劉霞　王蘭　劉建欣　丁炎明　潘義生

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護(hù)理管理綜合評估體系的構(gòu)建與階段性的效果評價(jià)

劉霞王蘭劉建欣丁炎明潘義生

【摘要】目的 為便于評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量水平，建立醫(yī)院護(hù)理綜合評估體系。方法 依據(jù)三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，構(gòu)建護(hù)理管理綜合評估體系，討論擬定評估模塊和條目及具體的實(shí)施方案和步驟，并依據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果 實(shí)施護(hù)理管理綜合評估后，患者對護(hù)理工作的滿意度明顯提高，護(hù)士操作、病房環(huán)境、文明服務(wù)、護(hù)士反應(yīng)、健康教育5個滿意度條目的得分明顯高于護(hù)理管理綜合評估實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委對51家三級甲等醫(yī)院的調(diào)查評比中，我院患者對護(hù)理的滿意度排名第一。在綜合護(hù)理質(zhì)量評估中，排名最后的5個病房第二階段綜合評估得分與第一階段相比也有了顯著的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 護(hù)理綜合評估的實(shí)施，對科室的管理產(chǎn)生了積極影響，促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)量管理；綜合評估體系；質(zhì)量評價(jià)

本研究為2010年國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

作者單位:100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部

當(dāng)前現(xiàn)行的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評估中，由于各級醫(yī)療衛(wèi)生管理部門采用多種評估方式和不同的內(nèi)容來評估醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致相關(guān)的質(zhì)量評估指標(biāo)確實(shí)存在很大的差異。目前尚缺乏一個通用的、能夠真正地從醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院診療流程以及醫(yī)院診療結(jié)果方面來對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行多維度綜合評估的體系和模型［1］。為了配合醫(yī)院的總體部署和安排，護(hù)理作為綜合評估中的重要組成部分，應(yīng)該為醫(yī)院的管理和運(yùn)行提供決策支持。在護(hù)理管理中如何建立一個全面、通用、多層次、定量、綜合的評估體系，并有效地評估護(hù)理質(zhì)量是值得探討的問題。為此，我院嘗試構(gòu)建了護(hù)理綜合評估體系，并經(jīng)過實(shí)施取得了階段性的效果。

1　對象與方法

1.1對象

2012年1月至2014年8月，以北京市某三級甲等醫(yī)院為基地，對臨床專業(yè)科室進(jìn)行分類，將28個臨床科室分為內(nèi)科系統(tǒng)組、13個非手術(shù)科室與外科系統(tǒng)組、15個手術(shù)科室，在這28個科室、59個護(hù)理單元中按照以病房為主，手術(shù)室、供應(yīng)室等特殊科室除外的原則選擇研究對象。

1.2方法

1.2.1綜合評估方法

1.2.1.1構(gòu)建基礎(chǔ)及背景：2012年，醫(yī)院就綜合評估體系的構(gòu)建開始計(jì)劃和部署，確定設(shè)立綜合評估的6個管理維度，包括醫(yī)務(wù)管理、門急診管理、醫(yī)保管理、藥物管理管控、護(hù)理管理、設(shè)備耗材管理。每月醫(yī)務(wù)處、門診部、醫(yī)保處、藥劑科、管控處、護(hù)理部、設(shè)備處7個院務(wù)職能部門，皆按照各部門的評估細(xì)則進(jìn)行檢查評估，并上報(bào)給醫(yī)院，對各臨床專業(yè)科室綜合目標(biāo)評估的檔案進(jìn)行綜合評估。綜合評估滿分900分，其中醫(yī)務(wù)管理占300分，其他各部門評估各占100分。

