趙大仁　劉志會　郝康琳　謝秋杰　何思長　張瑞華

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質(zhì)量管理工具在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進中的應(yīng)用分析

趙大仁劉志會郝康琳謝秋杰何思長張瑞華

【摘要】目的 以醫(yī)院等級評審為契機，運用質(zhì)量管理工具對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行持續(xù)改進。方法 通過組建品管圈質(zhì)量管理小組，采用PDCA循環(huán)、甘特圖、魚骨圖、趨勢圖等質(zhì)量管理工具，結(jié)合醫(yī)學統(tǒng)計學方法，對我院麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的問題進行原因分析，并制定持續(xù)改進措施。結(jié)果 運用質(zhì)量管理工具后，鎮(zhèn)痛效果不斷改善，輕度疼痛及無痛的比例不斷上升，中重度疼痛的比例不斷下降。結(jié)論 質(zhì)量管理工具應(yīng)用到術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中，能及時有效發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)后鎮(zhèn)痛；疼痛管理；質(zhì)量管理；QCC

作者單位：610072 成都中醫(yī)藥大學（趙大仁、劉志會、何思長、張瑞華）；成都仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院 （郝康琳、謝秋杰）

醫(yī)院等級評審是衡量一所醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，是促進醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體［1］。近年來，四川省衛(wèi)生計生委陸續(xù)出臺了綜合醫(yī)院、?？泼駹I醫(yī)院評審標準與實施細則，對我省開展民營醫(yī)院等級評審工作奠定了良好的基礎(chǔ)。成都市某民營醫(yī)院在2014年下半年啟動了二級甲等（耳鼻喉）專科醫(yī)院創(chuàng)建工作，并于2015年5月順利通過了成都市衛(wèi)生計生委現(xiàn)場評定驗收，成功晉升為二級醫(yī)院。為了達到二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建目標，醫(yī)院加強質(zhì)量管理，通過組建品管圈（Quality Control Circle， QCC）質(zhì)量管理小組，運用質(zhì)量管理工具對麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行了持續(xù)改進，并取得了良好的效果。

1　項目背景

手術(shù)后的急性疼痛不僅使患者遭受痛苦，更重要的是對機體造成明顯的不良影響，帶來各種并發(fā)癥［2］。由于手術(shù)直接或間接的損傷，患者術(shù)后常常出現(xiàn)不同程度的疼痛，術(shù)后強烈的疼痛應(yīng)激可導致循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重時可影響患者病情的轉(zhuǎn)歸［3］。因此，有效的鎮(zhèn)痛不僅能促進患者早期康復，減輕患者的痛苦，而且能防止疼痛對患者心理、行為等心身方面產(chǎn)生遠期的不良影響。為改進術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，醫(yī)院對2015年1月～9月患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)患者為輕微疼痛或無痛，但中重度疼痛仍占一定比例。為此，醫(yī)院麻醉科對導致中重度疼痛的原因通過組建QCC和應(yīng)用質(zhì)量管理工具進行評估，并采取相應(yīng)的改進措施。

品管圈又名質(zhì)量管理控制圈、品質(zhì)圈、質(zhì)量小組，其特點是由同一個工作場所的員工組成小組，以適當?shù)挠柧?、引導和定期會議，發(fā)現(xiàn)、分析和解決日常工作中的相關(guān)問題［4-5］。針對醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持下，成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長、科主任為副組長及科室人員為成員的品管圈質(zhì)量改進小組，制定了成員職責，設(shè)定了圈徽、圈歌，確定了輔導員和圈長的角色，形成以術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)改進為主題的“甜甜圈”，希望通過術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的改進，讓患者露出甜美的微笑，體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。品管圈小組每周定期召開質(zhì)量分析會，對術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的原因進行調(diào)查，并結(jié)合質(zhì)量管理工具進行分析，以減少或避免中重度疼痛的發(fā)生，提高鎮(zhèn)痛效果和患者的舒適度。

2　資料來源

選取2015年1月～9月醫(yī)院麻醉科的統(tǒng)計資料，同時通過分層抽樣法，對在2015年7月～9月質(zhì)量持續(xù)改進期間在醫(yī)院手術(shù)的150例患者進行隨訪，其中男89例，女61例；年齡16歲～66歲，平均（43±4）歲；患者分布于耳科52例，鼻科30例，咽喉頭頸外科68例。隨訪后全部進行詳細記錄。對所獲取的資料進行了進一步分析，采用PDCA循環(huán)為核心的持續(xù)改進理念，運用了甘特圖、魚骨圖、趨勢圖、直方圖等7種質(zhì)量管理工具，同時結(jié)合醫(yī)學統(tǒng)計學方法，對醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進行評價分析。

