(jié)質量維度中，以核心制度的落實、用藥安全等作為構建與評價護理實踐中的指標，然而我院此項管理綜合評估的側重點還是在管理，在環(huán)節(jié)質量中護理實踐部分，如健康教育、溝通、皮膚、管路等護理，尤其包含專科護理方面的護理實踐內容指標，則由專業(yè)管理組負責建立和評價，由于不包含在此項評估內，故不做討論。

終末質量維度中以患者滿意度、不良事件、院感及護理相關并發(fā)癥的發(fā)生率為主要評價指標。終末護理質量是護理過程的效果反映，通過對護理結果的評價反饋，可促進護理過程的完善［4］。終末質量是患者所得到的護理效果的綜合反映，終末質量的評價強調從患者角度評價其所得到的護理服務的終末質量。減少和避免不良事件的發(fā)生，保證患者安全，在此基礎上獲得患者的滿意，這是護理工作“以患者為中心”的最終體現(xiàn)［5］。護士長可每月及時了解本科室存在的護理質量問題，通過定期評價數(shù)據的變化，提供動態(tài)、科學的護理質量管理平臺，按科室橫向比較或按時間縱向比較，護理管理者能準確分析、判斷各階段護理管理重點和目標，運用科學分析的方法，及時采取前瞻性護理對策。這不僅在護士長之間引入了競爭機制，還有利于護士長針對性地及時改進，尤其是落后的5個病房護士長在客觀的數(shù)據顯示下不甘落后，針對問題和原因及時改進，使得科室在后來的評估中有了顯著的改善。說明該評價方法能夠促使全院上下齊心協(xié)力，全面、整體地提高護理質量。

3.2綜合評估系統(tǒng)的實施是持續(xù)質量改進的有效方法

建立護理質量指標的目的是體現(xiàn)護理專業(yè)內涵，反映患者得到的護理服務質量和指引護理團隊進行持續(xù)的質量改進。借助于綜合評估檔案，對醫(yī)護管理過程進行直接檢查、評估，并跟蹤質量的動態(tài)變化，可發(fā)現(xiàn)質量問題，實施質量控制，進行質量評價，將傳統(tǒng)的終末質量評價反饋后的質量控制轉化為過程質量控制的實時跟蹤質量控制，是持續(xù)質量改進的有效方法。護理綜合評估體現(xiàn)了對護理質量的綜合、全面地跟進管理，達到了實時跟蹤并控制護理質量的目的。針對質量持續(xù)改進制定改進措施也必須基于事實與數(shù)據，通過收集到的所有護理質量檢查信息，進行評分數(shù)據分析能及時發(fā)現(xiàn)質量問題，評價工作效果，并進一步分析、改進和解決工作中的問題，最終促使護理質量的持續(xù)提高。護理質量指標的評估是對護理質量整體、綜合、科學的評價?？茖W動態(tài)地反映護理質量管理的基礎、過程與結果，可幫助科室建立本單位護理質量的安全基線，明確管理目標，為護理質量持續(xù)改進提供科學的評價依據［6］?？陀^、科學、敏感的質量指標不僅可以有效評價護理質量，而且能正確地幫助與指導臨床護理工作，指導護理工作者有針對性地對護理問題進行持續(xù)質量改進［7］。

3.3綜合評估的執(zhí)行為績效管理提供依據

針對各臨床專業(yè)科室的特點，將綜合評估得分結果納入績效考核中，為科室績效管理的決策提供了依據?；诰C合評估得分的事實與數(shù)據，護理管理項目的失分者將對其科室年終評比帶來影響；此外，將此評估與臨床績效獎金掛鉤，其結果會影響科室的全年績效獎金，也涉及科護士長和護士長的績效結果，以及影響護理單元的優(yōu)質護理獎勵基金中相應的分數(shù)，因其關系到獎懲制度，臨床科室主任也會更加關注護理，這樣的制度激勵和刺激使得醫(yī)護人員相互合作，共同努力做好醫(yī)護協(xié)調工作。

護理部在全院護理質量管理中，全面考核、監(jiān)管護理質量的動態(tài)變化，并為績效獎勵提供全面、公平、公正的依據。但在實施過程中，還應根據醫(yī)院的宗旨、患者的需求和服務項目等內容，選擇最重要的臨床護理質量和臨床護理管理流程，以及結果進行監(jiān)控［9］，用真實、可靠、可衡量的數(shù)據來進行評價。

參考文獻

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·醫(yī)患關系·

Establishment of a comprehensive evaluation system for nursing management and assessment on phased effect

Liu Xia， Wang Lan， Liu Jianxin， et al. Nursing Department， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

【Key words】Nursing quality management； Comprehensive evaluation system； Quality evaluation

【Abstract】Objective A comprehensive evaluation system for nursing management of the Hospital is established to evaluate the quality level of clinical nursing. Method According to the theory of three-dimensional quality structure， a comprehensive evaluation system for nursing management is established； the evaluation modules， entries and implementation plans and procedures are proposed through discussion； the effect is assessed according to its standard. Result Upon implementation of comprehensive evaluation of nursing management， there is an obvious increase of satisfaction of patients to nursing. Scores of 5 satisfaction entries including nurse operation， ward environment， civilized service， nurse response and health education are higher than these prior to implementation of comprehensive evaluation of nursing management. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. In the survey and appraisal among 51 Class 3A hospitals by the Ministry of Health in 2013， we topped the list in terms of satisfaction of patients to nursing. In evaluation of comprehensive nursing quality， 5 wards ranking the last places gained a great increase of the comprehensive scores. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. Conclusion The implementation of comprehensive evaluation of nursing has an positive impact on department management and promotes improvement of nursing quality of the Hospital.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.014

通信作者：王蘭，Email：leslenlan@163.com

Corresponding author:Wang Lan， Email: leslenlan@163.com

收稿日期：（2015-08-24）