1.2.1.2護(hù)理評估的論證與決策：護(hù)理部主任及核心組成員組織相關(guān)人員，在查閱國內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)資料及《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》《患者安全目標(biāo)手冊》（2008）后，召開由全院科護(hù)士長及護(hù)士骨干組成的護(hù)理管理委員會會議，對護(hù)理管理評估項(xiàng)目與條目進(jìn)行梳理、調(diào)研與論證。依據(jù)美國學(xué)者提出的 “要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論及其他基礎(chǔ)理論［2-3］，探討護(hù)理管理評估模塊和條目的設(shè)定方案，由相關(guān)專家論證及參考其他醫(yī)院的評估指標(biāo)，2012年初，擬定出護(hù)理綜合評估方案及具體實(shí)施步驟，并在7個科室試運(yùn)行。2012年下半年，經(jīng)過修訂與完善后，在全院28個科室、59個護(hù)理單元運(yùn)行，并每月進(jìn)行評價(jià)。

1.2.1.3構(gòu)建護(hù)理管理評估內(nèi)容：依據(jù)三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)的管理構(gòu)架，結(jié)合行政管理、質(zhì)量管理、患者安全、滿意度等項(xiàng)目，進(jìn)行綜合量化評估整合，最終確定綜合評估內(nèi)含四大模塊:①護(hù)理行政管理，包括質(zhì)控及時(shí)反饋上報(bào)與否及改進(jìn)措施的落實(shí)；②護(hù)理質(zhì)量管理，包括查對制度落實(shí)、急救藥品和物品管理、儀器和設(shè)施管理、用藥安全管理達(dá)標(biāo)率、消毒隔離合格率、危重患者護(hù)理落實(shí)率；③患者安全管理，包括消防安全、不良（異常）事件上報(bào)率；④患者滿意度。

1.2.1.4模塊評估方法及分值設(shè)定：這里只介紹與本研究相關(guān)的護(hù)理管理評估的評分標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理管理部分的評估總分為100分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)及分值設(shè)置如下：①護(hù)理行政管理10分：對各類質(zhì)控單反饋進(jìn)行分析、改進(jìn)，并按時(shí)上交，評為10分；只按時(shí)上交，無改進(jìn)，評為5分；未按時(shí)上交0分。②護(hù)理質(zhì)量管理60分：護(hù)理部組織管理委員會評審成員每月下病房，對查對制度落實(shí)、急救藥品和物品管理、儀器和設(shè)施管理、用藥安全管理達(dá)標(biāo)率、消毒隔離合格率、危重患者護(hù)理落實(shí)率6項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并評分。其中查對制度和用藥安全達(dá)標(biāo)率100%得10分，達(dá)標(biāo)率＜100%而≥95%為5分，達(dá)標(biāo)率＜95% 為0分；其余4項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率≥95%為10分，達(dá)標(biāo)率＜95%而≥90%為5分，達(dá)標(biāo)率＜90%為0分。③患者安全管理20分：包括消防安全管理落實(shí)和不良（異常）事件上報(bào)，各項(xiàng)目達(dá)標(biāo)率≥95%各得10分，＜95%而≥90% 各為5分，＜90%為0分。④患者滿意度10分：調(diào)查住院患者（單月）與出院患者的滿意度（雙月）。住院患者年平均滿意度≥95%或出院患者年平均滿意度≥93% 為10分，住院患者年平均滿意度＜95%而≥90% 為5分，出院患者年平均滿意度＜93%而≥90%為5分，滿意度＜90%或出現(xiàn)護(hù)理投訴為0分。

1.2.1.5全院聯(lián)合評估：全院每月聯(lián)合辦公1次，相互協(xié)作進(jìn)行綜合評估。建立醫(yī)院相關(guān)職能管理部門定期檢查評估及上報(bào)制度，每月分別召開職能處室和臨床專業(yè)科室的綜合目標(biāo)評估檔案會議，評價(jià)并分析綜合得分結(jié)果。參加人員有主管醫(yī)療的院長、各職能處室處長或主任、各臨床專業(yè)科室主管醫(yī)療主任、護(hù)理部正副主任。護(hù)理管理評估作為各臨床科室的重要組成部分，在綜合評估中占1/9的比重，不可忽視。每年年終全院進(jìn)行科室大排名，并將評估的分值作為科室和病房績效獎勵的重要依據(jù)。護(hù)理綜合評估以28個臨床大科室為單位，59個護(hù)理單元參加評估。