3　質(zhì)量改進計劃的制定與實施

3.1制定明確的改進計劃

成立品管圈小組后，明確了責任人、管理工具、工作地點等。首先，采用頭腦風暴與專題會議方式，設(shè)定了本次活動的主體及目標。以“5W1H”為本次質(zhì)量改進的主線，即Why、What、When、Who、Where、How，對術(shù)后鎮(zhèn)痛問題進行梳理歸納，通過PDCA循環(huán)列出了每個階段圈員的具體分工，同時列出了在改善過程中使用的管理工具，將任務(wù)落實到個人，并明確了時間節(jié)點，詳見圖1。

圖1　術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)改進甘特圖

3.2現(xiàn)場調(diào)研及原因分析

現(xiàn)場調(diào)研前，邀請四川省內(nèi)醫(yī)院評審專家針對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進進行多次咨詢與指導，其中包括術(shù)后疼痛等重要評審條款。同時，根據(jù)甘特圖的要求，2015年7月7日組織分管院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科、麻醉科、護理部等相關(guān)人員召開專家協(xié)調(diào)會，提出解決問題主要方案，同時組織麻醉科全體人員認真學習術(shù)后鎮(zhèn)痛專家指南。在醫(yī)院領(lǐng)導的大力支持下，分管院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科、麻醉科等相關(guān)人員進行了為期2天的全面調(diào)研，對術(shù)后疼痛調(diào)研結(jié)果進行梳理歸納，繪制出原因型魚骨圖，找出可導致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的因素，詳見圖2。

此外，通過對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員訪談及分析得出，麻醉醫(yī)師、手術(shù)、鎮(zhèn)痛泵故障是導致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的主要原因。麻醉醫(yī)師方面的主要原因是：術(shù)前評估不足，未認真了解患者病史選擇合適的藥物 ；未能及時隨訪、及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重并給予早期干預，以致患者出現(xiàn)嚴重疼痛。手術(shù)是客觀因素，手術(shù)的大小及手術(shù)類型對患者組織損傷不一樣，因而術(shù)后的疼痛情況也不同。裝置的原因主要表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛泵故障及鎮(zhèn)痛泵移位導致鎮(zhèn)痛失敗。

3.3制定并落實整改措施

在原因梳理歸納的基礎(chǔ)上，提出持續(xù)整改的具體措施。①加強人員培訓，術(shù)前認真做好評估，充分了解患者病史，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及劑量，實現(xiàn)用藥的個體化。②加強術(shù)后隨訪，當患者疼痛程度逐漸加重時應(yīng)積極干預，避免嚴重疼痛的發(fā)生。③熟悉各種藥物的藥理特點，對常見的并發(fā)癥應(yīng)采取適當?shù)念A防措施，以防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而致鎮(zhèn)痛失敗。④選用合適的鎮(zhèn)痛泵，穿刺完成后應(yīng)固定牢固，以免泵故障或泵移位而致鎮(zhèn)痛失敗。

結(jié)合PDCA循環(huán)原理，在制定整改措施后，根據(jù)甘特圖，顯示此時還處于P（計劃）階段時，組織麻醉科相關(guān)人員嚴格執(zhí)行計劃措施，科主任予以指導、監(jiān)督和評價，并針對上述整改措施明確分工，利用流程圖，對環(huán)節(jié)管理形成標準化作業(yè)，以達到A （行動）階段。

3.4改進措施及效果分析

通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓，提高了醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認識水平，同時麻醉科室完善隨訪機制，及時反饋鎮(zhèn)痛效果，不斷改進術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。將2015年7、8、9月份的鎮(zhèn)痛效果統(tǒng)計數(shù)據(jù)與2015 年1月～6月均數(shù)進行對比分析，發(fā)現(xiàn)改進措施實施后手術(shù)后患者出現(xiàn)重度疼痛的例數(shù)下降并連續(xù)3個月保持在1例；中度疼痛患者占比由2015年1月～6月的18.40%降至2015年7月的10.92% （13例），2015年9月進一步降至7例，占比由10.92%減少到5.65%；而輕度疼痛或無痛例數(shù)由2015年7月的88.15%增加至9月的93.54%。見圖3。