1.2.2評價(jià)方法

全院自2012年下半年開始全面實(shí)施綜合評估，并每月進(jìn)行評價(jià)。對2年來的護(hù)理管理運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行了分階段評價(jià)，第一階段為2012年6月至2013 年6月，第二階段為2013年7月至2014年7月。評價(jià)方法為：從第一階段綜合評估中找出得分最低的5個護(hù)理單元，與第二階段的評估得分進(jìn)行比較；2013年底對全院各科室綜合評價(jià)大排名并評優(yōu)；對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查并進(jìn)行評價(jià)，在第一階段評價(jià)患者滿意度時(shí)，篩選其中分值較低的護(hù)士操作、病房環(huán)境、文明服務(wù)、護(hù)士反應(yīng)、健康教育5個條目，與第二階段得分比較，并參考2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委全國醫(yī)院調(diào)查評價(jià)相關(guān)結(jié)果。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。護(hù)理綜合評估分值及滿意度各個條目得分均以100分計(jì)算平均分值，以±s表示，差異分析采用t檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1內(nèi)科組與外科組綜合評估得分情況

由于內(nèi)科與外科在工作性質(zhì)上有所不同，為了便于管理和比較，從醫(yī)院醫(yī)療管理層面分成內(nèi)、外科兩大系統(tǒng)進(jìn)行評估與管理，并分別進(jìn)行排名，結(jié)果見表1。

表1　內(nèi)科組與外科組護(hù)理綜合評估得分由高到低排序

以表1中的數(shù)據(jù)作為醫(yī)院臨床科室的年終獎發(fā)放及科護(hù)士長年終績效評價(jià)的重要參考數(shù)據(jù)；同時(shí)以此數(shù)據(jù)作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理獎勵基金的獎勵依據(jù)。自2013年1月起，全院每半年評選1次，共59個護(hù)理單元參加評選，2013年年終共評選出25個護(hù)理單元獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理獎勵基金。

2.2第一階段綜合評估得分最低的5個護(hù)理單元分階段評估結(jié)果

2012年6月至2013年6月（第一階段），篩選出得分最低的5個護(hù)理單元，將其第一階段的得分與2013年7月至2014年7月（第二階段）的得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，這5個護(hù)理單元第二階段的綜合評估得分均較第一階段明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），具體見表2。

表2　第一階段綜合評估得分最低的5個護(hù)理單元在兩個階段得分情況的比較（±s）

表2　第一階段綜合評估得分最低的5個護(hù)理單元在兩個階段得分情況的比較（±s）

注：M1～M5分別代表不同的護(hù)理單元

時(shí)間　M1　M2　M3　M4　M5第一階段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二階段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.3患者滿意度得分較低的5個條目在不同階段的變化

2012年6月至2013年6月（第一階段），將患者滿意度調(diào)查中得分最低的5個條目與2013年7月至2014年7月（第二階段）的得分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，第二階段這5個條目的得分均較第一階段明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3　患者滿意度得分較低的5個條目在兩個階段得分情況比較（±s）

表3　患者滿意度得分較低的5個條目在兩個階段得分情況比較（±s）

時(shí)間　護(hù)士操作病房環(huán)境文明服務(wù)護(hù)士反應(yīng)健康教育第一階段81.75 ±7.38 77.00±7.05 87.88±5.49 83.00±4.38 69.38±8.63第二階段95.25 ±4.62 93.50±4.72 95.50±3.25 98.13±2.59 94.75±4.80 t值　-3.835　-5.489 -2.853 -11.873 -6.907 P值　0.006　0.001　0.025　0.000　0.000

2.42013年國家衛(wèi)生計(jì)生委的調(diào)查評價(jià)結(jié)果

在國家衛(wèi)生計(jì)生委對全國51家三級甲等醫(yī)院的評比中，我院綜合排名第二，護(hù)理工作滿意度排名第一。將2013年的評價(jià)結(jié)果與2012年比較發(fā)現(xiàn)：文明服務(wù)滿意度從2012年的82.17%上升至2013年的92.23%；導(dǎo)引標(biāo)識滿意度從2012年的81.17%上升至2013年的93.39%；健康教育滿意度從2012年的92.68%上升至2013年的95.27%。

3　討論

3.1客觀科學(xué)的護(hù)理管理評價(jià)體系有利于護(hù)理質(zhì)量的全面提高

應(yīng)用 “要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，建立了客觀科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。該評價(jià)體系構(gòu)建時(shí)考慮到構(gòu)成護(hù)理工作的基本要素和條件，如組織機(jī)構(gòu)和人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、環(huán)境、物資和儀器設(shè)備、規(guī)章制度等，最終確定了重點(diǎn)以急救藥品、物品、儀器設(shè)施管理、護(hù)理安全管理等作為評價(jià)指標(biāo)。

重視環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。在環(huán)節(jié)質(zhì)量維度中，以核心制度的落實(shí)、用藥安全等作為構(gòu)建與評價(jià)護(hù)理實(shí)踐中的指標(biāo)，然而我院此項(xiàng)管理綜合評估的側(cè)重點(diǎn)還是在管理，在環(huán)節(jié)質(zhì)量中護(hù)理實(shí)踐部分，如健康教育、溝通、皮膚、管路等護(hù)理，尤其包含?？谱o(hù)理方面的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容指標(biāo)，則由專業(yè)管理組負(fù)責(zé)建立和評價(jià)，由于不包含在此項(xiàng)評估內(nèi)，故不做討論。

終末質(zhì)量維度中以患者滿意度、不良事件、院感及護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為主要評價(jià)指標(biāo)。終末護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理過程的效果反映，通過對護(hù)理結(jié)果的評價(jià)反饋，可促進(jìn)護(hù)理過程的完善［4］。終末質(zhì)量是患者所得到的護(hù)理效果的綜合反映，終末質(zhì)量的評價(jià)強(qiáng)調(diào)從患者角度評價(jià)其所得到的護(hù)理服務(wù)的終末質(zhì)量。減少和避免不良事件的發(fā)生，保證患者安全，在此基礎(chǔ)上獲得患者的滿意，這是護(hù)理工作“以患者為中心”的最終體現(xiàn)［5］。護(hù)士長可每月及時(shí)了解本科室存在的護(hù)理質(zhì)量問題，通過定期評價(jià)數(shù)據(jù)的變化，提供動態(tài)、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理平臺，按科室橫向比較或按時(shí)間縱向比較，護(hù)理管理者能準(zhǔn)確分析、判斷各階段護(hù)理管理重點(diǎn)和目標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)分析的方法，及時(shí)采取前瞻性護(hù)理對策。這不僅在護(hù)士長之間引入了競爭機(jī)制，還有利于護(hù)士長針對性地及時(shí)改進(jìn)，尤其是落后的5個病房護(hù)士長在客觀的數(shù)據(jù)顯示下不甘落后，針對問題和原因及時(shí)改進(jìn)，使得科室在后來的評估中有了顯著的改善。說明該評價(jià)方法能夠促使全院上下齊心協(xié)力，全面、整體地提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2綜合評估系統(tǒng)的實(shí)施是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法