圖3　術(shù)后鎮(zhèn)痛效果構(gòu)成比趨勢圖

4　討論

通過組建品管圈質(zhì)量管理小組及應(yīng)用PDCA循環(huán)、質(zhì)量管理工具、統(tǒng)計分析等，發(fā)現(xiàn)了術(shù)后鎮(zhèn)痛中存在的主要問題，針對問題進行了3個月的質(zhì)量改進后，取得了明顯的效果，主要表現(xiàn)為醫(yī)護人員工作質(zhì)量及安全意識不斷提高，患者的滿意度不斷提升。同時，醫(yī)院還組織了成都市青羊區(qū)草堂社區(qū)進行了第三方的社會（滿意度）評價，在住院患者評價中，對麻醉科的滿意度高達95%，表明了質(zhì)量改進措施的實施效果得到了患者的認可，但還有部分患者不滿意，隨即將尚存的3個問題列入下一輪的PDCA循環(huán)中。我們認為只有通過周而復始的持續(xù)改進［6］，才能不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，同類研究［7-8］表明，護士的疼痛教育、麻醉醫(yī)師疼痛評估的準確性也是控制術(shù)后疼痛的有效措施，因此，今后應(yīng)關(guān)注這兩個方面的問題進行進一步改進。

通過質(zhì)量改進，形成了科室質(zhì)量文化。①通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓，提高了醫(yī)務(wù)人員的認識水平，實現(xiàn)了給藥的個體化。②通過加強隨訪，對可能出現(xiàn)中重度疼痛的患者及時進行干預，在患者的配合下，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不斷改善，輕度疼痛或無痛的比例不斷上升，中重度疼痛的比例不斷下降。但是也存在一些不足之處，如部分醫(yī)務(wù)人員未認真執(zhí)行隨訪，以致患者的鎮(zhèn)痛效果反饋不及時，術(shù)后疼痛未得到有效干預。

根據(jù)目前仍然存在的問題，提出以下持續(xù)改進措施。①加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，嚴格隨訪制度，對不隨訪或不認真隨訪的人員予以相應(yīng)處罰。②與采購部聯(lián)系引進電子泵，對部分患者推薦其使用電子泵或無線鎮(zhèn)痛泵［9］，以改善鎮(zhèn)痛效果。③與藥劑科聯(lián)系，引進鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛新藥，探索恰當?shù)挠盟幗M合，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效益的最大化。④加強與手術(shù)科室的協(xié)調(diào)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時請麻醉科會診，及時干預，以提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中將質(zhì)量管理工具應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)改進并取得了較好的效果，今后可將此方法推廣至住院部、耳科、鼻科等日常醫(yī)療質(zhì)量管理中。但在本次研究中，還存在調(diào)研、訪談不夠深入、全面的問題。在下一階段質(zhì)量改進中，將擴大患者隨訪范圍，深入系統(tǒng)地進行全面調(diào)研，并將組織相關(guān)專家進行根原分析（Root Cause Analysis， RCA），以進一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

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·護理管理·

Analysis on the application of quality management tools in the continuous improvement of postoperative analgesic effect

Zhao Daren， Liu Zhihui， Hao Kanglin， et al. Chengdu University of TCM （Zhao Daren， Liu Zhihui， He Sichang， et al.）； Chengdu Renpin ENT Hospital （Hao Kanglin， Xie Qiujie）， Chengdu 610072， China

【Key words】Postoperative analgesia； Pain management； Quality management； QCC

【Abstract】Objective The hospital rank appraisal is taken as an opportunity to continuously improve the management over postoperative analgesia of patients with quality management tools. Method By building QCC quality management group， adopting such quality management tools as PDCA cycle， Gantt chart， fishbone diagram， and trend chart， and combining them with medical statistics，the authors analyzed the causes of problems existing in the postoperative analgesia after anesthesia in the hospital and formulated the measures for continuous improvement. Result After the quality management tools are used， the analgesic effect is continuously improved， with the proportions of mild pain and no pain unceasingly rising and those of moderate and severe pains continuously dropping. Conclusion Applied in the management over postoperative analgesia， the quality management tools are able to effectively discover and solve problems and improve the postoperative analgesic effect.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.013

通信作者：張瑞華， Email：cdzhangrh@163.com

Corresponding author:Zhang Ruihua， Email: cdzhangrh@163.com

收稿日期：（2015-10-20）