建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的目的是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，反映患者得到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和指引護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。借助于綜合評估檔案，對醫(yī)護(hù)管理過程進(jìn)行直接檢查、評估，并跟蹤質(zhì)量的動態(tài)變化，可發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，實(shí)施質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，將傳統(tǒng)的終末質(zhì)量評價(jià)反饋后的質(zhì)量控制轉(zhuǎn)化為過程質(zhì)量控制的實(shí)時(shí)跟蹤質(zhì)量控制，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效方法。護(hù)理綜合評估體現(xiàn)了對護(hù)理質(zhì)量的綜合、全面地跟進(jìn)管理，達(dá)到了實(shí)時(shí)跟蹤并控制護(hù)理質(zhì)量的目的。針對質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制定改進(jìn)措施也必須基于事實(shí)與數(shù)據(jù)，通過收集到的所有護(hù)理質(zhì)量檢查信息，進(jìn)行評分?jǐn)?shù)據(jù)分析能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，評價(jià)工作效果，并進(jìn)一步分析、改進(jìn)和解決工作中的問題，最終促使護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的評估是對護(hù)理質(zhì)量整體、綜合、科學(xué)的評價(jià)?？茖W(xué)動態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果，可幫助科室建立本單位護(hù)理質(zhì)量的安全基線，明確管理目標(biāo)，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)的評價(jià)依據(jù)［6］?？陀^、科學(xué)、敏感的質(zhì)量指標(biāo)不僅可以有效評價(jià)護(hù)理質(zhì)量，而且能正確地幫助與指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，指導(dǎo)護(hù)理工作者有針對性地對護(hù)理問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［7］。

3.3綜合評估的執(zhí)行為績效管理提供依據(jù)

針對各臨床專業(yè)科室的特點(diǎn)，將綜合評估得分結(jié)果納入績效考核中，為科室績效管理的決策提供了依據(jù)。基于綜合評估得分的事實(shí)與數(shù)據(jù)，護(hù)理管理項(xiàng)目的失分者將對其科室年終評比帶來影響；此外，將此評估與臨床績效獎金掛鉤，其結(jié)果會影響科室的全年績效獎金，也涉及科護(hù)士長和護(hù)士長的績效結(jié)果，以及影響護(hù)理單元的優(yōu)質(zhì)護(hù)理獎勵基金中相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，因其關(guān)系到獎懲制度，臨床科室主任也會更加關(guān)注護(hù)理，這樣的制度激勵和刺激使得醫(yī)護(hù)人員相互合作，共同努力做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作。

護(hù)理部在全院護(hù)理質(zhì)量管理中，全面考核、監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量的動態(tài)變化，并為績效獎勵提供全面、公平、公正的依據(jù)。但在實(shí)施過程中，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的宗旨、患者的需求和服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容，選擇最重要的臨床護(hù)理質(zhì)量和臨床護(hù)理管理流程，以及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控［9］，用真實(shí)、可靠、可衡量的數(shù)據(jù)來進(jìn)行評價(jià)。

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·醫(yī)患關(guān)系·

Establishment of a comprehensive evaluation system for nursing management and assessment on phased effect

Liu Xia， Wang Lan， Liu Jianxin， et al. Nursing Department， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

【Key words】Nursing quality management； Comprehensive evaluation system； Quality evaluation

【Abstract】Objective A comprehensive evaluation system for nursing management of the Hospital is established to evaluate the quality level of clinical nursing. Method According to the theory of three-dimensional quality structure， a comprehensive evaluation system for nursing management is established； the evaluation modules， entries and implementation plans and procedures are proposed through discussion； the effect is assessed according to its standard. Result Upon implementation of comprehensive evaluation of nursing management， there is an obvious increase of satisfaction of patients to nursing. Scores of 5 satisfaction entries including nurse operation， ward environment， civilized service， nurse response and health education are higher than these prior to implementation of comprehensive evaluation of nursing management. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. In the survey and appraisal among 51 Class 3A hospitals by the Ministry of Health in 2013， we topped the list in terms of satisfaction of patients to nursing. In evaluation of comprehensive nursing quality， 5 wards ranking the last places gained a great increase of the comprehensive scores. The difference is of statistical significance （P ＜0.05）. Conclusion The implementation of comprehensive evaluation of nursing has an positive impact on department management and promotes improvement of nursing quality of the Hospital.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.014

通信作者：王蘭，Email：leslenlan@163.com

Corresponding author:Wang Lan， Email: leslenlan@163.com

收稿日期：（2015-08-24）